III-3 การวางแผน

มี 2 หัวข้อ

III-3.1 การวางแผนดูแลผู้ป่วย Planning of Care

III-3.2 การวางแผนจำหน่าย Discharge Planning

77 การวางแผนการดูแลผู้ป่วย

3.1 การวางแผนการดูแลผู้ป่วย (PLN.1)

ทีมผู้ให้บริการจัดทำแผนการดูแลผู้ป่วยที่มีการประสานกันอย่างดีและมีเป้าหมายที่ชัดเจนสอดคล้องกับปัญหา / ความต้องการด้านสุขภาพของผู้ป่วย.

มาตรฐาน

(1) [การเชื่อมโยงและประสานงานในการวางแผน]

การวางแผนดูแลผู้ป่วยเป็นไปอย่างเชื่อมโยงและประสานกันระหว่างวิชาชีพ แผนก และหน่วยบริการต่างๆ.

(2) [แผนการดูแลผู้ป่วย (องค์รวม เหมาะสม)] ต่อมาจาก III-2 การประเมิน

แผนการดูแลผู้ป่วยตอบสนองต่อปัญหา /ความต้องการของผู้ป่วยที่ได้จากการประเมินอย่างเป็นองค์รวม.

(3) [ใช้หลักฐานทางวิชาการ]

มีการนำหลักฐานวิชาการหรือแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสมมาใช้เป็นแนวทางในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย.

(4) [ผู้ป่วย/ตรอบครัวมีส่วนร่วม] ผู้ป่วย/ครอบครัวได้รับข้อมูล

ผู้ป่วย / ครอบครัวมีโอกาสตัดสินใจเลือกวิธีการรักษาหลังจากได้รับข้อมูลที่เพียงพอ และร่วมในการวางแผนการดูแล.

(5) [เป้าหมายบริการ]

แผนการดูแลผู้ป่วยครอบคลุมเป้าหมายที่ต้องการบรรลุและบริการที่จะให้เพื่อบรรลุเป้าหมาย.

(6) [สื่อสาร/ประสานงาน]

มีการสื่อสาร / ประสานงานระหว่างสมาชิกของทีมผู้ให้บริการและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้มีการนำแผนการดูแลผู้ป่วยไปสู่การปฏิบัติที่ได้ผลในเวลาที่เหมาะสม โดยสมาชิกของทีมผู้ให้บริการมีความเข้าใจบทบาทของผู้เกี่ยวข้องอื่นๆ.

(7) [ทบทวน ปรับแผน]

มีการทบทวนและปรับแผนการดูแลผู้ป่วยเมื่อมีข้อบ่งชี้จากสภาวะหรืออาการของผู้ป่วยที่เปลี่ยนไป.

(1)(3)(4)(III-3.2)->(2)->(5)(6)-(III-3.4)->(7)->(2)

HA scoring

การดำเนินการ

จัดให้มีห้องให้คำปรึกษาบริเวณแผนก ICU

-จัดให้มีประชุมร่วมกันของผู้ป่วยญาติิแพทย์พยาบาลผู้บริหาร และมีการบันทึกเป็นลายลักษณ์อักษร ในกรณีผู้ป่วยปัญหาซับซ้อน

-พัฒนาการดูแลรักษาทารก LBW ให้มีประสิทธิภาพ

-พัฒนาศักยภาพการรักษาทารกที่มีภาวะตัวเหลืองถึงเกณฑ์ที่ต้องเปลี่ยนถ่ายเลือด

-พัฒนาศักยภาพของบุคลากรทางการพยาบาลในทีมศัลยกรรมออร์โธปิดิกส์ทั้งด้านทักษาความชำนาญ จนถึงความเป็นเลิศทาง KA

(1) การวางแผนดูแลผู้ป่วยเป็นไปอย่างเชื่อมโยงและประสานกันระหว่างวิชาชีพ แผนก และหน่วยบริการต่างๆ.

-มีการวางแผนดูแลผู้ป่วยทุกคน ตั้งแต่แรกรับ และมีการบันทึกการวางแผนต่อเนื่องใน progess note

จัดให้ทุกคนมีหน้าที่ดูแลร่วมกัน เช่น Med reconsillation, problem list, การปรึกษาต่างแผนก ...

-มีการใช้ CPG/นโยบาย/แนวทางปฏิบัติต่างๆร่วมกันเพื่อให้แต่ละฝ่ายทราบแนวทางการดูแลผู้ป่วยร่วมกัน

-มีการประสานงานร่วมมือการต่อเนื่อง เช่น การเตรียมพร้อมก่อนผ่าตัด

มีแนวทางซักประวัติในด้านยา การปรึกษาแพทย์อายุรกรรมหัวใจ วิสัญญี ร่วมถึงนักกายภาพบำบัด เป็นต้น

-การวางแผนรับมือผู้ป่วยอุบัติเหตุหมู่ ซ้อม code mass

-การวางแผนซ้อม Code Blue ด้วยความร่วมมือทุกวิชาชีพและแผนกที่กำหนด

(2) แผนการดูแลผู้ป่วยตอบสนองต่อปัญหา /ความต้องการของผู้ป่วยที่ได้จากการประเมินอย่างเป็นองค์รวม.

-มีแผนและแนวทางดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ความดัน โรคไต

ทำClinic โรคเริ้อรัง ขณะนี้รอเปิดใช้งานอีกครั้งหลังเปิดตึกใหม่

-มีแผนการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย.................................

-มีแนวทางการประเมินผู่ป่วยด้านอารมณ์จิตใจและสังคม.........

-แผนการดูแลผู้ป่วยที่มีความเสีียงต่อการพลัดตกหกล้ม Risk to fall

-วางแผนการดูแลผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวด หรือ มีอาการปวดหลังการผ่าตัด

โดยจัดทำ Pain score และ แนวทางการดูแลรักษา

(3) มีการนำหลักฐานวิชาการหรือแนวทางปฏิบัติที่เหมาะสมมาใช้เป็นแนวทางในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย.

-ได้มีการนำแนวทางปฎิบัติที่ออกโดยราชวิทยาลัย หรือ รร.แพทย์ มาปรับประยุกต์

เช่น แนวทางดูแลผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ บาดเจ็บที่ีศีรษะ..

-Overview of BLS & ACLS โดยใช้ guidelines 2015/CPR&ECC ที่จัดทำโดย Americal Heart Association

เป็นหลักในการอบรบและปฏิบัติงาน

(4) ผู้ป่วย / ครอบครัวมีโอกาสตัดสินใจ เลือกวิธีการรักษาหลังจากได้รับข้อมูลที่เพียงพอ และร่วมในการวางแผนการดูแล.

-วางแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกับญาติ ประสานงานกันตลอดเมื่อผู้ป่วยมีการเปลี่ยนแปลงและการดูแลผู้ป่วยต่อที่บ้าน

เช่น กรณีผ่าตัดสมองติดเตียง ให้การดูแลที่บ้าน การทำอาหารให้ทางสายยาง การดูแลตะแคงตัว และการประเมินอาการที่สำคัญ เป็นต้น

-ก่อนรักษาหรือปรับแผนการรักษา จะต้องมีการให้ข้อมูลการลงบันทึก

เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติผู้ดูแลรับทราบ เช่น การเปลี่ยนยากินเบาหวานเป็นฉีด...... เมื่อมีการผ่าตัด

(5) แผนการดูแลผู้ป่วยครอบคลุมเป้าหมายที่ต้องการบรรลุและบริการที่จะให้เพื่อบรรลุเป้าหมาย.

-มี CPG ครอบคลุมตามความสำคัญ ความเสี่ยง และ ตามระดับจำนวนผู้มารับบริการ

เช่น มีแผนการดูแลผู้ป่วยข้อเข่า ก่อนและหลังผ่าตัด เป็นต้น

-ให้การดู

(6) มีการสื่อสาร / ประสานงานระหว่างสมาชิกของทีมผู้ให้บริการและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง

เพื่อให้มีการนำแผนการดูแลผู้ป่วยไปสู่การปฏิบัติที่ได้ผลในเวลาที่เหมาะสม

โดยสมาชิกของทีมผู้ให้บริการมีความเข้าใจบทบาทของผู้เกี่ยวข้องอื่นๆ.

-มีการ round ร่วมกันระหว่างแพทย์และพยาบาลทุกครั้ง รวมถึงหน่วยงานที่เกียวข้องเมื่อพบปัญหาร่วม

เช่น เภสัชร่วมดูกรณีแพ้ยา กายภาพร่วมดูกรณีที่ต้องฟื้นฟูหรือลดปวด เป็นต้น

-มีการปฐมนิเทศ-จัดวิชาการ การใช้แนวทางการดูแลรักษา พยาบาล เจ้าหน้าที่ใหม่

-มีการสื่อสารการดูแลรักษาแบบ SOAP ในใบ progress note

(7) มีการทบทวนและปรับแผนการดูแลผู้ป่วยเมื่อมีข้อบ่งชี้จากสภาวะหรืออาการของผู้ป่วยที่เปลี่ยนไป.

-การประชุมร่วมระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อดูความเสี่ยงปัญหาที่พบแล้วนำมาวางแผนดูแลผูัป่วยต่อไป

-มีการทบทวนใน moring brief ทุกเช้าเพื่อประเมินปัญหาในแต่ละวัน

สามารถประสานงานกับวิชาชีพที่เกียวข้องเพื่อนำไปปรับแผนการดูแลต่อเนื่องได้

-กรณีโครงการดูแลผู้ป่วยจะมีการกำหนดผู้รับผิดชอบและทีมงานเพิ่อจัดทำโครงการ

และให้การดูแลรักษาผู้ป่วย

-มีการทำ review treatment เมื่อผู้ป่วยนอนร.พ.นานหลายวัน เพื่อปรับปรุงวางแผนการรักษาให้เหมาะสม

-มีการเก็บตัวชี้วัดเพิื่อประเมินผลการรักษาในกลุ่มโรคที่สำคัญ

78 การวางแผนจำหน่าย

3.2 การวางแผนจำหน่าย (PLN.2)

มาตรฐาน

มีการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเอง และได้รับการดูแลอย่างเหมาะสมกับสภาพปัญหาและความต้องการ หลังจากจำหน่ายจากโรงพยาบาล.

(1) [กำหนดแนวทาง ข้อบ่งชี้ โรคกลุ่มเป้าหมาย]

มีการกำหนดแนวทาง ข้อบ่งชี้ และโรคที่เป็นกลุ่มเป้าหมายสำคัญสำหรับการวางแผนจำหน่าย.

(2) [ประเมินความจำเป็น]

มีการพิจารณาความจำเป็นในการวางแผนจำหน่ายสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ตั้งแต่เริ่มแรกที่เป็นไปได้.

(3) [การมีส่วนร่วม]

การมีส่วนร่วม(แพทย์ พยาบาล วิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ผ.ป.และค.ค.)

แพทย์ พยาบาล และวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งผู้ป่วยและครอบครัว มีส่วนร่วมในการวางแผนจำหน่าย.

(4) [ประเมินซ้ำ] [ประเมินซ้ำ ประเมินปัญหา/ความต้องการที่จะเกิดขึ้นหลังการจำหน่าย]

มีการประเมินและระบุปัญหา / ความต้องการของผู้ป่วยที่จะเกิดขึ้นหลังจำหน่าย

และประเมินซ้ำเป็นระยะในช่วงที่ผู้ป่วยได้รับการดูแลอยู่ในโรงพยาบาล.

(5) [ปฏิบัติตามแผน(เชื่อมโยงกับแผนการดูแล ใช้หลักการเสริมพลัง)]

มีการปฏิบัติตามแผนจำหน่ายในลักษณะที่เชื่อมโยงกับแผนการดูแลระหว่างอยู่ในโรงพยาบาล

ตามหลักการเสริมพลัง เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีศักยภาพและความมั่นใจในการจัดการดูแลสุขภาพของตนเอง.

(6) [ประเมินผล] [ปรับปรุง]

มีการประเมินผลและปรับปรุงกระบวนการวางแผนจำหน่าย

โดยใช้ข้อมูลจากการติดตามผู้ป่วยและข้อมูลสะท้อนกลับจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง.

เป้าหมายมาตรฐาน ผู้ป่วย/ครอบครัว มีศักยภาพและมั่นใจ ในการดูแลตนเอง

HA scoring

การดำเนินการ

(1) มีการกำหนดแนวทาง ข้อบ่งชี้ และโรคที่เป็นกลุ่มเป้าหมายสำคัญสำหรับการวางแผนจำหน่าย.

-มีแนวทางโรคสำคัญ sepsis DHF C/S AKR มี standing order แบบที่ชัดเจน

-แนวทางการให้คำแนะนำผู้ป่วยดูแลหลังกลับบ้าน เช่น อาหารเบาหวาน การดูแลเท้า เป็นต้น

-มีการกำหนด

แนวทาง -แนวทางดูแล เท้า น้ำตาล

ข้อบ่งชี้ -น้ำตาลสูง

โรคเป้าหมาย - โรคสมอง เบาหวาน เปลี่ยนเข่า

-การทำงานร่วมกันกับทีมกำหนดรายละเอียดและเป้าหมาย เช่น ทีมพยาบาล การกายภาพบำบัด การโภชนาการ

(2) มีการพิจารณาความจำเป็นในการวางแผนจำหน่ายสำหรับผู้ป่วยแต่ละราย ตั้งแต่เริ่มแรกที่เป็นไปได้.

-มีการกำหนดทำ problem list และวางแผนในการดูแลรักษาแต่ละปัญหา

-การล้างมือ เป็นเบื้องต้น เป็นหลักของการเริ่มทำทุกอย่าง พยายามสอนทุกคน

การวางแผนแต่ละรายจะเป็นได้ดีต้องเริ่มที่พื้นฐาน

=ความสะอาด การล้าง การใช้แอลกอฮอร์เจล

(3) แพทย์ พยาบาล และวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง รวมทั้งผู้ป่วยและครอบครัว มีส่วนร่วมในการวางแผนจำหน่าย.

-วิชาชีพร่วมกันกำหนดแผนและกำหนดผู้มีส่วนร่วมในการให้ข้อมูลผู้ป่วย เช่น

การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยโรคสมอง การดูแลผู้ป่วยและการปัญหาที่เกิดหลังกลับบ้าน....w3-4

วางแผนจำหน่าย TKR ให้ญาติและผู้ป่วยร่วมดูแล

-เตรียมการก่อนการ discharge plan โดยความร่วมมือของสหสาขาวิชาชีพที่กำหนด

เช่น ข้อเข่า มีการสาธิตและการหัดเดิน การดูแลตนเองที่บ้าน ผู้ป่วยบาดเจ็บสมอง เป็นต้น

-มีการจัดทำ Care map ไส้ติ่งอักเสบ,......

(4) มีการประเมินและระบุปัญหา / ความต้องการของผู้ป่วยที่จะเกิดขึ้นหลังจำหน่าย และประเมินซ้ำเป็นระยะในช่วงที่ผู้ป่วยได้รับการดูแลอยู่ในโรงพยาบาล.

การดูแลตนเองต่อที่บ้าน ตามความต้องการเฉพาะ

กลุ่มโรค

-การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยโรคสมอง มีการประเมินซ้ำเป็นระยะดูว่าญาติทำเป็นหรือเข้าในรายละเอียดหรือไม่

-โรคเข่า สอน การดูแลแผลและการทำกายภาพด้วยตนเอง แนะนำการเฝ้าระวังปัญหาที่เกิดขึ้น

-จัดทำ D/C summary ในผู่ป่วยทุกราย และให้ใบคำแนะนำผู้ป่วยกลับบ้าน

กลุ่มหลังคลอด

กลุ่มกิจกรรม

-การสอนอาบน้ำเด็ก การให้นมมารดา การดูแลเต้านม เพื่อดูแลตนเองที่บ้านได้

-สอนวิธีการใช้การพ่นยา ในกลุ่ม COPD Asthma

-การล้างจมูก ผู้ป่วยภูมิแพ้เรืื้อรัง เด็กที่มีน้ำมูกเหนียวข้นอุปสรรคต่อการหายใจ

-การเคาะปอดดูดเสมหะ

(5) มีการปฏิบัติตามแผนจำหน่ายในลักษณะที่เชื่อมโยงกับแผนการดูแลระหว่างอยู่ในโรงพยาบาล ตามหลักการเสริมพลัง เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีศักยภาพและความมั่นใจในการจัดการดูแลสุขภาพของตนเอง.

-การดูแลในรพ.ให้ญาติทำเหมือนอยู่ที่บ้าน ทำภายไต้กำกับ และมีการประเมินความมั่นใจญาติในขั้นตอนการดูแล

ให้คะแนนความสามารถ

-แนะนำญาติเรียนรู้ปัญหาที่อาจเกิดขึ้นพร้อมแนะแนวทางแก้ไข และช่องทางปรึกษาที่ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลหากเกิดภาวะดังกล่าว

เปลียนเข่า โรคสมอง.........................

-เข้ากลุ่มร่วมกันดูแลเนื่องจากผู้ป่วยเข่ามาผ่าตัดพร้อมกันหลายรายมีการจัดทำกลุ่มกิจกรรมร่วมกัน.........................

(6) มีการประเมินผลและปรับปรุงกระบวนการวางแผนจำหน่าย โดยใช้ข้อมูลจากการติดตามผู้ป่วยและข้อมูลสะท้อนกลับจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง.

-เก็บข้อมูล หลังกลับประเมินซ้ำ มีหน่วยเยี่ยมบ้านที่กำหนดเฉพาะราย

-พัฒนาทีมบริการให้มีทักษาในการวางแผนจำหน่ายที่มีประสิทธิภาพ โดยมีทีมนำในแต่ละเรือง

w4 เรื่องสมอง

OPDER เปลียนเข่า

DM HT DLD ส่งเสริม

-รวมถึงมีระบบนัดติดตามอาการและประเมินอาการที่ชัดเจน