SAR:III-2 การประเมินผู้ป่วย

III-2การประเมินผู้ป่วย

เป้าหมาย/ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ : ประเมินผู้ป่วยอย่างถูกต้อง รวดเร็ว ปลอดภัย

บริบท : กำหนดให้มีการประเมินผู้ป่วยในทุกขั้นตอนการปฏิบัติงานและมีการประเมินเป็นระยะเพื่อทราบความก้าวหน้าและป้องกันการเปลี่ยนแปลงอย่างเฉียบพลันที่อาจเกิดขึ้น พัฒนาระบบการประเมินความรุนแรงของอาการผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินปรับปรุงแบบฟอร์มNursing Assessment ของพยาบาลแผนกผู้ป่วยนอก/แผนกอุบัติฉุกเฉินและแผนกผู้ป่วยในเพื่อประเมินอาการผู้ป่วยแรกรับเพื่อการส่งต่อข้อมูลระหว่างแผนกได้อย่างถูกต้องครบถ้วน สามารถระบุปัญหาและความต้องการของผู้ป่วยที่เร่งด่วน ปรับปรุงแบบฟอร์มการส่งต่อระหว่างหน่วยงานเพื่อการสื่อสารให้ครอบคลุมถูกต้อง วิธีการส่งต่อผู้ป่วยระหว่างแผนกผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในร่วมกันกำหนดให้แพทย์ที่ตรวจรักษาต้องมีการบันทึกข้อมูลของผู้ป่วยที่เกี่ยวของกับการรักษาในใบ Admission record, Progress note และconsultation noteอย่างครบถ้วนเพื่อใช้ในการทบทวนเวชระเบียน แบบการประเมินผู้ป่วยครอบคลุมทั้งประวัติสุขภาพ การตรวจร่างกาย การรับรู้ความต้องการ การประเมินทางด้านจิตใจ สังคมและเศรษฐกิจ มีการเชื่อมโยงข้อมูลการดูแลผู้ป่วยของแพทย์ พยาบาล ทีมสหสาขาวิชาชีพเช่นเภสัชกร นักโภชนาการ นักกายภาพบำบัด

กลุ่มผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดปัญหาในการประเมิน:

· Acute chest pain: myocardial infarction

· Acute abdomen: acute appendicitis, ectopic pregnancy

· Head injury

· Shock syndrome:Hypovolumicshock,Septicemicshock, Cardiogenic shock, Cerebrovascular accident

· Dengue hemorrhagic fever

· Systemic immune response syndrome

กระบวนการ :

· โรงพยาบาลกำหนดให้มีการประเมินสภาพผู้ป่วยในประเด็นที่ครอบคลุมทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมและจิตวิญญาณ รวมทั้งปัจจัยอื่นที่อาจเกี่ยวข้องกับกระบวนการดูแลรักษา ให้สอดคล้องกับสภาพผู้ป่วยแต่ละรายและให้มีข้อมูลเพียงพอในการค้นหาประเด็นสำคัญของปัญหา/ความต้องการของผู้ป่วย การประเมินผู้ป่วยกระทำตั้งแต่ผู้ป่วยใช้บริการของโรงพยาบาล การคัดแยกและประเมินความรุนแรงของผู้ป่วยที่แผนกผู้ป่วยนอก การประเมินขณะรับผู้ป่วยเป็นผู้ป่วยใน การประเมินในขณะส่งต่อหรือการทำหัตถการ

· โรงพยาบาลกำหนดให้แพทย์ต้องประเมินอาการผู้ป่วยแรกรับและประเมินอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้การประเมินสภาพผู้ป่วยแต่ละรายต้องประเมินให้เสร็จภายใน 24ชั่วโมง และประเมินซ้ำเมื่อผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงในระยะเวลาที่เหมาะสมตามสถานการณ์ของผู้ป่วยแต่ละรายเพื่อให้การรักษาอย่างทันท่วงที ประเมินผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การวินิจฉัยและวินิจฉัยแยกโรค

การประเมินผู้ป่วย

ตัวอย่างโรคที่สะท้อนคุณภาพของการประเมินผู้ป่วย (ดูรายละเอียดใน Clinical tracer highlight) :

· การดูแลผู้ป่วยที่มาด้วยอาการ Abdominal Pain

· การดูแลผู้ป่วย Head injury

· การดูแลผู้ป่วย ACS

· การประเมินภาวะผู้ป่วยความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์

บทเรียนในการเชื่อมโยงและประสานการประเมิน :

· จากประเด็นปัญหาเรื่องการส่งต่อข้อมูลการประเมินผู้ป่วยไปยังหน่วยงานอื่นที่ต้องดูแลต่อไม่ครบถ้วน จึงได้จัดทำแบบฟอร์มสื่อสารข้อมูลระหว่างหน่วยงานขึ้น

· จากเดิมมีปัญหาในการส่งข้อมูลระหว่างแพทย์สาขาที่ต้องการปรึกษาเนื่องจากไม่มีแบบบันทึกการขอรับคำปรึกษาจึงทำให้แพทย์ที่รับคำปรึกษาไม่ทราบวัตถุประสงค์จึงได้จัดทำแบบฟอร์มการขอรับคำปรึกษาระหว่าแพทย์และทีมสหสาขาขึ้น (Consult Form ) มีการจัดทำแบบฟอร์มให้คำแนะนำการดูแลรักษา (advice From)เพื่อเป็นการสื่อสารแก่ผู้ป่วยรวมถึงส่งต่อข้อมูลแก่ทีมที่ให้บริการต่อเนื่อง

· จากการจัดโครงการบริการผ่าตัดต้อกระจก 2000 ดวงร่วมกับสปสช.พบว่าในกลุ่มผู้ป่วยประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีการประเมินผู้ป่วย/ซักประวัติไม่มีปัญหาด้านโรคหัวใจ ขณะเข้าห้องผ่าตัด พบว่าผู้ป่วย 1 รายมี Cardiac arrest ได้ resuscitate และย้ายไปโรงพยาบาลบางปะกอก 9 ทำการรักษา CABG 2 ครั้งนอนรักษา 95 วัน โรงพยาบาลบางปะกอก 8 รับผิดชอบค่าใช้จ่ายไม่เรียกเก็บจากผู้ป่วย จึงได้มาปรับเพิ่มการประเมินคัดกรองและจัดทำEKGทุกราย หากพบผิดปกติเจ้าหน้าที่แนะนำตรวจรักษาพบแพทย์ในโรงพยาบาลบางปะกอก 8หรือส่งกลับต้นบัตรสิทธิการรักษาเมื่อผู้ป่วยได้รับการรักษาจะนำเอกสารกลับมาให้แพทย์ที่ทำการรักษาดูและประเมินความปลอดภัย

การพัฒนาให้สามารถประเมินปัญหาของผู้ป่วยอย่างรอบด้าน:

· จากประเด็นปัญหาพบว่ามีผู้ป่วยมาด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอกแต่เนื่องจากผู้ป่วยมีโรคเดิมทำให้เกิดการประเมินล่าช้าจึงได้มีการพัฒนาแบบบันทึกการประเมินผู้ป่วยACSเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยอย่างถูกต้องและรวดเร็ว

· จากปัญหาที่พบในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้องได้รับการวินิจฉัยล่าช้าและได้รับการผ่าตัดล่าช้าทำให้ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาลนานขึ้นจึงได้จัดทำแบบประเมินAlvarado Score ใช้ในการประเมินผู้ป่วยที่ปวดท้องทุกรายเพื่อใช้ในการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยได้

· จากเดิมเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยที่ช่วยเหลือตนเองได้น้อย และไม่มีแบบฟอร์มการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ,การบันทึกลักษณะของบาดแผลจึงได้จัดทำแบบบันทึกการประเมินผู้ป่วย Pressure sore ทุกรายที่ Admit แต่ยังขาดการนำไปใช้ในทุกหน่วยงาน

· จากประเด็นปัญหาพบผู้ป่วยพลัดตกหกล้มจากการทบทวนพบว่าขาดการบ่งชี้ความเสี่ยงต่อการเกิดพลัดตกหกล้มทีมการดูแลรักษาทราบจึงได้จัดทำแบบประเมินความเสี่ยงพลัดตกหกล้มและป้ายบ่งชี้

· จากเดิมมีการใช้แบบประเมินผู้ป่วยแรกรับไม่คลอบคลุมทุกมิติทำให้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยที่ไม่ครบถ้วนจึงได้มีการปรับปรุงแบบประเมินผู้ป่วยแรกรับให้คลอบคลุมทุกด้าน

· จากเดิมในเรื่องการควบคุมและการป้องกันการติดเชื้อ พบมีปัญหาในการคัดแยกพื้นที่ให้บริการผู้ป่วยในกลุ่มโรคติดเชื้อ เช่น TB ไข้หวัดใหญ่ เป็นต้น ซึ่งไม่มีระบบการคัดกรองผู้ป่วยโรคติดเชื้อและการคัดแยกกลุ่มผู้ป่วยออกจากพื้นที่ตรวจ รวมกับผู้ป่วยโรคทั่วไป จากประเด็นดังกล่าวทางคณะกรรมการ IC จึงได้ร่วมกันทบทวนกับทีมที่ดูแล ให้บริการผู้ป่วย ได้ร่วมกันแก้ไขปัญหา โดยมีระบบการคัดกรองผู้ป่วยโรคระบบทางเดินหายใจ ตั้งแต่แผนกเวชระเบียน และมีการจัดห้องตรวจโรคแยกที่แผนกผู้ป่วยนอกให้เป็นสัดส่วน และกำหนดห้องแยกในแผนกผู้ป่วยใน มีการปรับเปลี่ยนการล้างเครื่องมือแพทย์หลังการใช้ โดยการขนย้ายจากแผนกทุกหน่วยงาน ไปล้างที่แผนกCSSD และมีการรณรงค์ในเรื่องการล้างมือและระบบIC อื่นให้กับสายงานอื่นๆเพื่อพัฒนาเพิ่มศักยภาพในเรื่องการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล

บทเรียนในการใช้ข้อมูลวิชาการเพื่อชี้นำการประเมินอย่างเหมาะสม (ตัวอย่างโรคที่ใช้ CPG ในการประเมินและประโยชน์ที่เกิดขึ้น):

· มีการจัดทำCPG ACS นำไปใช้ในการประเมินผู้ป่วยพบว่าแผนกฉุกเฉิน OPD WARD สามารถประเมินผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง รวดเร็วมากยิ่งขึ้น , CPG Ac Abdominal Pain มีการนำAlvarado Score ไปใช้ในการประเมินผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้อง ทำให้สามารถประเมินผู้ป่วยได้รวดเร็วและต่อเนื่องและพบอัตราการเกิดRupture Appendicitis ลดลง

· กำลังอยู่ในช่วงดำเนินการเพิ่มขีดความสามารถของรถพยาบาลในการดูแลรักษาและการส่งต่อโรงพยาบาลกำหนดให้มีอุปกรณ์ Monitor EKG และ mobile defibrillator ประจำรถพยาบาลและมีระบบส่งต่อข้อมูลคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อให้อายุรแพทย์หัวใจได้รับทราบ และประเมินอาการผู้ป่วยในระหว่างการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย

· PCT กุมารเวชกรรม: กำหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วยเด็กที่มาด้วยไข้สูงเพิ่มเติมหลังจากที่พบว่าการปฏิบัติเดิมยังพบผู้ป่วยเด็กมีอาการชักในขณะรอตรวจที่หอผู้ป่วยนอก ปรับปรุงแนวทางการดูแลผู้ป่วยเด็กที่มาด้วยไข้ชัก โดยมีการให้ความรู้และสาธิตให้กับมารดาและญาติ เพื่อให้สามารถดูแประเมินและผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและปลอดภัย

· PCT สูตินรีเวชกรรม: พัฒนาแนวทางการดูแลมารดาที่มีความเสี่ยง ได้ทำเกณฑ์การประเมินคัดกรองในหญิงตั้งครรภ์กลุ่มเสี่ยงสูงต่อภาวะ pregnancy induce hypertension และpost partum hemorrhageอุบัติการณ์พบบ่อยในกลุ่มผู้ป่วยแรงงานต่างด้าว คณะกรรมการจึงได้ขยายการอบรมความรู้หัวข้อคุณแม่คุณภาพไปสู่กลุ่มคุณแม่แรงงานต่างด้าวเพิ่มขึ้น

บทเรียนในการประเมินความทันเวลาของการประเมินซ้ำ:

· โรงพยาบาลกำหนดนโยบายให้ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาด้วยอาการปวดท้องจะต้องได้รับการประเมินซ้ำอย่างต่อเนื่องและการตรวจประเมินจากศัลยแพทย์และสูตินารีเวช ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกครั้ง เพื่อการวินิจฉัยแยกโรคและวินิจฉัยโรคไส้ติ่งอักเสบที่รวดเร็ว ป้องกันการเกิด Rupture appendicitis หรือกรณีหญิงวัยเจริญพันธุ์มีอาการปวดท้อง มีประวัติการขาดประจำเดือนหรือไม่ก็ตาม จะต้องมีการประเมินซ้ำเพื่อวินิจฉัยแยกโรคRupture ectopic pregnancy

· ผู้ป่วยเด็กหรือผู้ใหญ่ที่มีไข้สูง ในช่วงที่มีการระบาดของโรคไข้เลือดออกจะต้องได้รับการตรวจประเมินเพื่อการวินิจฉัยแยกโรคไข้เลือดออก กรณีผู้ป่วยนอกจะมีการนัดมาตรวจทุกวัน กรณีผู้ป่วยในจะมีการใช้ Dengue chart และ CPG เพื่อติดตามอาการให้การรักษาที่ถูกต้องและรวดเร็ว

· กรณีที่ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการไม่สอดคล้องกับอาการทางคลินิกของผู้ป่วย แพทย์สามารถขอให้ส่งเลือดไปตรวจซ้ำโดยไม่มีการคิดค่าใช้จ่ายและสามารถให้ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่โรงพยาบาลในเครือได้ เพื่อให้ได้ผลการตรวจที่ถูกต้องแม่นยำเช่นผู้ป่วย Severe preeclampsia ที่มีเกล็ดเลือดต่ำแต่ผลการตรวจliver function test ปกติ แพทย์ผู้รักษาขอให้ส่งเลือดตรวจซ้ำ เพื่อแยกโรคกลุ่มอาการ HELLP Syndrome ซึ่งเป็นกลุ่มอาการโรครุนแรงและอาจเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยสูติกรรมเสียชีวิตได้ ทำให้แพทย์สามารถวางแผนการรักษาได้อย่างถูกต้อง

บทเรียนในการอธิบายผลการประเมินให้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว:

· ผู้ป่วยที่มีปัญหาในการวินิจฉัยโรคเช่นผู้ป่วยที่มาด้วยอาการจุกแน่นบริเวณลิ้นปี่และปวดท้อง แพทย์ตรวจอาการ ขอตรวจ EKG ผู้ป่วยปฏิเสธการทำขอฉีดยาและปฏิเสธการรักษาขอกลับบ้านในช่วงกลางคืนผู้ป่วยมาโรงพยาบาลด้วยอาการจุกแน่นท้องหน้าอกมากขึ้นและเกิดCardiac Arrest เสียชีวิตในเวลาต่อมา ในองค์กรแพทย์และทีมบริหารได้มีนโยบายผู้ป่วยที่มีอายุ 35 ปี มาด้วยอาการจุกแน่นท้องให้ทำการตรวจEKG ทุกราย กรณี ไม่มีความผิดปกติไม่คิดค่าใช้จ่าย

· กรณีผู้ป่วยทารกแรกเกิดมีปัญหาภายหลังคลอดมี Apgar score 0 และ8 พบว่าในเวลาต่อมามีอาการหอบเขียวใส่ ET และแพทย์อธิบายผลการประเมินการวินิจฉัยโรคและการวางแผนการรักษาให้มารดาทราบเพื่อลดความวิตกกังวลของบิดามารดาและญาติแต่ยังพบเกิดความเข้าใจไม่ตรงกันทางคณะกรรมการสูตินารีเวชกรรมได้ปรับการให้ข้อมูลและเกณฑ์การประเมินผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการตั้งครรภ์โดยแจ้งข้อมูลแก่ผู้ป่วยรับทราบตั้งแต่ขณะฝากครรภ์และเมื่อเกิดความรุนแรง/อาการเปลี่ยนแปลงผิดปกติแพทย์เจ้าของไข้และทีมบริหารจะนัดญาติสายตรงที่เกี่ยวข้องมาปรึกษาหารือและแจ้งข้อมูลการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย

· กรณีสงสัยไข้เลือดออก แพทย์อธิบายแนวทางการรักษาและการนัดติดตามมาตรวจ เพื่อลดความวิตกกังวล

· การทบทวนรายงานผลการตรวจ HIV และออกแนวทางการปฏิบัติในการแจ้งผลการตรวจ ในกรณีที่ได้ผลPositive แพทย์จะแจ้งผลการตรวจให้ผู้ป่วยทราบต่อเมื่อยืนยันผลตรวจจนแน่ใจแล้ว

การตรวจ Investigation

บทเรียนในการประเมินว่าผู้ป่วยได้รับการตรวจ Investigation ที่จำเป็น ในเวลาที่เหมาะสม:

· โรงพยาบาลจัดให้มีระบบ Fast tract ในการส่งผู้ป่วยที่ต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยอย่างเร่งด่วน เช่นการทำ C-T Scan, MRI, MRA เป็นต้น ไปตรวจภายนอกโรงพยาบาล โดยมีการประสานโรงพยาบาลในเครือและเวลานัดที่แน่นอนกับศูนย์บริการภายนอกและหน่วยยานพาหนะ กรณีตรวจเร่งด่วนภายในโรงพยาบาลหน่วยงานที่ต้องการจะดำเนินการเขียนใบRequestด่วนและแจ้งยังหน่วยรังสีต้องการอ่านผลด่วน ขณะนี้ยังอยู่ในการปรับปรุงเพื่อประเมินระยะเวลาของการปฏิบัติบริการตรวจเมื่อต้องการเร่งด่วน

· ฝ่ายบริหาร องค์กรแพทย์และ PCT กำหนดแนวการตรวจวินิจฉัยเบื้องต้นเมื่อผู้ป่วยต้องเข้ารับการรักษาเป็นผู้ป่วยวิกฤต ทั้งนี้เพื่อป้องกันความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้น และผู้ป่วยที่เข้ารับการผ่าตัดมีเกณฑ์ในการตรวจวินิจฉัยก่อนการผ่าตัด (pre operative evaluation)

· โรงพยาบาลได้จัดตรวจสุขภาพนอกสถานที่และจัดทำการประมวลผลส่งต่อลูกค้าผิดพลาดผลพบว่าเกิดจากเจ้าหน้าที่มีการเปลี่ยนทีมทำงานและมีการนำระบบของการใช้Program Computer มาใช้หลายระบบ ทีมบริหารโรงพยาบาลจึงได้ดำเนินการแก้ไขปรับปรุงเบื้องต้นโดยใช้Program Computer 1Program และกำลังดำเนินการปรับเปลี่ยนทั้งระบบในเดือนมกราคมปี 2558

· ห้องปฏิบัติการการให้ความร่วมมือในกรณีที่มีประกาศ Code blue ที่แผนกฉุกเฉิน โดยให้เจ้าหน้าที่ห้องปฏิบัติการที่ประจำจุดเจาะเลือด อาคาร 1 วิ่งไปรับเลือดพร้อมใบร้องขอตรวจนำมาส่งตรวจเองโดยเป็นการช่วยเหลือร่วมกับแพทย์และพยาบาล

บทเรียนในเรื่องการสื่อสาร การบันทึก การสืบค้น ผลการตรวจ:

· โรงพยาบาลปรับปรุงการรับทราบผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและผลการตรวจทางรังสีในระบบคอมพิวเตอร์แบบ On line และสามารถดูข้อมูลย้อนหลังได้มีสัญลักษณ์ที่ใช้สื่อสารกับจุดตรวจเพื่อให้ทราบว่าได้รับสิ่งส่งตรวจ อยู่ในระหว่างการดำเนินการตรวจหรือรายงานผลทางระบบแล้วการเข้าถึงข้อมูลต้องระบุ pass wardเฉพาะของพนักงานหรือแพทย์และกำหนดสิทธิในการเข้าถึงข้อมูลตามความเหมาะสมการรายงานเป็นลายลักษณ์อักษร มีการลงนามรับรองของผู้ตรวจระบุเวลาการรับrequestและรายงานผลและสามารถส่งข้อมูลเพื่อปรึกษาแพทย์ที่ปรึกษาในระบบ internet เพื่อร่วมวางแผนการรักษาได้

· โรงพยาบาลกำหนดแนวปฏิบัติขั้นตอนการตรวจและการรายงานผลการตรวจที่ต้องรักษาเป็นความลับเช่นรายงานผลตรวจHIV การเปิดเผยจะต้องได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยหรือผู้แทนโดยชอบธรรม ห้องปฏิบัติการออกเอกสารทำความเข้าใจเกี่ยวกับผลรายงานกรณีที่ให้ผลไม่ชัดเจน (Indeterminate) แพทย์เป็นผู้ให้คำแนะนำและนัดติดตามอาการ

· PCT กุมารเวชกรรม ออกแนวปฏิบัติการรายงานผลการตรวจ Thyroid screening ทารกแรกเกิด ในกรณีที่ผลการตรวจผิดปกติพยาบาลห้องทารกแรกเกิดจะทำการโทรติดตามและนัดญาติผู้ป่วยเข้ามาพบแพทย์ เพื่ออธิบายให้บิดามารดาผู้ป่วยทราบและวางแผนการรักษาต่อเนื่อง

การวินิจฉัยโรค

บทเรียนในการทบทวนความเหมาะสมและความสอดคล้องของการวินิจฉัยโรค:

· พบว่ามีอุบัติการณ์เกิดผู้ป่วยมาด้วยปวดท้องนอนโรงพยาบาล 2 วัน เกิด Rupture Appendicitisได้มีการจัดทำ CPG Acute Abdominal painและมีการนำAlvoradoscoreมาใช้ในการประเมินผู้ป่วยทำให้เกิดความแม่นยำและสามารถรายงานให้แพทย์ได้เร็วขึ้นพบว่าอุบัติการณ์ลดลง เจ้าหน้าที่ทางการพยาบาลมีความชำนาญในการประเมินผู้ป่วยได้แม่นยำ

· การทบทวน Discharge summary พบว่าแพทย์ส่วนหนึ่ง ให้การวินิจฉัย principle diagnosis เป็นกลุ่มอาการเช่น vertigo, syncope, motor cycle accidentองค์กรแพทย์และเวชสถิติได้เน้นให้แพทย์เขียนการวินิจฉัยเป็นโรคเพื่อสามารถนำข้อมูลบันทึกสถิติได้อย่างแน่นอน

· จากการทบทวนเวชระเบียนพบว่าบันทึกทางการแพทย์เกี่ยวกับการตรวจร่างกายวินิจฉัยโรคไม่ครบถ้วน องค์กรแพทย์จึงได้มีการทบทวนและมีการรณรงค์การบันทึกพบค่าคะแนนเพิ่มขึ้นจาก 84.75 % เป็น 86.02%และบันทึกทางการพยาบาลมีความแตกต่างในเรื่องการวินิจฉัยโรคของผู้ป่วยบางรายพยาบาลจะบันทึกการวินิจฉัยทางการพยาบาลตามอาการของผู้ป่วยเช่นเหนื่อยวิตกกังวล มีไข้ ปวด เป็นต้น ฝ่ายการพยาบาลได้ปรับปรุงการเขียนบันทึกทางการพยาบาลแบบ AIE เพื่อเป็นแนวทางในการบันทึกข้อมูลกลุ่มรายโรคของพยาบาล ให้มีความสอดคล้องและตรงประเด็นกับการวินิจฉัยโรคของแพทย์มากขึ้น

· มีการวินิจฉัยโรคของแพทย์ในเรื่องการเจ็บป่วยของผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้องและเฝ้าติดตามของพยาบาลในการประเมินผู้ป่วยการปวดท้องและมีการเปลี่ยนต่อเนื่องพบว่ามีการพบปัญหามี Rupture Appendicitisจึงได้มีการพัฒนาCPG Abdominal pain และนำ Alvarado Score มาใช้ในการประเมิน มีการประเมินอาการและการซักประวัติของพยาบาล หอผู้ป่วยทั่วไปพบว่าผู้ป่วยมีอาการมือเท้าบวม หาสาเหตุไม่ได้พยาบาลได้นำอาการและปรึกษาแพทย์เจ้าของไข้เพื่อตรวจวินิจฉัยผลเลือดเพื่อค้นหากลุ่มอาการของโรคที่แสดงผลได้ เช่น ในผู้ป่วยที่พบเป็นโรคSLE ผู้ป่วย Renal insufficiency เป็นต้น

· มีการประชุมในองค์กรแพทย์จากการทบทวนเวชระเบียนพบว่าคะแนนด้านการวินิจฉัยโรคมักเป็นกลุ่มอาการและไม่ครบถ้วนเช่น Fever cause, vertigo, chest pain เมื่อจำหน่ายบางส่วนยังคงไม่ได้มีการเปลี่ยนข้อมูลการวินิจฉัยองค์กรแพทย์จึงพัฒนาในการบันทึกข้อมูลการวินิจฉัย ให้ถูกต้องครบถ้วนยิ่งขึ้น

· ทางแผนกเวชระเบียนมีการบันทึกข้อมูลประวัติและที่อยู่ไม่ครบถ้วน ได้มีการปรับเปลี่ยนเป้าหมายเป็น 100% ผู้ป่วยใหม่ทุกรายต้องมีข้อมูลชื่อ-สกุล HNที่อยู่ที่บ้าน/บริษัท เบอร์โทรศัพท์ รูปถ่าย และทำการอัพเดททุก 3 เดือน และจะขยายครอบคลุมถึงผู้ใช้บริการรายเก่า ให้ครบในปี 2558 รวมทั้งได้การจัดทำป้ายประชาสัมพันธ์ให้กับผู้รับบริการทราบ

· ได้จัดทำแบบฟอร์มบันทึกที่อยู่ ให้กับผู้รับบริการกรณีที่ผู้รับบริการไม่สะดวกบันทึกข้อมูลที่โรงพยาบาล สามารถนำกลับไปกรอกที่บ้านและนำกลับมาให้เจ้าหน้าที่ภายหลัง

การเปรียบเทียบการวินิจฉัยโรคของโรงพยาบาลกับโรงพยาบาลที่รับส่งต่อ

· โรงพยาบาลมีการปรับปรุงแบบบันทึกการส่งต่อ มีการติดตามผลการรักษาผู้ป่วยที่ส่งต่อ แต่ยังไม่มีการทำการศึกษาเปรียบเทียบที่เป็นรูปแบบที่ชัดเจน ส่วนใหญ่เป็นการติดตามของแพทย์เจ้าของไข้กับแพทย์ที่รับการส่งต่อเช่น ผู้ป่วยส่งปรึกษาคลื่นไฟฟ้าหัวใจ กับแพทย์อายุรกรรมหัวใจที่โรงพยาบาลบางปะกอก 9 ยังพบว่ามีความเห็นในการวินิจฉัยแตกต่างกันเป็นบางครั้งในกรณีที่ผู้ป่วยเข้ารับบริการตรวจรักษาด้วยโรคเดิมไม่ดีขึ้นและข้อวินิจฉัยโรคไม่ชัดเจนจะทำการส่งconsult ต่อโรงพยาบาลรัฐบาลศูนย์ประสานการแพทย์จะดำเนินการติดตามผลการรักษาและนำมาแจ้งให้กับแพทย์เจ้าของไข้ทราบความคืบหน้าและให้ผู้ป่วย/ญาติมีส่วนร่วมในการนำประวัติผลการรักษาของแพทย์มาให้แผนกเวชระเบียน เพื่อนำประวัติมาscanจัดเก็บในประวัติผู้ป่วยรายนั้นๆ

การทบทวนผู้ป่วยที่มาตรวจซ้ำหลาย ๆ ครั้งด้วยโรคเดิม

· โรงพยาบาลกำหนดให้แพทย์เจ้าของไข้ต้องประเมินการรักษาผู้ป่วยที่มารับบริการและกำหนดการตรวจซ้ำ 2 ครั้งด้วยอาการเจ็บป่วยเดิมองค์กรแพทย์และทีมบริหารจึงได้กำหนดแนวปฏิบัติให้มีการจัดส่งต่อผู้ป่วยไปยังแพทย์เฉพาะด้านเพื่อตรวจประเมินการรักษา

การทบทวนผู้ป่วย ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคมะเร็ง

· โรงพยาบาลกำหนดให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นมะเร็งจะต้องมีผลตรวจวินิจฉัยที่แน่นอนมีการยืนยันจากการตรวจพยาธิสภาพของชิ้นเนื้อ (ในกรณีที่สามารถทำได้) กรณีที่มีผลตรวจผิดปกติจะมีการโทรติดตามผู้ป่วยที่เข้ามาพบแพทย์การแจ้งผลการตรวจแพทย์เจ้าของไข้จะต้องดูความพร้อมของผู้ป่วย/ญาติ ห้ามมิให้พยาบาลหรือบุคลากรทางการแพทย์อื่นใดบอกการวินิจฉัยแก่ผู้ป่วย/ญาติ

· การตรวจเอ็กซ์เรย์มีการรายงานผลตรงข้ามกับแพทย์ผู้ทำการรักษา โดยการรายงานความเสี่ยงและผลกระทบที่เกิดขึ้นมีการนำเรื่องเข้าทบทวนcase ในการประชุมองค์กรแพทย์ และ MMC ทำให้แพทย์ได้มีการทวนสอบกันเมื่อเห็นฟิล์มที่มีความสงสัยหรือมีความเห็นต่าง มีระบบการส่ง Consult ก่อนบอกผลเอ็กซ์เรย์แก่ผู้ป่วย/ญาติ

ผลการพัฒนาที่สำคัญ :

· มีการนำระบบการคัดกรองผู้ป่วย การประเมินตามความรุนแรงของอาการและโรค มาใช้ในแผนก OPD /ER โดยจำแนกเป็นEmergency severity indexมีการจัดพื้นที่ให้บริการชัดเจนขึ้นทั้งแผนกผู้ป่วยนอก อาคาร 1 และอาคาร 2 รวมถึงแผนกฉุกเฉิน มีการจัดทำระบบ Fast trackในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่เจ็บครรภ์คลอดผ่านไปยังห้องคลอด

· มีการจัดทำแนวทางการประเมินผู้ป่วยกลุ่มรายโรคที่มีความเสี่ยงสูงเช่น CPG ACS ,CPG Acute Abdominal pain และมีการนำ Alvarado score ไปใช้ในการประเมินผู้ป่วยพบว่าแผนกฉุกเฉิน , OPD , WARD สามารถประเมินผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง รวดเร็ว

· การพัฒนาขีดความสามารถของบุคลากรทางการพยาบาล เช่น การดูแลผู้ป่วยNICUการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดต้อกระจกและการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดข้อเข่าเทียม