เกณฑ์ประเมินผู้ป่วยนอก

เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพ

การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน

โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน ทั้งนี้ต้องมีข้อมูลครบตามเกณฑ์ที่กำหนด

1. Patient’s profile : ข้อมูลผู้ป่วย

เอกสารที่ใช้ประเมิน

1. เวชระเบียนผู้ป่วยนอกแผ่นที่ 1 หรือ หน้าแรกของเวชระเบียน หรือแผ่นที่โรงพยาบาลระบุว่าเป็น

ส่วนที่บันทึกข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย อาจเป็นการบันทึกด้วยลายมือของเจ้าหน้าที่

หรือพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์โดยการใช้ข้อมูลที่ได้จากผู้ป่วย หรือผู้แทนผู้ป่วย

ที่ลงบันทึกให้ในใบคำร้องขอ มีเวชระเบียนในการมารับบริการ

2. กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์จะต้องมีการระบุผู้รับผิดชอบตามระบบการจัดการของ หน่วยบริการหรือโรงพยาบาลนั้น

3. กรณีที่มีการบันทึกหลายลายมือ หรือมีการแก้ไขเพิ่มเติมข้อมูล หรือ กรณีที่เขียนด้วยดินสอ โดยไม่มีการลงลายมือชื่อของเจ้าหน้าที่กำกับ จะไม่นำข้อความนั้นมาใช้ในการประเมิน

เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีข้อมูลผู้ป่วยถูกต้อง ครบถ้วน ได้แก่ ข้อมูลชื่อ นามสกุล เพศ (หรือคำนำหน้าชื่อเช่น นาย นาง…. ) HN และอายุ หรือวันเดือนปีเกิดของผู้ป่วย กรณีไม่ทราบวันเดือนเกิด อนุโลมให้มี เฉพาะปีพ.ศ.ได้

เกณฑ์ข้อที่ 2 มีข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันและข้อมูลเลขประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย หรือเลขที่ใบต่างด้าว

✧ กรณีคนต ่างด้าวที่เกิดในไทยแต ่ไม ่สามารถที่จะขึ้นทะเบียนเป็นคนไทยได้ให้ระบุ “ไม่มีเลขที่บัตร”

✧ กรณีชาวต่างชาติให้ระบุเลขที่หนังสือเดินทาง

✧ กรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ต้องระบุรายละเอียดว่า “ไม่รู้สึกตัว”

✧ กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตและไม่พบหลักฐาน ให้ระบุ“เสียชีวิตและไม่พบหลักฐาน”

เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลชื่อและนามสกุลของญาติหรือผู้ที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน โดยระบุความสัมพันธ์ กับผู้ป่วย และที่อยู่หรือหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้

✧ กรณีที่เป็นที่อยู่เดียวกับผู้ป่วย อาจบันทึกว่า บดก.

✧ กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหรือไม่มีญาติให้ระบุ“ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ”

เกณฑ์ข้อที่ 4 มีข้อมูลประวัติการแพ้ยาและประวัติการแพ้อื่นๆ พร้อมระบุยาหรือสิ่งที่แพ้(กรณีไม่ทราบชื่อ หรือไม่มีประวัติการแพ้ต้องระบุ“ไม่ทราบ” หรือ “ ไม่มีประวัติการแพ้”)

เกณฑ์ข้อที่ 5 มีข้อมูลหมู่เลือดหรือบันทึกว่า “ไม่ทราบ”หรือ “ไม่เคยตรวจหมู่เลือด”

เกณฑ์ข้อที่ 6 มีข้อมูลวันเดือนปีที่บันทึกข้อมูลชื่อและนามสกุลผู้รับผิดชอบในการบันทึกข้อมูล ที่สามารถ ระบุได้ว่าเป็นผู้ใด

เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูลชื่อ นามสกุล และ HN ใน ทุกแผ่น ของเวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลการรักษา ในกรณีที่เวชระเบียนบันทึกในรูปของอิเล็กทรอนิกส์ต้องมีข้อมูลชื่อ นามสกุล และ HN ทุกหน้า ที่ส่งให้ตรวจสอบ

หมายเหตุ หัก1คะแนน

กรณีที่มีการแก้ไขหรือเพิ่มเติมข้อมูลโดยไม่มีการลงลายมือชื่อกำกับการแก้ไข นั้น ยกเว้นกรณีที่มีการบันทึกเลขทะเบียนการให้บริการของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาล เช่น AN, เลขที่ X-rays เป็นต้น

2. History : ประวัติการเจ็บป่วย

เอกสารที่ใช้ประเมิน

เวชระเบียนผู้ป่วยนอก โดยใช้ข้อมูลประวัติการเจ็บป่วยที่บันทึกในการเข้ารับบริการในครั้งนั้น เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีบันทึก Chief complaint: อาการหรือปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล

เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึก Present illness ในส่วนของอาการแสดง และการรักษาที่ได้มาแล้ว (กรณีผู้ป่วย นอกโรคทั่วไป) หรือในส ่วนของประวัติการรักษาที่ผ ่านมา (กรณีผู้ป ่วยนอกโรคเรื้อรัง) กรณีไม่ได้รักษาที่ใดมาก่อนให้ระบุว่า “ไม่ได้รักษาจากที่ใด”

เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึก Underlying diseaseและการรักษาที่ได้รับอยู่ในปัจจุบัน ถูกต้องครบถ้วนตามข้อมูล ที่ปรากฏในเวชระเบียน กรณีที่ไม่มีUnderlying disease หรือไม่มีการรักษาต้องระบุ “ไม่มี......” หรือข้อความอื่นที่แสดงถึงมีการซักประวัติและไม่พบ Underlying disease หรือ ไม่มีการรักษา

เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกประวัติการเจ็บป ่วยในอดีตที่สำคัญ (Past illness) และประวัติความเจ็บป ่วย ในครอบครัวที่เกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย

เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกประวัติการแพ้ยาและประวัติการแพ้อื่นๆ พร้อมระบุชื่อยาหรือสิ่งที่แพ้

เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกประวัติประจำเดือน (กรณีเป็นผู้หญิงอายุ11–60 ปี) หรือประวัติVaccinationและ Growth development (กรณีเป็นเด็กอายุ0–14 ปี) หรือSocialhistory หรือPersonal history (กรณีไม่เกี่ยวข้องให้ระบุNA)

เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึกประวัติการใช้สารเสพติดการสูบบุหรี่การดื่มสุรา โดยระบุจำนวน ความถี่และระยะ เวลาที่ใช้ในกรณีผู้ป่วยเด็ก (0-14 ปี) ให้ซักประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ และการ ดื่มสุราของบุคคลในครอบครัว

หมายเหตุ

1) เกณฑ์การประเมินในข้อ3,4,5,6และ7กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถ ซักประวัติได้ให้บันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัวและไม่มีญาติ” ให้ระบุNA

2) ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีที่มีการบันทึก Present illness ครบทั้ง 5W, 2H (what, where, when, why, who, how, how many)

3. Physical examination : การตรวจร่างกาย

เอกสารที่ใช้ประเมิน

เวชระเบียนผู้ป่วยนอกโดยใช้ข้อมูลในส่วนของการตรวจร่างกายของแพทย์พยาบาลและหรือเจ้าหน้าที่ สาธารณสุข ที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการในครั้งนั้น

เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีบันทึกวันเดือนปีและ เวลาที่ผู้ป่วยได้รับการประเมินครั้งแรก

เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกการตรวจร่างกายโดยการ ดูหรือ เคาะ ที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ Chief complaint กรณีที่ผลการตรวจปกติอาจบันทึกโดยระบุWNL (within normal limit)

เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกการตรวจร่างกายโดยการ คลำ หรือ ฟัง ที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่ สอดคล้องกับ chief complaint กรณีที่ผลการตรวจปกติอาจบันทึกโดยระบุWNL (within normal limit)

เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึก Pulse rate, Respiration rate และ Temperature ทุกราย

เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกBlood Pressure ทุกรายยกเว้นในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า3 ปีให้พิจารณาตามสภาพ ปัญหาของผู้ป่วย กรณีไม่จำเป็นต้องบันทึกให้ระบุNA

เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกน้ำหนัก ทุกราย และส่วนสูงในกรณีดังต่อไปนี้ 1) กรณีเด็ก บันทึกส่วนสูงทุกราย 2) กรณีผู้ใหญ่ บันทึกส่วนสูงในกรณีที่มีความจำเป็นต้องใช้ค่าBMI (Body Mass Index) หรือ ค่าBSA(BodySurfaceArea) ในการวางแผนการรักษาเช่น รายที่ต้องให้ยาเคมีบำบัดเป็นต้น (กรณีที่ชั่งน้ำหนักและวัดส่วนสูงไม่ได้ต้องระบุ)

เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการสรุปการวินิจฉัยโรคที่เกี่ยวข้องและสอดคล้องกับผลการซักประวัติหรือผลการตรวจร่างกาย

4. Treatment/Investigation :

การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย เอกสารที่ใช้ประเมิน เวชระเบียนผู้ป่วยนอกโดยใช้ข้อมูลในส่วนของการรักษา หรือการตรวจเพื่อวินิจฉัยของแพทย์พยาบาล และหรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการในครั้งนั้น

เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีบันทึกการสั่งและมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือรังสีหรือการตรวจอื่นๆการสั่งตรวจ อาจจะอยู่ครั้งก่อนหน้าได้กรณีที่เป็น Standing order หน่วยบริการต้องแสดงหลักฐาน standing นั้น

✧ กรณีที่ไม่มีการสั่งการตรวจ ให้เป็น NA

✧ กรณีที่ไม่มีการบันทึกการสั่งการตรวจวินิจฉัยแต่มีผลการตรวจและมีบันทึกการสั่งตรวจ วินิจฉัย แต่ไม่มีผลการตรวจ ไม่ผ่านเกณฑ์

✧ กรณีที่ผลการตรวจนั้นได้ข้อมูลจากใบส่งต่อ (ใบ Refer) ต้องระบุ

เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกการให้การรักษาการสั่งยาการทำหัตถการ(ถ้ามี) ที่สอดคล้องกับการวินิจฉัยยกเว้น กรณีที่แพทย์รับผู้ป่วยเข้าพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาล ต้องมีบันทึกว่า “admit…”

เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกการสั่งยาที่ระบุรายละเอียด ชื่อยา ความแรง ขนาดที่ใช้จำนวนยาที่สั่งจ่าย กรณีไม่มีการสั่งยา ให้เป็น NA

เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกการให้คำแนะนำเกี่ยวกับโรค หรือ ภาวะการเจ็บป่วย หรือ การปฏิบัติตัวหรือ การสังเกตอาการที่ผิดปกติหรือข้อควรระวังเกี่ยวกับการรับประทานยายกเว้นกรณีที่แพทย์ รับผู้ป่วยเข้าพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาลต้องระบุเหตุผล หรือ แผนการรักษา

เกณฑ์ข้อที่ 5 กรณีมีการปรึกษาระหว่างแผนกต้องมีการบันทึกผลการตรวจวินิจฉัย หรือการรักษาที่ผ่านมา กรณีที่ไม่มีการส่งพบแพทย์อื่นให้เป็น NA

เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกแผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง หรือการนัดมา Follow up

เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์หรือผู้ที่รับผิดชอบในการ ตรวจรักษาโดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด

หมายเหตุ

ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีที่มีการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติแล้วมีการระบุเหตุผลการใช้ยา (ภาคผนวก)

5. Follow up :

การตรวจติดตาม เอกสารที่ใช้ประเมิน เวชระเบียนผู้ป่วยนอก โดยใช้ข้อมูลในส่วนของการตรวจติดตามที่บันทึกในการให้บริการในครั้งนั้น เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ) เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกประวัติหรือเหตุผลในการมา Follow up

เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกการวินิจฉัยโรค ที่สอดคล้องกับการรักษาที่ให้

เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึก Vital signs ในส่วนที่เกี่ยวข้อง หรือการตรวจร่างกายที่จำเป็น (ดูคลำ เคาะ ฟัง)

เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผ่านมา (Evaluation) หรือ สรุปปัญหาที่เกิดขึ้น และมีบันทึกการรักษาที่ให้ในครั้งนี้(Treatment) กรณีที่แพทย์รับผู้ป่วยเข้าพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาลต้องระบุเหตุผล หรือแผนการรักษา

เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกการสั่งและมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือรังสีหรือการตรวจอื่นๆการสั่งตรวจ อาจจะอยู่ครั้งก่อนหน้าได้กรณีที่เป็น Standing order หน่วยบริการต้องแสดงหลักฐาน standing นั้น

✧ กรณีที่ไม่มีการสั่งการตรวจ ให้เป็น NA

✧ กรณีที่ไม่มีการบันทึกการสั่งการตรวจวินิจฉัยแต่มีผลการตรวจและมีบันทึกการสั่งตรวจ วินิจฉัย แต่ไม่มีผลการตรวจไม่ผ่านเกณฑ์

✧ กรณีที่ผลการตรวจนั้นได้ข้อมูลจากใบส่งต่อ (ใบ Refer) ต้องระบุ

เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว หรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติหรือข้อควรระวัง เกี่ยวกับการรับประทานยา แผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง หรือการนัดมา Follow up ครั้งต่อไป กรณีที่แพทย์รับผู้ป่วยเข้าพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาล ให้NA

เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์หรือผู้ที่รับผิดชอบในการตรวจ รักษาโดย สามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด หมายเหตุ ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีที่มีการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติแล้วมีการระบุเหตุผลการใช้ยา(ภาคผนวกค.)

6. Operative note :บันทึกการทำผ่าตัด หรือหัตถการ .

เอกสารที่ใช้ประเมิน

1. เอกสารบันทึกการทำผ่าตัดหรือหัตถการ หรือส่วนของเวชระเบียนที่โรงพยาบาลระบุว่าเป็นส่วนที่ บันทึกข้อมูลการทำผ่าตัดหรือหัตถการ ของผู้ป่วยในการเข้ารับบริการครั้งนั้น โดยแพทย์ผู้ทำ หัตถการ

2. ตำแหน่งที่บันทึก มีแนวทางในการพิจารณาดังนี้

2.1 ใน OPD Card ใน Visit ที่เข้ารับการรักษา หรือ

2.2 แบบฟอร์มการทำผ่าตัด หรือหัตถการ หรือ

2.3 ส่วนที่หน่วยบริการระบุว่าเป็นส่วนของ Operative note

3. ในกรณีที่มีOperativenote หลายใบ หากพบว่ามีความสมบูรณ์ของการบันทึกต่างกัน การประเมิน ให้ใช้คะแนนจากใบ operative note ที่มีความสมบูรณ์น้อยที่สุด

4. กรณีเอกสารบันทึกการผ่าตัด หรือการทำหัตถการ เป็นแบบพิมพ์สำเร็จรูป โดยบันทึกข้อมูลเพียง บางส่วนต้องมีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ทำหัตถการ จึงจะถือว่าเป็นบันทึกที่สมบูรณ์และสามารถ นำมาใช้ในการประเมิน

5. แนวทางในการพิจารณาว่า หัตถการใดที่จำเป็นต้องมีบันทึกการทำหัตถการนั้น ใช้เกณฑ์การพิจารณา ดังนี้

5.1 กรณีที่หัตถการนั้นเป็น Major OR procedure (โดยอ้างอิงตามหลักการให้รหัสหัตถการ ICD-9-CM) ทั้งที่ทำในห้องผ่าตัด หรือนอกห้องผ่าตัด

5.2 กรณีที่หัตถการนั้นเป็น Non OR procedure ที่ Effected Thai DRGs (โดยอ้างอิงตาม หลักการให้รหัสหัตถการICD-9-CM) ที่ทำในห้องผ่าตัดซึ่งหมายรวมถึง ห้องส่องกล้องและ ห้องสวนหัวใจ รายละเอียด ดังตาราง I

เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกชื่อ และนามสกุล ผู้ป่วยชัดเจน

เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกสิ่งที่ตรวจพบจากการผ่าตัดหรือหัตถการ (Operative findings)

เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกวิธีการทำผ่าตัด หรือหัตถการ (Operative procedures)

เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกวิธีการให้ยาชา หรือยาระงับความรู้สึก

เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกผลการทำผ่าตัดหรือหัตถการ หรือ การวินิจฉัยโรคหลังทำผ่าตัดหรือหัตถการ (Post operative diagnosis) รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น กรณีที่มีการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจ ต้องมีการติดตามผลPathology หรือระบุในใบบันทึกว่า“รอผลPathology” หรือ“รอผล ชิ้นเนื้อ”

เกณฑ์ข้อที่ 6 บันทึกวันเดือนปีและเวลา ที่เริ่มต้นและสิ้นสุดการทำผ่าตัดหรือหัตถการ

เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์หรือผู้ที่รับผิดชอบในการผ่าตัด โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด กรณีผู้ที่ทำผ่าตัดหรือหัตถการนั้น เป็นผู้ที่ไม่มีใบอนุญาต ประกอบวิชาชีพเวชกรรม(ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย์)ต้องมีการลงนามกำกับโดยแพทย์ ทุกครั้ง

7. Informed consent : บันทึกการรับทราบข้อมูลและยินยอมรับการรักษา หรือทำหัตถการ

เอกสารที่ใช้ประเมิน

บันทึกการรับทราบข้อมูลและยินยอมรับการรักษาหรือทำหัตถการในกรณีที่มีการทำผ่าตัดหรือหัตถการ ซึ่งอาจอยู่ใน OPD Card หรือในส่วนที่หน่วยบริการระบุว่าเป็นส่วนของการบันทึกInformed consent ของผู้ป่วย ในการเข้ารับการตรวจรักษาในครั้งนั้น

เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)

เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกชื่อ และนามสกุล ผู้ป่วยถูกต้องชัดเจน

เกณฑ์ข้อที่ 2 มีลายมือชื่อ หรือลายพิมพ์นิ้วมือ(โดยต้องระบุว่าเป็นของใครและใช้นิ้วใด)ชื่อและนามสกุล ของผู้รับทราบข้อมูลและยินยอมให้ทำการรักษาหรือหัตถการ กรณีที่อายุน้อยกว่า 18 ปี (ยกเว้นสมรสตามกฎหมาย) หรือผู้ป่วยอยู่ในสภาพที่สติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ให้มีผู้ลงนาม ยินยอม โดยต้องระบุชื่อ นามสกุล และความสัมพันธ์กับผู้ป่วยให้ชัดเจน ยกเว้นกรณีดังนี้

(1) กรณีมารับการรักษาที่มีภาวะฉุกเฉิน หรือสติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ให้ถือเป็นกรณีมีความ จำเป็นอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตผู้ให้บริการต้องช่วยเหลือให้การรักษาทันทีไม่จำเป็นต้อง ได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยหรือผู้ปกครอง

(2) กรณีผู้ป่วยอายุน้อยกว่า18 ปีถ้ามาคนเดียวและมารับการรักษาด้วยภาวะฉุกเฉิน สามารถ ให้ความยินยอมด้วยตนเองได้โดยต้องระบุว่าผู้ป่วยมาคนเดียวซึ่งควรให้ผู้ปกครองที่ชอบ ด้วยกฎหมายเซ็นรับทราบภายหลัง พร้อมระบุวันเดือนปีและเวลาที่รับทราบการรักษานั้น

เกณฑ์ข้อที่ 3 มีลายมือชื่อพยานครบถ้วน โดยระบุชื่อ นามสกุล และความสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจน (กรณีที่ผู้ป่วยมาคนเดียวให้ระบุว่า“ผู้ป่วยมาคนเดียว”)ยกเว้นกรณีที่เป็นการเจาะเลือดส่งตรวจ ที่เป็นความลับของผู้ป่วย เช่น การเจาะ HIV ซึ่งมีการบันทึกในขั้นตอนของการให้คำปรึกษา (Counseling)

เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบันทึกเหตุผล ความจำเป็นที่ต้องทำการผ่าตัด หรือหัตถการ

เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึกการให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นโดยสังเขป

เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการระบุลายมือชื่อผู้ให้ข้อมูล หรือรายละเอียดของการทำผ่าตัด หรือหัตถการ

เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกระบุวันเดือนปีและเวลา ที่รับทราบและยินยอมให้ทำการรักษา

การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน

การบันทึกคะแนน แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน

1. Missing หมายถึงจำเป็นต้องมีบันทึกเกี่ยวกับหัวข้อเรื่องนั้นๆแต่ไม่มีข้อมูลให้ตรวจสอบ บางส่วน ของเวชระเบียนไม่ครบหรือหายไป ให้ระบุ“M” (Missing)

2. NA หมายถึง ไม่จำเป็นต้องมีบันทึกสำหรับการ Visit ครั้งนั้น ให้ระบุ“NA”

3. Overall findings

3.1 Documentation inadequate for meaningful review หมายถึง ข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับการทบทวน

3.2 No significant medical record issue identified หมายถึง ไม่มีปัญหาสำคัญจากการทบทวน

3.3 Certain issues in question specify หมายถึง มีปัญหาจากการทบทวนที่ต้องค้นต่อ ให้ระบุรายละเอียดของปัญหานั้น

4. การรวมคะแนน

4.1 Sum score: รวมคะแนนที่ได้จากการตรวจสอบ (Missing = 0)

4.2 Full score: รวมคะแนนเต็มจาก contents ที่นำมาประเมิน (ไม่รวม NA)

4.2.1 ผู้ป่วยนอกโรคทั่วไป (General case), ผู้ป่วยฉุกเฉิน (Emergency case) คะแนน เต็มต้องไม่น้อยกว่า 19 คะแนน (ใน Content ที่ 1-4 อาจมีกรณีNA จำนวน 9 เกณฑ์)

4.2.2 ผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) กรณีที่มีการตรวจ follow up อย่างน้อย 1ครั้งคะแนนเต็มต้องไม่น้อยกว่า24คะแนน (ใน ContentของFollow up อาจ มีกรณีNA จำนวน 2 เกณฑ์)