tlp

Material exclusivo de nuestro Centro de Formación®.

Trastorno limite de la personalidad.

“Los trastornos limite de la personalidad y el proceso psicodiagnóstico, reflexiones, encuadres”

Lic. Marcela C. Álvarez - Lic. Eduardo Maggio

El video sobre este material lo podrás encontrar en:

http://www.youtube.com/watch?v=LGsa9NvSk4o

En el material de hoy nos proponemos realizar una pequeña síntesis y reflexión sobre estilos de personalidad que pueden asociarse a un modo de funcionamiento patológico, finalmente ilustraremos con un caso práctico.

Nos referimos al que muchas veces hemos definido como personalidades fronterizas o límite también llamadas borderline. En muchos procesos psicodiagnósticos nos encontramos a veces con producciones tanto proyectivas gráficas como verbales con una variedad de sintomatología que dificulta encuadrarla en las estructuras psicopatológicas básicas: la neurótica, la psicótica, y la narcisista.

Básicamente lo que solemos ver en la producción son signos gráficos asociados a ansiedad, angustia, vulnerabilidad o fragilidad yoica, muy destacadamente indicadores de emocionalidad, impulsividad, inestabilidad emocional y fallas en la logicidad o razonamiento muy evidenciable en el Cuestionario Desiderativo.

Así por un lado sobre todo vemos una fuerte sintomatología ligada a comportamientos que denotan que la persona experimenta grandes dificultades en sus relaciones interpersonales por ser: o excesivamente demandante,  impulsiva en sus reacciones ,posesiva en sus vínculos o bien por déficit de autoestima fragilidad y sometimiento del yo al otro, dependencias emocionales que afectan su capacidad decisoria, lo cual nos conduce a pensar en neurosis de tipo histérica con déficit narcisista; pero a la vez nos encontramos con perturbaciones en el criterio de realidad, la logicidad o forma de razonamiento, en distorsiones en la forma de percepción de la realidad y las situaciones, que nos hacen pensar en desorganización en los procesos psíquicos y con ello a núcleos psicóticos activos pero conviviendo con otros mas neuróticos que le permiten cierta adaptabilidad al entorno. Sumamos a veces que aparecen indicadores en el Bender de signos neurológicos sin que haya al menos en los estudios generales signos de organicidad.

Así lo que resulta ser, es una personalidad compleja con algunos déficits o desorganizaciones  pero a la vez con cierta adaptación y operatoria conductal.

Esto realmente torna complicada la evaluación psicológica que debe ser lo mas objetiva y confiable posible sobre todo en las evaluaciones psicotécnicas en donde debemos no solo evaluar el ajuste de la personalidad tipo de tarea, sino también considerar si esa persona no solo va a poder tener tanto un buen rendimiento en su puesto como en sus relaciones interpersonales con compañeros y superiores. Recordemos que cada trabajador es generador y contribuye a la vez que es influido por el clima laboral, y cuando hay tensión o conflicto con el tiempo termina afectándose su productividad o rendimiento y el del resto que comparte su sector o departamento.

Por supuesto lo anterior aplicado tanto se trate de un puesto de base, medio o de mandos superiores, en este último caso es más fuerte el impacto y consecuencias que podría generar una persona con TLP. (Transtornos límite de la personalidad)

En el ámbito clínico no significa que sea menos problemático, lo que sucede que al estar la persona en un encuadre terapéutico para el analista o terapeuta influirá particularmente en la dirección de la cura y la forma o estrategia que deberá utilizar en el tratamiento, pero trabajara con tiempos diferentes.

Históricamente el trastorno Borderline fue conceptualizado por el psiquiatra Hughes en la década del 30 tomando mas cuerpo en la definición que hace  Adolph Stern en 1938 para caracterizar lo que el veía como afecciones psiquiátricas que superaban la Neurosis pero que no alcanzaban la psicosis (muchos autores califican los síntomas del TLP como pseudopsicóticos).

Se pensaba estas afecciones entonces como un oscilar  gradual entre una y otra estructura, por ello se las pensaba como patologías de frontera o trastornos en el "límite".

A Stern definía el actual TLP como "...un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la autoimagen y en la afectividad y una notable impulsividad que comienzan al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos."

Pero paso el tiempo los debates siguieron y seguramente en nuestra formación profesional recordaremos que siempre hubo gran controversia en darle un estatuto de estructura propio es decir no neurótico, no psicótico, no perverso (que eran las estructuras psicopatológicas clásicas), de hecho alguna vez en un curso de Posgrado en mi formación el expositor dijo que esta estructura no existe como tal, pero a la vez no se las podría encuadrar.

No es entonces hasta la década del ‘80 y ya con el DSM III que será encuadrada con un estatuto psicopatológico diferencial, encuadrándose como TLP sigla que se traduce como Trastorno Limite de la personalidad. Recordemos que el DSM III y actualmente vigente el IV no clasifica desde el punto de vista de las estructuras psicopatológicas sino desde los síntomas que luego se agrupan en síndromes psicopatológicos.

Al consultar el DSM IV vemos que bajo esta denominación de  Trastornos de la personalidad se incluyen otros trastornos con los que comparte algunos síntomas pero que a la vez se diferencia de ellos adquiriendo una sintomatología propia.

Así dentro de estos trastornos de la personalidad utilizando la clasificación nosológica internacional, DSM IV tenemos:

ð   Trastornos de la personalidad bipolares

ð   Trastornos histriónicos

ð   Trastorno esquizotípico

ð   Trastornos Paranoide y de tipo narcisista

ð   Trastornos de la personalidad por dependencia y el que hoy nos ocupa ,el trastorno límite de la personalidad bajo sus dos formas :

ð   El TLP de tipo impulsivo

ð   El TLP de tipo borderline

El TLP se clasifica dentro del "Eje II" como una afección subyacente generalizada o de la personalidad.

Para realizar un diagnóstico de acuerdo al TLP se necesita al menos cinco de los nueve criterios enumerados más abajo siempre que al mismo tiempo estén presentes durante un periodo considerable de tiempo.

Así pues, existen (a no asustarse) 256 combinaciones de síntomas que podrían producir un diagnóstico, de las cuales 136 han sido descritas en la práctica en algún estudio.

Los criterios diagnósticos según el DSM-IV están organizados en 3 áreas  con sus correspondientes o más destacados síntomas (son 9):

ð   Área afectiva

ð   De impulsos

ð   Área Cognitiva

Veamos ahora los síntomas que implican cada una de ellas.

Síntomas afectivos:

 Criterio 1.- Inestabilidad  afectiva debida a una notable reactividad del  estado de ánimo (p. Ej., episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días).

Criterio 2. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (por ejemplo muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

Criterio 3.- Sentimientos crónicos de vacío o inutilidad.

Síntomas impulsivos:

 Criterio 4.- Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación.

Criterio 5.- Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por extremos de idealización y devaluación.

Criterio 6.- Impulsividad en al menos dos áreas que es potencialmente dañina para sí mismo (p. Ej., gastos, juego, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 4.

Síntomas interpersonales:

Criterio 7.- Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado. Nota: no incluir los  comportamientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 4.

Criterio 8.- Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.

Síntomas cognitivos:

9.- Ideación  paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Cabe mencionar también el   ICD-10 de la Organización Mundial de la salud (OMS) tiene un diagnóstico comparable, llamado "Trastorno de la Personalidad Emocionalmente Inestable-Tipo Borderline" (F60.31).

Esto requiere, además de los criterios generales para un trastorno de la personalidad: perturbaciones e incertidumbre sobre la autoimagen, las metas y las preferencias internas (incluida la sexual); propensión a implicarse en relaciones intensas e inestables que en ocasiones conducen a crisis emocionales; esfuerzos excesivos para evitar el abandono, intentos recurrentes o actos de infringirse daños a sí mismo y sentimientos crónicos de vacío.

Transcribimos (con letra inclinada) para finalizar este trabajo de hoy una de las tantas miradas desde el psicoanálisis, elegimos la de  Otto Kernberg, porque apunta al hecho vital histórico o constitutivo en la personalidad de la persona que padece este trastorno en otra oportunidad iremos sumando otras.

  El dice que: “el TLP es el resultado de que ciertos procesos de desarrollo en la temprana infancia no se han recorrido con éxito. Para que se produzca un desarrollo sano el individuo debe conseguir la "separación" de su "Yo" de otros objetos. Además, los componentes del Yo fragmentados deben integrarse en un todo. Solo entonces los seres humanos pueden reunir la fragmentación primitiva del "solamente bueno" y "solamente malo" en el mismo objeto.

Esto se refiere especialmente a las buenas y malas experiencias con la madre. La madre puede, por ejemplo, ser experimentada como "buena" si se entrega a los cuidados del hijo. Si por el contrario, la madre está ausente mucho tiempo, se la experimenta como mala.

Esta experiencia contradictoria provoca inicialmente una disociación.

Con un desarrollo sano, el niño aprenderá que la madre existe también cuando está ausente. Se llama permanencia del objeto o constancia del objeto (recordemos que esto es lo que planteaba otro psicoanalista R. Winnicott cuando hablaba de la capacidad del niño para estar solo aun es presencia de la madre, y del objeto transicional) a esta capacidad de comprender que un objeto, en este caso la madre, permanece aún cuando no esté presente (que es uno de los organizadores del mundo interno y sus objetos que el niño va construyendo).

Si no se desarrolla, la ausencia siempre significará una intensa experiencia de pérdida. Puesto que el individuo no puede separar su Yo de los objetos, siente como si perdiera una parte de si mismo en tales ocasiones.

Según Kernberg los afectados de TLP tienen un exceso constitutivo (y por tanto innato) de agresión en la temprana infancia, en la que la ira representa la principal consecuencia de la agresión. De igual modo, la libido, que se expresa en la excitación sexual, está elevada. Este exceso de actividad agresiva dificulta los objetivos descritos para el desarrollo, y por tanto es la causa del TLP.  

Para ilustrar en forma práctica este tipo de trastorno de la personalidad acompañamos un dibujo que presenta varios indicadores asocias al mismo. Se trata del protocolo del dibujo de la Figura Humana (DFH) de una persona adulta  de sexo femenino. 

Al observar el dibujo podemos ver las siguientes características:

·      Tamaño muy grande con desequilibrio entre la altura y la anchura.

·      Transparencias (busto, piernas)

·      Tipo de trazado impulsivo, discontinuo, sobre todo muy debilitado en continuidad y coloración en los brazos.

·      Emplazamiento central e inferior.

·      Falta de simetría interna, predomina la parte derecha del dibujo.

·      Existe una gran desproporción en la longitud de los brazos que son delgados y que se extienden en forma de cruz.

·      Hay una desconexión entre la cabeza y la primera inserción del cuello.

·      Las manos y los pies están como desgarrados e indiscriminados.

·      Hay ausencia de dedos en las manos y simbólicamente el agregado de las flores como accesorio en la mano derecha.

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