เมื่อพบความเสี่ยงจงพัฒนาเรื่องนั้นๆให้ถึงที่สุด
ที่ผมเกริ่นเป็นหัวข้อไว้แบบนี้ เพราะโอกาสในการพัฒนาอย่างหนึ่งของการบริหารจัดการความเสี่ยงยามที่เราค้นพบหรือระบุเป็นความเสี่ยงก็ตามนั่นคือเราไม่หมุนวงล้อการพัฒนาให้สุดๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการทบทวนว่าสิ่งที่เราวางมาตรการในการป้องกันไปนั้นเป็นอย่างไร.....?
# ป้องกันได้ หรือป้องกันไม่ได้
# ความเสี่ยงรุนแรงขึ้น หรือรุนแรงน้อยลง
# โอกาสเกิดลดลง หรือเพิ่มขึ้น
เหล่านี้คือสิ่งที่เราควรจะรู้ยามจัดการความเสี่ยงเรื่องใด เรื่องหนึ่งและยิ่งเป็นความเสี่ยงที่มีความรุนแรงมากๆ ผบกระทบต่อองค์กรสูงๆเรายิ่งต้องรู้ครับ
ดังนั้นแล้วในยามที่เกิดความเสี่ยงในเรื่องใดๆ กระบวนการบริหารจัดการ และวงล้อการพัฒนาต้องหมุนให้ครบวงรอบและหมุนอย่างต่อเนื่องเพื่อคุณภาพและความปลอดภัยดังนี้
1. Identify : ระบุให้ชัดว่าความเสี่ยง อุบัติการณ์ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์คือเรื่องอะไร เช่นผู้ป่วยแพ้ยาซ้ำเพราะ........?
2. Anslyse : เป็นการประเมินว่าความเสี่ยงที่เกิดขึ้น (แพ้ยาซ้ำ) ว่ามีความรุนแรงเพียงใด สำคัญเพียงใดส่งผลกระทบต่อองค์กรหรือไม่ การเกิดครั้งนี้ห่างจากการเกิดในอดีตนานเพียงใด เกิดเป็นครั้งที่เท่าใดแล้ว เป็นต้น เพื่อประเมินความรุนแรง และความสำคัญ
3.Plan : เป็นกระบวนที่จะค้นหาสาเหตุของปัญหาว่าเกิดจากสาเหตุใดและนำไปสู่การกำหนดมาตรการในการป้องกันนั่นคือ
3.1 อะไรคือความเสี่ยง เช่น ผู้ป่วยแพ้ยาซ้ำ
3.2 อะไรคือจุดที่ไม่ปลอดภัย ( Unsafe act ) เกิดขึ้นในขั้นตอนไหน เช่นเกิดในขั้นตอนการสั่งยา
3.3 เมื่อเทียบกับกระบวนการหรือขั้นตอนการทำงานปกติอยู่ในขั้นตอนไหนเช่นขั้นตอนการสั่งยา
3.4 ขั้นตอนในการทำงานนี้ เกี่ยวข้องกับระบบใดขององค์กร ในที่นี้คือระบบยา (ที่มีทีมที่ชื่อว่า PTC เป็นผู้ควบคุม กำกับ) มีตัวชี้วัดหรือไม่ (อุบัติการณ์การเกิดแพ้ยาซ้ำ ) กระบวนการตั้งแต่ การสั่ง การจ่าย การให้ เป็นอย่างไร มีแนวทางหรือขั้นตอนกำกับหรือไม่ เป็นต้น
3.5 อะไรคือสาเหตุนั่นคือมีการค้นหาสาเหตุด้วยกระบวนการ RCA โดยการวิเคราะห์แบบสหสาขาวิชาชีพ ที่มิใช่มีเพียงเภสัชกรรมอย่างเดียว
3.6 กำหนดมาตการในการป้องกันให้รัดกุมเช่นการใข้ แนวคิด HFE ,Visual management เป็นต้น
3.7 เมื่อกำหนดมาตรการในการป้องกันแล้วก็นำไปสู่การวางแผนเพื่อนำสู่การปฏิบัติ
3.8 ผู้นำ ทีมนำสนับสนุนทรัพยากร และคอยติดตาม ประเมินอย่างสม่ำเสมอ
4. Action : นำมาตรการการป้องกันใหม่ (การป้องกันการแพ้ยาซ้ำ) นำสู่การปฏิบัติในทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้องโดยมีการให้ความรู้ การอบรมกับผู้ปฏิบัติในหน้างานให้สามารถปฏิบัติได้
5. Review & Monitor : เรียนรู้ และทบทวนการปฏิบัติของบุคลากรที่เกี่ยวข้องว่าเมื่อนำปฏิบัติแล้วเป็นอย่างไร สื่งที่ดีเกิดอะไรขึ้นบ้าง ปัญหา อุปสรรคมีอะไรบ้าง เกิดความเสี่ยงอีกหรือไม่ หรือไม่เกิด เพื่อนำมาสู่การหมุนวงล้อในการพัฒนาต่อไปด้วย 3P , PDSA ,DALI เป็นต้น
และเครื่องมือสำคัญที่เราควรนำมากำกับ และควบคุมในการหมุนวงล้อการพัฒนาคือ Risk register
ดังนั้นความเสี่ยงในแต่ละเรื่องควรทำให้สุดๆไปเลยนั่นคือ Identify > Analyse > Plan > Action > Review & Monitor และหมุนไปเรื่อยๆ จนกว่าจะควบคุมความเสี่ยงได้หรือไม่เกิดขึ้น เพราะเมื่อเราไม่ทำให้มันสุดๆ สิ่งที่จะเกิดขึ้นคือ
1. เราบอกไม่ได้ว่าเราปลอดภัย และเกิดคุณภาพหรือไม่จากมาตรการป้องกันที่เราวางในระบบ เพราะเราไม่ได้เรียนรู้ และทบทวน
2. เราจะมีกระบวนการ และขั้นตอนมากมายในองค์กร แต่บอกว่ามันมีคุณค่าอย่างไร ปลอดภัยหรือไม่
3. เราไม่สามารถเปรียบเทียบ อดีต ปัจจุบัน และอนาคตได้ว่าความปลอดภัยของเราเป็นอย่างไร เป็นต้น
ที่มา
FB สุรเดช ศรีอังกูร