II-4 การป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ (IC)
II-4.1 ระบบการควบคุมและป้องกันการติดเชื้อ (IC.1)
ระบบการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อขององค์กร ได้รับการออกแบบอย่างเหมาะสม ได้รับการสนับสนุน
ทรัพยากรเพียงพอ และมีการประสานงานที่ดี.
ก. การออกแบบระบบ
(1) มีการกำหนดเป้าประสงค์ วัตถุประสงค์ กลยุทธ์ และมาตรการในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อที่
เหมาะสมกับขนาดขององค์กร บริการที่จัด และผู้ป่วยที่ให้บริการ.
(2) มีการกำหนดการติดเชื้อที่มีความสำคัญทางระบาดวิทยา รวมทั้งตำแหน่งที่มีการติดเชื้อ และอุปกรณ์ที่
เกี่ยวข้อง เพื่อเป็นจุดเน้นของการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อในโรงพยาบาล.
(3) ระบบการป้องกันและควบคุมการติดเชื้ออยู่บนพื้นฐานของความรู้ทางวิทยาศาสตร์ที่ทันสมัย การปฏิบัติซึ่ง
เป็นที่ยอมรับ เป็นไปตามข้อกำหนดในกฎหมาย และจัดทำแนวทางปฏิบัติไว้เป็นลายลักษณ์อักษร.
(4) ระบบป้องกันและควบคุมการติดเชื้อครอบคลุมทุกพื้นที่ที่ให้บริการแก่ผู้ป่วย บุคลากร และผู้มาเยือน.
(5) กระบวนการควบคุมการติดเชื้อเชื่อมประสานเป็นส่วนหนึ่งของระบบงานพัฒนาคุณภาพและความปลอดภัย
ขององค์กรโดยรวม.
(6) มีการประสานกระบวนการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ ซึ่งได้รับการนำไปปฏิบัติโดยบุคลากรทุกคนทั่วทั้ง
องค์กรอย่างสม่ำเสมอ และอาจรวมถึงบ้านของผู้ป่วย
Scoring guideline2011
46 การออกแบบระบบป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ
1.มีการกาหนดเป้า ประสงค์ วัตถุประสงค์ กลยุทธ์ ที่เหมาะสมกับ รพ.
2.มีมาตรการป้องกันครอบคลุมการติดเชื้อที่พบบ่อยและมีสิ่งอานวยความสะดวกเพียงพอ
3.การป้องกันและควบคุมครอบคลุมการติดเชื้อที่มีความสาคัญทางระบาดวิทยาตามบริบทของ รพ., ครอบคลุมทุกพื้นที่, มีการใช้ข้อมูลความรู้ที่ทันสมัย
4.มีความโดดเด่น เช่น บูรณาการระหว่างงาน IC กับ CQI และระบบงานที่เกี่ยวข้อง, มีการประสานการป้องกันไปถึงบ้านของผู้ป่วย และการส่งต่อระหว่าง รพ.,
5.มีการประเมินและปรับปรุงงาน IC อย่างเป็นระบบ ส่งผลให้องค์กรเป็นตัวอย่างที่ดี อัตราการติดเชื้อสาคัญอยู่ในระดับต่า
ข. การจัดการและทรัพยากร
(1) มีบุคคลหรือคณะกรรมการได้รับมอบให้ทำหน้าที่กำกับดูแลระบบงาน กำหนดนโยบายและมาตรการ
การวางแผน ประสานงาน และติดตามประเมินผลการดำเนินงานรวมทั้งการปฏิบัติตามนโยบาย.
(2) มีพยาบาลควบคุมการติดเชื้อ (ICN85) ในจำนวนที่เหมาะสมกับจำนวนเตียงของโรงพยาบาล ทำหน้าที่
รับผิดชอบการดำเนินงานระบบป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ. ผู้ทำหน้าที่นี้มีคุณสมบัติที่เหมาะสม ผ่านการ
ศึกษา ฝึกอบรม ประสบการณ์ และมีการกำหนดบทบาทที่ชัดเจน โดยมีอำนาจที่จะใช้มาตรการควบคุมการ
ติดเชื้อหรือดำเนินการศึกษาเมื่อรับรู้ว่าจะมีอันตรายเกิดขึ้นกับผู้ป่วยหรือบุคลากรของโรงพยาบาล.
(3) มีทรัพยากรที่เพียงพอสำหรับการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ.
(4) ระบบสารสนเทศขององค์กรสนับสนุนระบบป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ.
(5) บุคลากรได้รับการอบรมความรู้อย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับความเสี่ยงของการติดเชื้อ นโยบายขององค์กร และ
บทบาทของบุคลากรในการป้องกันการติดเชื้อ.
(6) มีการให้ข้อมูลและเสริมพลังแก่ครอบครัว / ชุมชน ถึงวิธีการลดความเสี่ยงในการติดเชื้อและป้องกัน
การแพร่กระจายเชื้อในครัวเรือน / ชุมชน.
Scoring guideline2011
47 การจัดการและทรัพยากร
1.มีผู้รับผิดชอบงาน IC ชัดเจน (ทั้งคณะผู้กากับดูแลและ ICN)
2.ผู้รับผิดชอบมีความรู้และคุณสมบัติเหมาะสม
3.มีทรัพยากรที่เพียงพอ, ระบบสารสนเทศสนับสนุน, บุคลากรได้รับการอบรมความรู้อย่างต่อเนื่อง
4.มีความโดดเด่น เช่นการให้ข้อมูลและเสริมพลังแก่ครอบครัว/ชุมชน
5.มีการประเมินและปรับปรุงการจัดการทรัพยากรด้าน IC อย่างเป็นระบบ ส่งผลให้มีทรัพยากร ระบบ และความรู้เพียงพอ
II-4.2 การป้องกันการติดเชื้อ (IC.2)
องค์กรสร้างความมั่นใจว่ามีการปฏิบัติที่เหมาะสมเพื่อการป้องกันการติดเชื้อในโรงพยาบาล.
ก. การป้องกันการติดเชื้อ
(1) มีการระบุความเสี่ยงจากการติดเชื้อในหัตถการและกระบวนการต่างๆ และมีการดำเนินการตามกลยุทธ์
เพื่อลดความเสี่ยงจากการติดเชื้อดังต่อไปนี้:
l การใช้ standard precautions และ isolation precautions
l การทำความสะอาด การทำลายเชื้อ และการทำให้ปราศจากเชื้อ
l การจัดการ (สัมผัส จัดเก็บ กำจัด) กับสิ่งที่ปนเปื้อนเชื้อโรค
l การส่งเสริมการล้างมือและสุขอนามัยของบุคคล.
(2) มีการควบคุมสิ่งแวดล้อมเพื่อลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายและการปนเปื้อนในสิ่งแวดล้อม86
l การจัดโครงสร้าง การระบายอากาศ และบำรุงรักษาอาคารสถานที่เพื่อป้องกันการแพร่กระจายสิ่งปนเปื้อน
และเชื้อโรค
l การจัดให้มีสถานที่และสิ่งอำนวยความสะดวกในการล้างมือ การทำความสะอาด และการแยกบริเวณ
ใช้งานที่สะอาดจากบริเวณปนเปื้อน.
(3) มีการระบุพื้นที่ทำงานที่ต้องใส่ใจในการป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ และดำเนินการเพื่อลดความเสี่ยงต่อ
การติดเชื้อ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในพื้นที่ต่อไปนี้:
l ห้องผ่าตัด
l ห้องคลอด
l หอผู้ป่วยวิกฤติ
l หน่วยซักฟอก87
l หน่วยจ่ายกลาง88
l โรงครัว89
l หน่วยกายภาพบำบัด90
l ห้องเก็บศพ.
(4) มีการดำเนินการเพื่อลดความเสี่ยงของการติดเชื้อที่สำคัญขององค์กร เช่น การติดเชื้อแผลผ่าตัด การติดเชื้อ
ระบบทางเดินหายใจ การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อจากการให้สารน้ำและการติดเชื้อใน
กระแสเลือด.
(5) มีนโยบายและวิธีปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วยที่ติดเชื้อซึ่งติดต่อได้ทางโลหิตและผู้ป่วยที่มีภูมิต้านทานต่ำ
การจัดการกับการติดเชื้อที่ดื้อยาและการติดเชื้อที่อุบัติขึ้นใหม่.
Scoring guideline2011
48 การป้องกันการติดเชื้อ
1.มีการกาหนดมาตรการป้องกันที่จาเป็น, มีโครงสร้างและสถานที่เอื้อต่อการป้องกัน
2.มีมาตรการป้องกันที่ครอบคลุม, บุคลากรมีความรู้ความเข้าใจ
3.มีการปฏิบัติตามมาตร การป้องกันครบ ถ้วน, มีการควบคุมสิ่งแวด ล้อม, ลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในพื้นที่สาคัญ, ลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อที่สาคัญ
4.มีความโดดเด่น เช่นนา HFE มาปรับปรุงเพื่อให้มีการปฏิบัติตามมาตรการได้อย่างสมบูรณ์, มีการประเมินและปรับปรุงการปฏิบัติตามมาตรการที่กาหนด
5.มีการประเมินและปรับปรุงอย่างเป็นระบบเพื่อให้เกิดการปฏิบัติตามมาตรการป้องกัน ส่งผลให้อัตราการติดเชื้ออยู่ในระดับที่ต่ามาก
II-4.3 การเฝ้าระวัง ติดตามกำกับ และควบคุมการระบาด (IC.3)
องค์กรใช้วิธีการที่เหมาะสมในการเฝ้าระวังและติดตามกำกับ เพื่อค้นหาและควบคุมการติดเชื้อ และจัดการ
กับสถานการณ์ที่มีการระบาดของการติดเชื้อในโรงพยาบาล.
ก. การเฝ้าระวังและติดตามกำกับ
(1) มีการเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่เหมาะสมกับองค์กรอย่างต่อเนื่อง. องค์กรติดตามความเสี่ยง
อัตรา และแนวโน้มของการติดเชื้อในเชิงรุก.
(2) มีการติดตามเฝ้าดูการเกิดปัญหาการติดเชื้อในโรงพยาบาลที่รุนแรง ในการดูแลผู้ป่วยซึ่งไม่ได้มีระบบ
การเฝ้าระวังไปข้างหน้าในข้อ (1).
(3) มีการติดตามการใช้ยาต้านจุลชีพ และความไวของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพ (ถ้าเป็นไปได้) และสื่อสารให้บุคคล
และคณะกรรมการที่เกี่ยวข้อง.
(4) มีการนำสารสนเทศจากการติดตามเฝ้าระวังมาใช้ในการวางแผน ค้นหาการระบาด ให้ความรู้ ประเมินผล
และปรับปรุงระบบงาน รวมทั้งตอบสนองต่อปัญหาของผู้ป่วยเฉพาะราย.
(5) องค์กรทำงานร่วมกับส่วนราชการ องค์กรอื่น และชุมชน เพื่อค้นหาและตอบสนองต่อการอุบัติของ
เชื้อโรคใหม่และเชื้อโรคที่ดื้อยา.
Scoring guideline2011
49 การเฝ้าระวังการติดเชื้อและติดตามกากับ
1.มีการออกแบบระบบเฝ้าระวังที่เหมาะสมกับองค์กร (รพ.ขนาดเล็กเน้นที่กระบวนการและ OPD)
2.มีการดาเนินการเฝ้าระวังโดยผู้มีความรู้เหมาะสม ง่ายต่อการปฏิบัติ ผู้เกี่ยวข้องมีส่วนร่วม มีการวิเคราะห์และให้ข้อมูลป้อนกลับอย่างทันการณ์
3.มีการนาข้อมูลจากการเฝ้าระวังมาใช้ในการวางแผน ค้นหาการระบาด ให้ความรู้ ประเมินผลและปรับปรุงระบบงาน
4.มีความโดดเด่น เช่น ความร่วมมือกับองค์กรภายนอกในการเฝ้าระวัง, การวิเคราะห์ข้อมูลที่สะท้อนจุดที่เป็นปัญหา
5.มีการประเมินและปรับ ปรุงประสิทธิภาพของการเฝ้าระวังอย่างเป็นระบบ ส่งผลให้องค์กรเป็นแบบอย่างในด้านนี้ การเฝ้าระวังมีประสิทธิ ภาพ อัตราการติดเชื้อที่สาคัญมีแนวโน้มลดลง
ข. การควบคุมการระบาด
(1) มีการบ่งชี้การเพิ่มที่ผิดปกติหรือการระบาดของการติดเชื้อด้วยการวิเคราะห์ข้อมูลจากการเฝ้าระวัง, รับทราบ
ข้อมูลจากบุคลากรทางคลินิกอย่างสม่ำเสมอ, ทบทวนรายงานผลการตรวจทางจุลชีววิทยาเพื่อตรวจหา
การเพิ่มขึ้นผิดปกติของเชื้อบางชนิดอย่างสม่ำเสมอ (ถ้าเป็นไปได้).
(2) เมื่อมีการระบาดเกิดขึ้น ทีมผู้รับผิดชอบในการควบคุมการติดเชื้อมีทรัพยากรและอำนาจในการสืบค้นและใช้
มาตรการควบคุมที่เหมาะสม อย่างรอบด้านและทันกาล.
Scoring guideline2011
50 การควบคุมการระบาดของการติดเชื้อ
1.มีศักยภาพในการบ่งชี้การเพิ่มที่ผิดปกติหรือการระบาดของการติดเชื้อ
2.การบ่งชี้การเพิ่มหรือการระบาดเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ, มีการสนับสนุนทรัพยากรและให้อานาจทีมผู้รับผิด ชอบในการควบคุม
3.ทีมผู้รับผิดชอบดาเนินการใช้มาตรการควบคุมที่เหมาะสมอย่างรอบด้านและทันการณ์
4.มีการเรียนรู้จากการระบาดที่เกิดขี้นเพื่อนามาปรับปรุงระบบและสร้างความตระหนัก
5.มีการควบคุมการระบาดอย่างมีประสิทธิภาพ, บทเรียนที่เกิดขึ้นนามาสู่ระบบที่รัดกุมและความตระหนักในบุคลากร