MR6. Progress notes, Doctor’s order sheet : บันทึกความก้าวหน้าการดำเนินโรค โดยแพทย์ และบันทึกคำสั่งการรักษาของแพทย์ เอกสารที่ใช้ประเมิน
1. เอกสารบันทึกความก้าวหน้า หรือการดำเนินโรคที่บันทึกโดยแพทย์ ใช้ในประเมินเกณฑ์ ข้อที่1-8 (ข้อมูลการบันทึก Progress note ในวันแรก อนุโลมให้ใช้การซักประวัติและการตรวจ ร่างกายแรกรับได้)
2. เอกสารบันทึกคำสั่งการรักษาของแพทย์ใช้ในประเมินเกณฑ์ข้อที่ 9 3. กรณีที่บันทึกโดยผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย์) จะไม่นำมาใช้ในการประเมิน ยกเว้นมีการลงลายมือชื่อกำกับโดยแพทย์ผู้รับผิดชอบ ที่สามารถระบุได้ ว่าเป็นผู้ใด
เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ)
เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการลงวันเดือนปีและเวลา ทุกครั้งที่บันทึก Progress note
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกทุกวันใน 3 วันแรก
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการบันทึกเนื้อหาครอบคลุม S O A P (subjective, objective, assessment, plan) ใน 3 วันแรก
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบันทึกทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทย์ผู้ดูแล หรือการรักษาหรือให้ยา หรือมีการทำ Invasive procedure
เกณฑ์ข้อที่ 5 บันทึกเนื้อหาครอบคลุม S O A P ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงแพทย์ผู้ดูแลหรือการรักษา หรือ ให้ยาหรือมีการทำ Invasive procedure
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการบันทึกการแปลผล Investigation ที่สำคัญ และมีการวินิจฉัยร่วมกับการวางแผนการ รักษา เมื่อผล Investigate ผิดปกติ
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึก progress note ลงตรงตำแหน่งที่หน่วยบริการกำหนดให้บันทึก
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์ที่รับผิดชอบในการบันทึก Progress note โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด
เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการลงวันเดือนปีและเวลา พร้อมลงนามกำกับในใบคำสั่งการรักษา (ทั้งกรณีOrder for One day และ Continue) ทุกครั้งที่มีการสั่งการรักษา โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด
กรณีระบุว่า รคส. (รับคำสั่ง) หรือ คำสั่งโดยผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย์)
ต้องมีการลงนามกำกับโดยแพทย์ทุกครั้ง
แบบย่อ
เกณฑ์ข้อที่ 1 วันเดือนปีและเวลา ทุกครั้งที่บันทึก Progress note
เกณฑ์ข้อที่ 2 ทำทุกวัน ใน 3 วันแรก
เกณฑ์ข้อที่ 3 ทำแบบ S O A P (subjective, objective, assessment, plan) ใน 3 วันแรก
เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึกทุกครั้ง ที่เปลี่ยน แพทย์ผู้ดูแล หรือ การรักษาหรือให้ยา หรือมีการทำ Invasive procedure
เกณฑ์ข้อที่ 5 แบบ S O A P ทุกครั้ง ที่เปลี่ยน แพทย์ผู้ดูแล หรือ การรักษาหรือให้ยา หรือมีการทำ Invasive procedure
เกณฑ์ข้อที่ 6 บันทึกการแปลผล Investigation ที่สำคัญ และมีการวินิจฉัยร่วมกับการวางแผนการ รักษา เมื่อผล Investigate ผิดปกติ
เกณฑ์ข้อที่ 7 บันทึกในตำแหน่งที่กำหนด
เกณฑ์ข้อที่ 8 ลายมืออ่านออกได้ และ ลงลายมือชื่อแพทย์ที่รับผิดชอบในการบันทึก Progress note โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด
เกณฑ์ข้อที่ 9 ดูต่อที่ใบ Order
คำสั่งการรักษา
-วันเดือนปี/เวลา
-ลงนามกำกับสั่งการรักษา (ทั้งกรณีOrder for One day และ Continue) ทุกครั้ง-ระบุได้ว่าเป็นผู้ใด
-รคส. (รับคำสั่ง) -ลงนามกำกับโดยแพทย์ ทุกครั้ง