II-5 ระบบเวชระเบียน (Medical Record System)

II-5.1 ระบบบริหารเวชระเบียน83 (Medication Record Management System)

องค์กรจัดให้มีระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย.

ก. การวางแผนและออกแบบระบบ (Planning and Design)
(1) องค์กรกำหนดเป้าหมายของการบันทึกเวชระเบียนร่วมกันโดยทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง โดยเป้าหมายครอบคลุม การสื่อสาร การใช้งาน ความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และการประเมินคุณภาพ.
(2) การออกแบบระบบเวชระเบียนเป็นผลจากการประเมินความต้องการของผู้ให้บริการ ผู้บริหาร รวมทั้งผู้ป่วย/ ผู้รับผลงาน และหน่วยงานภายนอก.
(3) เวชระเบียนผู้ป่วยมีข้อมูลที่ถูกต้อง สมบูรณ์ เป็นปัจจุบัน และไม่สูญหายง่าย เพื่อสนับสนุนการดูแลรักษา ผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องและปลอดภัย ครอบคลุมการบันทึกเวชระเบียนทางอิเล็กทรอนิกส์84 (Electronic Medical Record). การบันทึกเวชระเบียนควรเป็นไปตามข้อกำหนดต่อไปนี้:
(i) การกำหนดผู้มีสิทธิบันทึกในเวชระเบียน;
(ii) การใช้สัญลักษณ์และคำย่อที่เป็นมาตรฐาน;
(iii) การรับและทวนสอบคำสั่งการรักษาด้วยวาจา หรือผ่านสื่ออิเล็กทรอนิกส์;
(iv) การใช้รหัสการวินิจฉัยโรคและรหัสหัตถการที่เป็นมาตรฐาน;
(v) การบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออก ระบุวันเวลา แล้วเสร็จในเวลาที่กำหนด และมีการลงนามที่ชัดเจน;
(vi) กรณีเป็นเวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์ควรมีการออกแบบการบันทึกเพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนของ ข้อมูลซึ่งครอบคลุมข้อมูลตามมาตรฐานวิชาชีพ เช่น ข้อมูลรูปภาพ ออกแบบการสอบทาน และการ ลงนามทางอิเล็กทรอนิกส์ ที่มีแนวทางปฏิบัติที่ชัดเจนและสื่อสารทำความเข้าใจตรงกันในองค์กร;
(vii) การแจ้งเตือนข้อมูลสำคัญ;
(viii) บันทึกความก้าวหน้า สิ่งที่สังเกตพบ รายงานการให้คำปรึกษา ผลการตรวจวินิจฉัย และมีแผนการ ดูแลรักษาที่ทุกวิชาชีพใช้ร่วมกัน :
(ix) เหตุการณ์สำคัญ เช่น การเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วย/ผู้รับผลงาน และการตอบสนองต่อการดูแล รักษา รวมถึงเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้น85.
(4) ข้อมูลในบันทึกเวชระเบียนได้รับการบันทึกรหัสและจัดทำดัชนีเพื่อนำไปประมวลผลเป็นสารสนเทศการดูแล ผู้ป่วยที่มีคุณภาพในเวลาที่เหมาะสม.
(5) องค์กรประเมินและปรับปรุงระบบบริหารเวชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ เพื่อสร้างความมั่นใจว่าระบบตอบสนอง ต่อความต้องการขององค์กรและผู้ป่วย.

ข. การรักษาความปลอดภัยและความลับ (Security and Confidentiality)
(1) การจัดเก็บเวชระเบียนทั้งในรูปแบบเอกสารและอิเล็กทรอนิกส์:
(i) มีการจัดเก็บอย่างเหมาะสม;
(ii) มีการจัดเก็บที่รักษาความลับได้;
(iii) มีการจัดเก็บที่ปลอดภัย ได้รับการป้องกันจากการสูญหาย ความเสียหายทางกายภาพ รวมถึงการโจมตี ทางไซเบอร์การแก้ไขดัดแปลง เข้าถึง หรือใช้โดยผู้ไม่มีอำนาจหน้าที่;
(iv) ถูกเก็บรักษาและถูกทำลายตามที่กำหนดไว้ในกฎหมายและระเบียบที่เกี่ยวข้อง.
(2) องค์กรกำหนดนโยบายและระเบียบปฏิบัติที่จำเป็นเพื่อรักษาความปลอดภัยและความลับของข้อมูลและ สารสนเทศของผู้ป่วยในเวชระเบียน ได้แก่:
(i) การกำหนดผู้มีสิทธิเข้าถึงข้อมูล;
(ii) การระบุข้อมูลที่ผู้เกี่ยวข้องแต่ละระดับสามารถเข้าถึงได้;
(iii) มาตรการในการรักษาความปลอดภัยและความลับของข้อมูลผู้ป่วยที่เก็บไว้ด้วยคอมพิวเตอร์;
(iv) การอนุญาตให้เปิดเผยข้อมูลผู้ป่วย;
(v) หน้าที่ในการรักษาความลับของผู้ที่เข้าถึงข้อมูล;
(vi) วิธีปฏิบัติเมื่อมีการละเมิด.
(3) องค์กรให้ความรู้แก่บุคลากรอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับความรับผิดชอบในการรักษาความลับ วิธีการจัดการเมื่อ มีการขอให้เปิดเผยข้อมูลซึ่งอาจเป็นการละเมิดการรักษาความลับ.
(4) องค์กรมีกระบวนการให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงข้อมูลและสารสนเทศในเวชระเบียนของตนหรือผู้ได้รับมอบ อำนาจตามกฎหมายได้โดยมีการทำความเข้าใจในเนื้อหาและข้อจำกัดของสิ่งที่บันทึกอย่างถูกต้องเหมาะสม.

II-5.2 เวชระเบียนผู้ป่วย (Paient Medical Record)
ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซึ่งมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการสื่อสาร การดูแลต่อเนื่อง การเรียนรู้ การวิจัย การประเมินผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย (1) บันทึกเวชระเบียนมีข้อมูลเพียงพอ สำหรับ:
(i) สื่อสารระหว่างผู้ให้บริการในการระบุตัวผู้ป่วย;
(ii) สนับสนุนการวินิจฉัยโรคและแผนการดูแลรักษา;
(iii) ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษา;
(iv) ทราบความเป็นไปของการรักษาและผลการรักษา;
(v) เอื้อต่อความต่อเนื่องในการดูแล;
(vi) ให้รหัสได้อย่างถูกต้อง;
(vii) ใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย;
(viii) ประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย.
(2) มีการทบทวนเวชระเบียนเป็นระยะเพื่อประเมินความสมบูรณ์ความถูกต้อง การบันทึกในเวลาที่กำหนด และ การทบทวนเวชระเบียนเพื่อเรียนรู้และพัฒนาคุณภาพบริการ

----------------------------------------------------------------------------------------------

83 เวชระเบียน หมายถึง บันทึกทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกและเก็บรวบรวมเรื่องราวประวัติของผู้ป่วย เอกสารการยินยอมให้ทำการ รักษาพยาบาล ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลการตรวจจากห้องปฏิบัติการ ผลการชันสูตรบาดแผล หรือผลการชันสูตรพลิกศพ ผลการบันทึก รูปภาพหรือเครื่องหมายอื่นใด จากอุปกรณ์เครื่องมือในสถานพยาบาล หรือเอกสารการบันทึก การกระทำใดๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาล การส่งต่อผู้ป่วยไปทำการรักษาที่อื่น การรับผู้ป่วยรักษาต่อ การกระทำ ตามคำสั่งของผู้มีอำนาจในการรักษาพยาบาลตามที่สถานพยาบาลกำหนดไว้เอกสารอื่นๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อ การประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย และเอกสารอื่นใดที่สถานพยาบาลกำหนดไว้ว่าเป็นเอกสารทางเวชระเบียน นอกจากนี้ยังรวมถึง เอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบสื่อดิจิทัล หรือระบบอิเล็กทรอนิกส์ (Electronic Medical Record: EMR) ซึ่งเป็นรูปแบบของเวชระเบียน ที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบัน

84 เวชระเบียนอิเล็กทรอนิกส์หมายถึง เอกสารเวชระเบียนผู้ป่วยทั้งแฟ้มที่ถูกบันทึกข้อมูลบริการ ข้อมูลทางการแพทย์และข้อมูลเฉพาะสำหรับ ผู้ป่วยแต่ละคน โดยพื้นฐานแพลตฟอร์มของโรงพยาบาลหรือจัดเก็บเวชระเบียนด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์

85 การบันทึกเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ในเวชระเบียน เป็นประโยชน์สำหรับผู้ป่วยและทีมผู้ให้การรักษา ในการติดตาม เฝ้าระวัง และให้การ ดูแลรักษาผู้ป่วยเพื่อความปลอดภัย