RM9 RM Team1

ระบบบริหารจัดการความเสี่ยงโรงพยาบาล

ตัวอย่าง

ความหมาย

การบริหารจัดการความเสี่ยง เป็นกิจกรรมพื้นฐานบุคลากรทุกคนของโรงพยาบาลต้องให้ความสำคัญและร่วมกันวางแผนป้องกันและดำเนินการตามแนวทางที่วางไว้โดยใช้กระบวนการบริหารจัดการความเสี่ยง ที่ประกอบด้วย การค้นหาความเสี่ยง (เหตุการณ์ที่ยังไม่เกิดขึ้นในอดีตมีการค้นหาเพื่อนำมาวางแนวทางป้องกันเรียกอีกอย่างหนึ่งว่าการค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก) และ การรายงานอุบัติการณ์ (คือเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นในขณะนั้นเรียกอีกอย่างว่า ความเสี่ยงเชิงรับ)

นโยบายบริหารจัดการความเสี่ยงของโรงพยาบาล

การบริหารจัดการความเสี่ยงเป็นหน้าที่ของทุกคน ให้บุคลากรทุกคนมีหน้าที่เฝ้าระวังค้นหาและรายงานความเสี่ยงโดยทำความเข้าใจกับระบบบริหารจัดการความเสี่ยงที่คณะกรรมการบริหารจัดการความเสี่ยงของโรงพยาบาลได้จัดทำคู่มือโดยให้ปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนดไว้อย่างเคร่งครัด

1. ให้ทุกหน่วยงาน / ทุกทีม ค้นหาและประเมินความเสี่ยงในหน่วย / ทีม ให้ครอบคลุมประเด็นตามโปรแกรมความเสี่ยงที่คณะกรรมการบริหารความเสี่ยงกำหนดให้พร้อมทั้งกำหนดมาตรการป้องกันความเสี่ยงที่ค้นได้ และบันทึก ไว้เป็นลายลักษณ์อักษรพร้อมทั้งทำความเข้าใจกับบุคลากรที่เกี่ยวข้องเพื่อให้แนวทางที่กำหนดไปปฏิบัติเพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความเสี่ยงซ้ำ

2. ให้ทุกหน่วยงาน / ทุกทีมรายงานอุบัติการณ์ ที่เกิดขึ้นในหน่วยงานหรือพบเห็น ในโรงพยาบาลพร้อมทั้งดำเนินการตามระบบการรายงานและบริหารจัดการความเสี่ยงที่ทีมบริหารความเสี่ยงกำหนดและบันทึกไว้เป็นลายลักษณ์อักษร

3. ให้ทุกหน่วยงาน / ทุกทีมมีการทบทวนและใช้ข้อมูลที่ได้จากการบันทึกมาวางมาตรการในการป้องกันและแก้ไขความเสี่ยงอย่างเป็นระบบและให้มีการเฝ้าระวังและทบทวนความเสี่ยงอย่างสม่ำเสมอรายงานการบริหารจัดการความเสี่ยงให้หัวหน้ากลุ่ม / ทีมและกรรมการบริหารความเสี่ยงทราบตามระยะเวลาที่กำหนด

Patient Safety Goal

1. Patient Identification

2. Drug Safety

3. Blood Safety

4. Hand hygiene

5. Environment, Equipment Safety

เป้าหมายของการจัดการบริหารความเสี่ยงของโรงพยาบาล

เพื่อให้ประชาชนผู้รับบริการ บุคลากรผู้ให้บริการ สิ่งแวดล้อมและโรงพยาบาลมีความปลอดภัย

เครื่องชี้วัดการบริหารความเสี่ยง

1. ร้อยละรายงานอุบัติการณ์ที่ประเมินระดับความรุนแรงผิด ไม่เกินร้อยละ 10 ต่อเดือน

2. ร้อยละความเสี่ยงรุนแรงมาก ตั้งแต่ระดับ E ขึ้นไป มีการวิเคราะห์ และ วางระบบในการป้องกัน

ความเสี่ยงภายใน 30 วัน มากกว่าร้อยละ80 ต่อเดือน

3. ร้อยละการเกิดอุบัติการณ์รุนแรงมากตั้งแต่ระดับE ขึ้นไป ซ้ำเรื่องเดียวกัน น้อยกว่าร้อยละ5 ต่อเดือน

4. จำนวนการเกิดอุบัติการณ์ที่มีความรุนแรงสูงสุดระดับ I ต่อเดือน( = 0 ครั้ง)

ข้อต้องปฏิบัติของผู้รับผิดชอบระบบบริหารจัดการความเสี่ยงโรงพยาบาล

1. ผู้อำนวยการ (ประธาน RMC) ออกหนังสือเวียนให้เจ้าหน้าที่ทุกระดับเห็นความสำคัญของระบบบริหารความเสี่ยง โดยขอให้เป็นหน้าที่ของทุกคนในการช่วยกันให้ค้นหาความเสี่ยงรุนแรงและให้รายงานความเสี่ยง โดยไม่มีการทำโทษและให้ความมั่นใจในความปลอดภัย

2. ให้ PCT ทุกหน่วยงานรายงานความเสี่ยงของหน่วยงานทุกเดือนและรายงานความเสี่ยงรุนแรงสูงสุดของหน่วยงานให้ผู้จัดการความเสี่ยงทุกเดือน

3. ผู้จัดการความเสี่ยงสื่อสารและสนับสนุนให้มีประชุมกันทุก PCT / หน่วยงานเพื่ออธิบายโครงสร้างและวิเคราะห์หาสาเหตุพร้อมทั้งวางแนวทางในการแก้ไข / ป้องกันและกระตุ้นให้แพทย์เวรเป็นผู้รายงาน

การกำหนดระดับความรุนแรงของอุบัติการณ์

แบ่งเป็น 3 ระดับ ได้แก่

ระดับที่ 1 กลุ่มอุบัติการณ์รุนแรงน้อยหรืออุบัติการณ์ทั่วไปของหน่วยงาน

ได้แก่อุบัติการณ์หรือ โอกาสพัฒนาที่เกิดขึ้นหรือรับการเขียนใบ IR จากหน่วยงานอื่นซึ่งหน่วยงานสามารถแก้ไขได้ด้วยตนเอง เป็นการแก้ไขปัญหาเฉพาะของหน่วยงานหรือทีมนั้น ๆ หรือเมื่อเกิดเหตุการณ์ในระดับ A และ B ในหน่วยงานทางคลินิก

- ระดับA คือเหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดอุบัติการณ์ เช่น เกือบ off ICD ผิดคนเนื่องจากมีรายงานเตียงผู้ป่วยและแพทย์คิดว่าผู้ป่วยเตียงเดิม เขียนใบ request X-ray / lab ผิด แต่ยังไม่ทันได้ order เป็นต้น

- ระดับ B คือเกิดอุบัติการณ์ขึ้น แต่ไม่ส่งผลถึงผู้ป่วย เช่น ส่งผู้ป่วยไป X-ray หรือจ่ายเลือดผิดแต่ตรวจสอบพบก่อนที่จะให้ผู้ป่วย หรือแพทย์ set ผ่าตัดผิดข้าง แต่ทราบก่อนที่ ward จะเตรียมผ่าตัดผู้ป่วย เป็นต้น )

วิธีการรายงาน อุบัติการณ์รุนแรงน้อยหรืออุบัติการณ์ทั่วไป (อุบัติการณ์ระดับที่ 1)

ให้ผู้พบเหตุการณ์บันทึกลงในสมุดรายงานอุบัติการณ์ของหน่วยงาน

วิธีการบริหารจัดการอุบัติการณ์ระดับที่ 1

หน่วยงานต้องสรุปจำนวนและนำอุบัติการณ์มาทบทวนวางแนวทางป้องกันแก้ไข ส่งข้อมูลให้ศูนย์Q&S และรายงานผู้บริหารทุกเดือน

ระดับที่ 2 อุบัติการณ์ที่มีความรุนแรงปานกลางและต้องแก้ไขโดยทีมคร่อมสายงานหน่วยงาน

พบเหตุการณ์เองหรืออุบัติการณ์ที่ได้รับการเขียน IR จากหน่วยงานอื่นหรือจากกล่องรับความคิดเห็นซึ่ง หน่วยงานจะไม่สามารถแก้ไขด้วยตนเองต้องประสานงานกับทีมหรือหน่วยงานอื่น

2.1 หน่วยงานทางคลินิกจะเป็นอุบัติการณ์ในระดับ C และ D

- ระดับ C คือเกิดอุบัติการณ์กับผู้ป่วย แต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย เช่น แพทย์ set ผ่าตัดผิดรายและผู้ป่วยได้รับการเตรียมผ่าตัดไปแล้วแต่ยังไม่ได้รับการผ่าตัด หรือ X-ray ผู้ป่วยผิดข้าง/คนแต่ผู้ป่วยไม่ได้รับอันตราย หรือเจาะเลือดผู้ป่วยผิดรายแต่ทราบก่อนที่จะส่ง เป็นต้น

- ระดับ D คือ เกิดอุบัติการณ์กับผู้ป่วย และต้องการการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายหรือต้องมีการบำบัดรักษา

2.2 หน่วยงานสนับสนุนบริการและกิจกรรมอื่น ๆ

นอกเหนือจากอุบัติการณ์ทางคลินิกได้จำแนกอุบัติการณ์ไนกลุ่มที่มีความรุนแรงปานกลางว่าเป็นอุบัติการณ์ที่เกิดการสูญเสียทรัพย์สินหรือการทะเลาะวิวาทเล็กน้อยที่ได้รับการจัดการระงับหรือจัดการกับปัญหาได้แล้ว

วิธีการรายงาน อุบัติการณ์ในระดับรุนแรงปานกลาง (ระดับที่ 2)

ให้เขียน IR ส่ง IRให้ศูนย์ Q&S 1 ใบ และสำเนาเก็บไว้หน่วยงานเพื่อทบทวนสรุปรวบรวม

วิธีการบริหารจัดการอุบัติการณ์ระดับที่ 2

ให้หน่วยงานเจ้าของอุบัติการณ์ดำเนินการดังนี้

1. เข้าร่วมทำ RCA

2. รับทราบแนวทางปฏิบัติจาก RCA และนำไปดำเนินการในหน่วยงาน

3. ติดตามประเมินผลการปฏิบัติตาม RCA

4. สรุปอุบัติการณ์ระดับ 2 รายงานศูนย์ Q&S และผู้บริหารทุกเดือน

ระดับที่ 3 อุบัติการณ์ที่มีความรุนแรงมาก ( High Risk ) ได้แก่

1.1 การตายที่ไม่สมควรเกิดขึ้น (Unexpected Death)

1.2 การฆาตกรรม-ฆ่าตัวตาย (Homicide & Suicide)

1.3 การทำร้ายร่างกายหรือการทะเลาะวิวาทที่รุนแรงภายในโรงพยาบาล

1.4 ภาวะแทรกซ้อนทางการรักษาพยาบาลที่รุนแรงมาก (Severe Iatrogenic Disorder)

1.5 เหตุการณ์ที่คาดว่าจะเสียชื่อเสียงหรือฟ้องร้อง เช่น การมีปัญหากับผู้ใช้บริการหรือถูกขู่ว่าจะฟ้องร้อง วางระเบิด หรือก่อวินาศกรรม

1.6 เหตุร้ายแรงอื่น ๆที่ทำให้เกิดความสูญเสียต่อชีวิตและทรัพย์สินซึ่งมีมูลค่าตั้งแต่ 20,000

บาทขึ้นไป

1.7 อุบัติการณ์ทางคลินิกตั้งแต่ระดับ E-I ตามรายละเอียดดังนี้

วิธีการรายงาน อุบัติการณ์ในระดับรุนแรงมาก (ระดับที่ 3)

1. รายงานเหตุการณ์ร้ายแรงทันที กรณีข้อ 3.1 – 3.6 ตาม FLOW ที่3

2. เขียน IR ในข้อ 3.7 และเขียนเหตุการณ์ที่โทรรายงานทันทีตาม FLOW 3 หลังเหตุการณ์

สงบ แล้วลงใบIR

3. ส่ง IR ในวันรุ่งขึ้นหรือภายใน 24 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุการณ์

วิธีการบริหารจัดการอุบัติการณ์ระดับ 3 ของหน่วยงาน

1. เหตุการณ์ร้ายแรงรายงานทันทีและผู้รับผิดชอบดำเนินการตาม Risk Flow ที่ 3

2. หน่วยงานที่ประสบเหตุและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้ดำเนินการดังนี้

2.1 เข้าร่วม RCA

2.2 รับทราบแนวปฏิบัติที่ได้จากการ RCA และนำไปดำเนินการในหน่วยงานของตน

2.3 สรุปจำนวนและแนวทางปฏิบัติ ส่งศูนย์ Q&S รวมทั้งติดตามผลการปฏิบัติเสนอผู้บริหารทุกเดือน