II-5.1 ระบบบริหารเวชระเบียน83 (Medication Record Management System)
องค์กรจัดให้มีระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย.
ก. การวางแผนและออกแบบระบบ (Planning and Design)
 (1)	องค์กรกำหนดเป้าหมายของการบันทึกเวชระเบียนร่วมกันโดยทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง โดยเป้าหมายครอบคลุม การสื่อสาร การใช้งาน ความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และการประเมินคุณภาพ. 
(2)	การออกแบบระบบเวชระเบียนเป็นผลจากการประเมินความต้องการของผู้ให้บริการ ผู้บริหาร รวมทั้งผู้ป่วย/ ผู้รับผลงาน และหน่วยงานภายนอก. 
(3)	เวชระเบียนผู้ป่วยมีข้อมูลที่ถูกต้อง สมบูรณ์ เป็นปัจจุบัน และไม่สูญหายง่าย เพื่อสนับสนุนการดูแลรักษา ผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องและปลอดภัย ครอบคลุมการบันทึกเวชระเบียนทางอิเล็กทรอนิกส์84 (Electronic Medical Record). การบันทึกเวชระเบียนควรเป็นไปตามข้อกำหนดต่อไปนี้: 
(i)	 การกำหนดผู้มีสิทธิบันทึกในเวชระเบียน;
 (ii)	 การใช้สัญลักษณ์และคำย่อที่เป็นมาตรฐาน; 
(iii)	การรับและทวนสอบคำสั่งการรักษาด้วยวาจา หรือผ่านสื่ออิเล็กทรอนิกส์; 
(iv)	 การใช้รหัสการวินิจฉัยโรคและรหัสหัตถการที่เป็นมาตรฐาน; 
(v)	 การบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก ระบุวันเวลา แล้วเสร็จในเวลาที่กำหนด และมีการลงนามที่ชัดเจน; 
(vi)	 กรณีเป็นเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ควรมีการออกแบบการบันทึกเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนของ ข้อมูลซึ่งครอบคลุมข้อมูลตามมาตรฐานวิชาชีพ เช่น ข้อมูลรูปภาพ ออกแบบการสอบทาน และการ ลงนามทางอิเล็กทรอนิกส์ ที่มีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนและสื่อสารทำความเข้าใจตรงกันในองค์กร; 
(vii)	การแจ้งเตือนข้อมูลสำคัญ; 
(viii)	บันทึกความก้าวหน้า สิ่งที่สังเกตพบ รายงานการให้คำปรึกษา ผลการตรวจวินิจฉัย และมีแผนการ ดูแลรักษาที่ทุกวิชาชีพใช้ร่วมกัน :
(ix)	เหตุการณ์สำคัญ เช่น การเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน และการตอบสนองต่อการดูแล รักษา รวมถึงเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้น85. 
(4)	ข้อมูลในบันทึกเวชระเบียนได้รับการบันทึกรหัสและจัดทำดัชนีเพื่อนำไปประมวลผลเป็นสารสนเทศการดูแล ผู้ป่วยที่มีคุณภาพในเวลาที่เหมาะสม. 
(5)	องค์กรประเมินและปรับปรุงระบบบริหารเวชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ เพื่อสร้างความมั่นใจว่าระบบตอบสนอง ต่อความต้องการขององค์กรและผู้ป่วย. 
ข. การรักษาความปลอดภัยและความลับ (Security and Confidentiality) 
(1)	การจัดเก็บเวชระเบียนทั้งในรูปแบบเอกสารและอิเล็กทรอนิกส์: 
(i)	 มีการจัดเก็บอย่างเหมาะสม; 
(ii)	มีการจัดเก็บที่รักษาความลับได้; 
(iii)	มีการจัดเก็บที่ปลอดภัย ได้รับการป้องกันจากการสูญหาย ความเสียหายทางกายภาพ รวมถึงการโจมตี ทางไซเบอร์การแก้ไขดัดแปลง เข้าถึง หรือใช้โดยผู้ไม่มีอำนาจหน้าที่; 
(iv)	ถูกเก็บรักษาและถูกทำลายตามที่กำหนดไว้ในกฎหมายและระเบียบที่เกี่ยวข้อง. 
(2)	องค์กรกำหนดนโยบายและระเบียบปฏิบัติที่จำเป็นเพื่อรักษาความปลอดภัยและความลับของข้อมูลและ สารสนเทศของผู้ป่วยในเวชระเบียน ได้แก่: 
(i)	 การกำหนดผู้มีสิทธิเข้าถึงข้อมูล; 
(ii)	การระบุข้อมูลที่ผู้เกี่ยวข้องแต่ละระดับสามารถเข้าถึงได้; 
(iii)	มาตรการในการรักษาความปลอดภัยและความลับของข้อมูลผู้ป่วยที่เก็บไว้ด้วยคอมพิวเตอร์; 
(iv)	การอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลผู้ป่วย; 
(v)	หน้าที่ในการรักษาความลับของผู้ที่เข้าถึงข้อมูล; 
(vi)	วิธีปฏิบัติเมื่อมีการละเมิด. 
(3)	องค์กรให้ความรู้แก่บุคลากรอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับความรับผิดชอบในการรักษาความลับ วิธีการจัดการเมื่อ มีการขอให้เปิดเผยข้อมูลซึ่งอาจเป็นการละเมิดการรักษาความลับ. 
(4)	องค์กรมีกระบวนการให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงข้อมูลและสารสนเทศในเวชระเบียนของตนหรือผู้ได้รับมอบ อำนาจตามกฎหมายได้โดยมีการทำความเข้าใจในเนื้อหาและข้อจำกัดของสิ่งที่บันทึกอย่างถูกต้องเหมาะสม. 
II-5.2 เวชระเบียนผู้ป่วย (Paient Medical Record) 
ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซึ่งมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการสื่อสาร การดูแลต่อเนื่อง การเรียนรู้ การวิจัย การประเมินผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย (1)	บันทึกเวชระเบียนมีข้อมูลเพียงพอ สำหรับ: 
(i)	 สื่อสารระหว่างผู้ให้บริการในการระบุตัวผู้ป่วย; 
(ii)	 สนับสนุนการวินิจฉัยโรคและแผนการดูแลรักษา; 
(iii)	ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษา; 
(iv)	 ทราบความเป็นไปของการรักษาและผลการรักษา; 
(v)	 เอื้อต่อความต่อเนื่องในการดูแล; 
(vi)	ให้รหัสได้อย่างถูกต้อง; 
(vii)	ใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย; 
(viii)	ประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย. 
(2)	มีการทบทวนเวชระเบียนเป็นระยะเพื่อประเมินความสมบูรณ์ความถูกต้อง การบันทึกในเวลาที่กำหนด และ การทบทวนเวชระเบียนเพื่อเรียนรู้และพัฒนาคุณภาพบริการ 
----------------------------------------------------------------------------------------------
83 เวชระเบียน หมายถึง บันทึกทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของผู้ป่วย เอกสารการยินยอมให้ทำการ รักษาพยาบาล ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการ ผลการชันสูตรบาดแผล หรือผลการชันสูตรพลิกศพ ผลการบันทึก รูปภาพหรือเครื่องหมายอื่นใด จากอุปกรณ์เครื่องมือในสถานพยาบาล หรือเอกสารการบันทึก การกระทำใดๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อผู้ป่วยไปทำการรักษาที่อื่น การรับผู้ป่วยรักษาต่อ การกระทำ ตามคำสั่งของผู้มีอำนาจในการรักษาพยาบาลตามที่สถานพยาบาลกำหนดไว้เอกสารอื่นๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อ การประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย และเอกสารอื่นใดที่สถานพยาบาลกำหนดไว้ว่าเป็นเอกสารทางเวชระเบียน นอกจากนี้ยังรวมถึง เอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบสื่อดิจิทัล หรือระบบอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Medical Record: EMR) ซึ่งเป็นรูปแบบของเวชระเบียน ที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบัน
84 เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์หมายถึง เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยทั้งแฟ้มที่ถูกบันทึกข้อมูลบริการ ข้อมูลทางการแพทย์และข้อมูลเฉพาะสำหรับ ผู้ป่วยแต่ละคน โดยพื้นฐานแพลตฟอร์มของโรงพยาบาลหรือจัดเก็บเวชระเบียนด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์
85 การบันทึกเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในเวชระเบียน เป็นประโยชน์สำหรับผู้ป่วยและทีมผู้ให้การรักษา ในการติดตาม เฝ้าระวัง และให้การ ดูแลรักษาผู้ป่วยเพื่อความปลอดภัย