แนวทางปฏิบัติมักจะมีช่องว่าง
เปรียบเหมือนแผนsheet ที่มีรูพรุน
โอกาสที่จะทำให้ความผิดพลาดเกิดขึ้นแล้วผ่านไปได้
หากทำแนวทางปฏิบัติ
ที่ซ้อนกันเป็นชั้นๆก็จะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ขึ้นได้
แต่หากช่องว่างตรงกันพอดี
ในทุกๆแผ่นก็จะทำให้เกิดเหตุการณ์ได้
ยิ่งดีหากทำอย่างไรให้แผนชีสนั้น
แข็งแรงขึ้น รูน้อยลงหรือแนวทางที่เป็นกระดาน
คือไม่รูพรุน ซึ่งก็ยาก
เนื้อหาด้านล่างจาก
FBอ.สุรเดช
Swiss Cheese Model
อะไรคือ Swiss Cheese Model .... เป็น model ที่แสดงให้เห็นถึงกระบวนการในการเกิดความเสี่ยง เพื่อแสดงให้เห็นว่าความเสี่ยง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นเกิดจากกระบวนการ ขั้นตอน ระบบ ( Latent Error ) มากกว่าตัวบุคคล ( Active Error) และแสดงให้เห็นความเชื่อมโยงของการเกิดความเสี่ยงว่าการระบบ ขั้นตอน การปฏิบัติใดบ้าง เพราะสาเหตุการเกิดความเสี่ยงนั้น สามารถเกิดจากสาเหตุดังต่อไปนี้
1. ความผิดพลาดที่แท้จริง ( Active Error ) : คือความเสี่ยงที่เกิดจากผู้ปฏิบัติงานที่ให้บริการกับผู้ป่วย เช่น ความพลั้งเผลอ ความผิดพลาดที่ไม่ตั้งใจ เป็นต้น
2. ความผิดพลาดที่แฝงอยู่ ( Latent Error ) : คือความเสี่ยงที่เกิดจากกระบวนการหรือระบบที่เราได้วางไว้นั้นมีจุดอ่อน เช่น นโยบายที่ถ่ายทอดลงมา ,วิธีการปฏิบัติงานที่วางไว้มีจุดอ่อน,การสื่อสารที่ขาดประสิทธิภาพ,การวางแผนการดูแลที่ไม่รัดกุม เป็นต้น
3. สถานการณ์ที่เอื้อต่อการผิดพลาด เช่น
3.1 ไม่ได้ทำในสิ่งที่กำหนดไว้ : คือความเสี่ยงที่เกิดจากผู้ให้บริการปฏิบัติต่อผู้รับบริการ เช่น การปฏิบัติงานที่ไม่ระมัดระวัง , ทำในสิ่งที่ไม่ได้กำหนดไว้ในการปฏิบัติงาน, มีการเปลี่ยนขั้นตอนใหม่ แต่ยังไม่ได้จัดทำเป็นเอกสาร , ผู้ปฏิบัติงานทำจนเคยชิน
3.2 ช่วงเวลาที่เกิดขึ้น : ความเสี่ยงที่มีเวลามาเป็นตัวส่งเสริมให้เกิดขึ้น เช่น การขึ้นเวร, ช่วงเวลาที่วิกฤติต่างๆ
3.3 ผลลัพธ์ของความเสี่ยงที่เกิดขึ้น : คือความเสี่ยงที่เกิดขึ้นตามระดับความรุนแรงต่างๆ เช่นมีโอกาสที่จะเกิด หรือเกิดแล้วส่งผลกระทบที่รุนแรงต่อผู้ป่วย
3.4 การทำให้โอกาสที่จะเกิดความสี่ยงลดลงหรือเพิ่มขึ้น เช่น การปรับปรุงกระบวนการการทำงาน /การไม่ปรับปรุง
3.5 ปัจจัยอื่นๆ เช่น ตัวผู้ป่วย ,ภาระงาน,สภาพแวดล้อมในการทำงาน ,เครื่องมือที่ใช้ในการทำงาน,การอบรม การฝึกสอน เป็นต้น
เหล่านี้คือสิ่งต่างๆที่ส่งเสริม กระตุ้นให้เกิดความเสี่ยง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อุบัติการณ์ครับ และเมื่อเราพิจารณาในขั้นตอนและกระบวนการในการเกิดความเสี่ยง
1. เมื่อเราพิจารณาดีๆ กระบวนการในการเกิดความเสี่ยงเกิดจากระบบ ขั้นตอน กระบวนการการทำงานเป็นส่วนใหญ่ สำหรับตัวบุคคลนั้นเกิดจากความผิดพลาด พลั้งเผลอไม่ตั้งใจ ในกรณีที่บุคลากรไม่ปฏิบัติตามแนวทางที่วางไว้ ก็ควรตั้งคำถามกับบุคลากรว่า " ทำไมถึงไม่สามารถทำได้ " เพราะเมื่อบุคลากรตอบ เราจะพบว่าสาเหตุนั้นเกิดจากระบบด้วยกันทั้งสิ้น
2. ในภาพของขั้นตอนการเกิดความเสี่ยงนั้นจะพบว่า ขั้นตอน กระบวนการในการทำงานในแต่ละขึ้นตอน ( เปรียบเหมือนแผ่น Cheese แต่ละแผ่นที่มีรู )ยังคงมีรอยรั่ว หรือมีโอกาสในการพัฒนาเสมอไม่ว่าจะเป็น ขั้นตอนกระบวนการในการทำงานยังมีจุดอ่อนอยู่หรือยังวางระบบการป้องกันยังไม่ดีพอ , ถ้ากล่าวถึงตัวบุคลากร ก็มีสาเหตุเกิดจากความรู้ไม่เพียงพอหรือระบบการประเมิน การเฝ้าระวัง การแก้ไข การป้องกันมีความรู้ไม่เพียงพอ เราจะกำหนดมาตรการการป้องกัน ในแต่ละขั้นตอนอย่างไร และแต่ละคนจะดักจับความเสี่ยงไม่ให้เกิดขึ้นได้อย่างไร เป็นต้น
3. การที่ขั้นตอน กระบวนการทำงาน ระบบ ยังมีจุดอ่อนหรือรอยรั่วอยู่ การบริหารจัดการความเสี่ยงควรใช้เทคนิคเชิงรุก มากกว่าเชิงรับ นั่นคือค้นหา ทบทวน และคาดการณ์ว่าระบบ ขั้นตอน กระบวนการจะมีโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยงอะไรบ้าง อะไรที่คาดว่าจะเป็นสาเหตุ และนำสาเหตุนั้นมากำหนดมาตรการในการป้องกัน ซึ้งจะมีประสิทธิภาพในการป้องกันมากกว่าเชิงรับคือ เกิดแล้วจึงนำมากำหนดมาตรการในการป้องกัน
4. การปฏิบัติงานของบุคลากรในองค์กรนั้นไม่มีใครที่อยากจะทำผิด ทำพลาด ทุกคนตั้งใจที่จะทำงานให้ดี มีประสิทธิภาพ มุ่งมั่นที่จะทำให้ผู้ป่วยหายจากอาการเจ็บป่วยที่เป็นอยู่ แต่ขั้นตอน ระบบ สถานการณ์ที่เกิดขึ้นชักนำให้เกิดสิ่งที่ไม่ต้องการขึ้น ดังนั้นการที่เราแก้ไขที่ตัวบุคคลคือการตำหนิ และกล่าวโทษ ไม่มีประโยชน์ใดๆ ซ้ำร้ายความเสี่ยงมีโอกาสที่จะเกิดซ้ำ จึงต้องแก้ไขที่ระบบเป็นสำคัญ
5. ยามที่เกิดความเสี่ยง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อุบัติการณ์ขึ้นต้องทบทวนกระบวนการ ขั้นตอนในการทำงานว่ามีจุดอ่อน โอกาสในการพัฒนาอยู่ตรงจุดใดของขั้นตอนเพื่อนำมาสู่การหาสาเหตุ และกำหนดมาตรการในการป้องกัน นั่นคือ
5.1 ค้นหาให้ได้ว่า ความเสี่ยง/อุบัติการณ์/เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นนั้นเกิดจากโรคอะไรหรือกระบวนการทำงานใด ประเด็นความเสี่ยงอะไร,ช่วงเวลาใด ,หน่วยงานที่เกิดขึ้น
5.2 หาให้พบว่าขั้นตอนสำคัญ: กระบวนการดูแลผู้ป่วย กระบวนการใดที่ทำให้เกิดความเสี่ยง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อุบัติการณ์ ( Potential change , จุดเปลี่ยน , Unsafe Act )
5.3 ให้บุคลากรที่อยู่ในเหตุการณ์นั้นช่วยบอกเล่าความจริง ความต้องการ สิ่งที่ต้องการความช่วยเหลือและสิ่งอำนวยความสะดวกอะไรบ้าง สิ่งที่ช่วยในการตัดสินใจในขณะนั้นคืออะไร
5.4 การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเราจะเชื่อมโยงระบบงานสำคัญอะไร ทีมใดจะมาช่วยเพื่อให้เห็นภาพของการแก้ไขเชิงระบบ
5.5 เราจะออกแบบระบบงานใหม่ จะทำอย่างไร ,จะควบคุมกระบวนการ และประเมินผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นอย่างไร
สิ่งต่างๆเหล่าคือตัวอย่างขององค์ประกอบในแนวคิด Swiss Cheese Model ทั้งภาพเชิงกระบวน การนำมาใช้ และการประยุกต์