กลุ่มอาการหลอดเลือดหัวใจขาดเลือด(ACS) โดยเฉพาะ AMI เป็นโรคที่มีความเสี่ยง และอัตราการตายสูง หากไม่ได้รับการวินิจฉัยและให้การรักษาที่ถูกต้อง รวดเร็ว และทันเวลา โรงพยาบาลบางปะกอก 8เป็น รพ.ทั่วไปขนาด 120 เตียง มีแพทย์อายุรกรรม Full time 2 ท่าน Part time 7 ท่าน ดูแลผู้ป่วยทางด้านอายุรกรรมตลอด 24 ชั่วโมง ไม่มีแพทย์ Cardiologist Full time แต่มี Part times 1 วันต่อสัปดาห์มีระบบ Consult แพทย์ Cardiologist รพ.ในเครือตลอด 24 ชั่วโมง ไม่สามารถให้ยา SK หรือ PCI ได้ ต้องส่งต่อไป รพ.ในเครือหรือรพ.ของรัฐ ให้การรักษาต่อ จากสถิติผู้ป่วยมาด้วย Chest pain และคัดกรองพบ EKG ผิดปกติ สงสัย ACS ปี 2556-2559(ม.ค.-ต.ค.) จำนวน 4,30, 27 และ 27 รายตามลำดับ ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น AMI จำนวน 4, 12,19 และ 24 ราย คิดเป็น100%, 40%,70.37%และ88.89% ตามลำดับ ได้ทำการส่งต่อไป รพ.ในเครือเพื่อทำ PCI หรือ ส่งต่อรพ.อื่นๆตามสิทธิ์ พบมีเสียชีวิตปี 2556-2559(ม.ค.-ต.ค.)จำนวน 0 ราย (0%),2(16.67%) ,2(10.53%)และ1 ราย (4.17%)ตามลำดับ
จากการทบทวนผู้ป่วย AMI ที่เสียชีวิต พบสาเหตุจากเกณฑ์ในการคัดกรองไม่ครอบคลุมกลุ่มเสี่ยงที่มาด้วย Atypical chest pain ,วินิจฉัยล่าช้าเนื่องจากไม่มีการกำหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วย ACS มาก่อน, ระบบส่งต่อล่าช้าจากการประสานงาน รวมถึงไม่ได้ Monitor EKG ระหว่างรอส่งต่อ
2. ประเด็นคุณภาพ/ความเสี่ยงสำคัญ
1. ความถูกต้องรวดเร็ว ในการประเมินและคัดกรองผู้ป่วย
2. ความถูกต้องรวดเร็ว ในการวินิจฉัย และรักษาที่เหมาะสมทันเวลา
3. ระบบการส่งต่อที่รวดเร็ว ปลอดภัย
2. ความถูกต้องรวดเร็วในการวินิจฉัย และรักษาถูกต้องตามแนวทาง CPG
3. ความรวดเร็วปลอดภัยในการส่งต่อ รพ.ที่มีศักยภาพ ภายใน 45 นาที
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
การเข้าถึงบริการ
1. เตรียมความพร้อมบุคลากรด่านหน้า (แผนกรับส่งผู้ป่วย, ลงทะเบียน) พร้อมพัฒนาศักยภาพบุคลากรโดยจัดอบรมหลักสูตร ACLS โดยแพทย์อายุรกรรมโรคหัวใจหรือ อายุรแพทย์เพื่อนำส่งผู้ป่วยได้รวดเร็ว
2. ทบทวนและพัฒนา แบบประเมินความเสี่ยง (Warning sign) ในการเกิด ACS ให้มีความชัดเจนและครอบคลุม
การดูแลรักษา/ ตรวจวินิจฉัย
1. ทบทวน CPG ในการวินิจฉัยและดูแลผู้ป่วยกลุ่ม ACS ให้ชัดเจนครอบคลุมมากขึ้น
2. กำหนดระยะเวลาการทำ EKG ภายใน 5 นาที ในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บแน่นหน้าอก และในกลุ่มเสี่ยงที่มาด้วย atypical chest pain พิจารณาทำ EKG ได้โดยไม่ต้องรอคำสั่งแพทย์
3. เพิ่มศักยภาพของห้องปฏิบัติการในการตรวจ Cardiac enzyme โดยรายงานผลภายใน 25 นาที หลังได้รับ Specimen
4.พัฒนาระบบการให้ยา ACS BOX ภายใน 5 นาที ตามแนวทางการรักษาเมื่อแพทย์วินิจฉัย โดยจัดให้มี ACS BOX ในรถ Emergency ทุกหน่วยงาน
การปรึกษา/การส่งต่อ
1.จัดระบบปรึกษาแพทย์เฉพาะทางโรคหัวใจในเครือ ที่โรงพยาบาลบางปะกอก 9 อินเตอร์ เนชันแนล ตลอด 24 ชั่วโมงและสามารถให้การรักษาโดยทำ PCI ได้
2.จัดระบบ Flow fast track ในการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลบางปะกอก 9 อินเตอร์เนชันแนล
3. จัดให้แพทย์และพยาบาลไปกับรถ Refer ผู้ป่วยทุกรายในกรณีที่แพทย์พิจารณาว่ามีความเสี่ยงสูง
4. ติดตามอาการต่อเนื่องโดยการโทรสอบถามอาการเมื่อ Refer และDischarge ภายใน 24 ชั่วโมง
5. ผลการพัฒนา
หมายเหตุ Door to Refer in 45นาทีในปี 2556-2558
หลังจากกำหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วยกลุ่ม ACS พบว่า ผู้ป่วยที่มาด้วย chest pain ได้รับการตรวจ EKG ภายใน 5 นาที เพิ่มขึ้นเป็น 76.41% และ 81.29% ในปี 2558 และปี 2559(ม.ค.-ต.ค.) แม้จะยังไม่ถึงเป้า การวินิจฉัยของแพทย์กรณีสงสัยเป็น ACS และผลวินิจฉัยขั้นสุดท้ายเป็น AMI พบว่าสัดส่วนดีขึ้น และการให้ยาเบื้องต้น อัตราการส่งต่อทันเวลา พบว่าเพิ่มขึ้นในปี 2558 แต่ในปี 2559 มีการปรับระยะเวลา refer ลงจาก 45 เป็น 30 นาที จึงทำให้อัตราการส่งต่อ ทันเวลาลดลงเหลือ 54.17% ส่วนอัตราเสียชีวิตลดลงในปี 2558 2 ราย และปี 2559 มี 1 รายที่เสียชีวิตจาก AMI ระหว่างรอ refer คิดเป็น 10.53% และ4.17% ตามลำดับ ซึ่งลดลงชัดเจน ส่วนปัญหาที่ refer ได้ช้า จะได้หาแนวทางแก้ไขต่อไป
6. แผนพัฒนาต่อเนื่อง
1. เพิ่มการตรวจคัดกรอง cardiac enzyme ในกลุ่มเสี่ยงที่มีอาการเข้าข่าย ACS แม้ EKG ปกติ
2.จัดทำ ACS Mapping ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง จัดทำแผนที่บ้าน เบอร์โทรศัพท์ หรือช่องทางการติดต่อเพื่อให้สามารถเข้าถึงบริการได้อย่างรวดเร็ว
3. จัดระบบการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วย ACS โดยประสานกับทีมส่งเสริมสุขภาพ เพื่อช่วยในการประเมินและป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการอุบัติซ้ำของโรค
4. ทำ EKG เป็น Base line ทุกปีในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง
5. โครงการพัฒนาศักยภาพทีม EMS ให้สามารถวินิจฉัย ACS และ Emergency response เพื่อส่งต่อโรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการทำ Cardiac Interventionให้รวดเร็วทันเวลา