Sentinel event

Sentinel Event , Never Event กับการจัดการเพื่อคุณภาพ และความปลอดภัย ...(ฉบับปรับปรุง)

อะไรคือ Sentinel Event : Health policy A term used by the JCAHO for a 'headliner' event that may cause an unexpected or unanticipated outcome or death, and trigger an investigation of a hospital's policies ( Medical Dictionary ) เมื่อแปลออกมาเป็นภาษาไทยนั่นคือ เหตุการณ์สำคัญ เหตุการณ์ที่ไม่คาดคิดที่นำไปสู่เหตุการณ์ที่เราไม่ต้องการ ไม่พึงประสงค์ให้เกิด หรือนำไปสู่การเสียชีวิต และเป็นความเสี่ยงที่สำคัญขององค์กร " นั่นคือสรุปง่ายๆก็คือ มีความรุนแรงมาก และเป็นความเสี่ยงที่องค์กรที่ต้องนำไปสื่อสาร ร่วมกันกำหนดมาตรการในการป้อง และถ่ายทอดสู่หน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้นำสู่การปฏิบัติ และมีการเฝ้าระวังอย่างสูงสุด เพื่อมิให้เหตุการณ์ที่กำหนดไว้เกิดขึ้น เพราะเมื่อเกิดขึ้นแล้วจะสร้างความเสียหาย เสียชื่อเสียง และภาพลักษณ์ขององค์กรได้ นี่อาจเป็นนิยามหรือความหมายที่ใกล้เคียงที่สุดที่เราใช้กันอยู่ของ Sentinel Event

ในส่วนของ Never Event นั้นให้ความหมายง่ายๆนั่นคือ เหตุการณ์ที่ไม่ควรให้เกิดขึ้น เพราะเมื่อเกิดขึ้นย่อมเกิดการสูญเสีย บาดเจ็บ อันตรายจนถึงเสียชีวิต แล้ว Sentinel Event , Never Event มีกระบวนการในการจัดการอย่างไร ....!

ในการสร้างความปลอดภัยตามมาตรฐาน HA ได้กล่าวถึง Sentinel Event , Never Event ไว้ในมาตรฐาน HA ฉบับที่ 4 ในมาตรฐาน II-1.2 ระบบบริหารความเสี่ยง (RSQ.2) ในข่อที่ 5 ดังนี้

" (5) องค์กรจัดการประเด็นที่เกี่ยวกับความปลอดภัยของผู้ป่วย/ผู้รับบริการ ตามลักษณะบริการที่องค์กรจัดให้มี

โดยครอบคลุมประเด็นสำคัญด้านความปลอดภัยที่องค์การอนามัยโลกระบุและสอดคล้องกับเป้าหมายและสอดคล้องกับเป้าหมายความปลอดภัยของผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ของประเทศไทย. ยุทธศาสตร์และมาตรการป้องกันที่กำหนดขึ้นควรมีการออกแบบที่รัดกุม มีการสื่อสารโดยละเอียด และมีการสร้างความตระหนักเพื่อให้เกิดการนำไปปฏิบัติที่มีประสิทธิผล."

ดังนั้นแล้วจากมาตรฐานจะพบว่าสิ่งที่เรามุ่งเน้นหรือกำหนดประเด็นในเรื่องของ Sentinel Event , Never Event อย่างน้อยควรกำหนดให้เกิดความครอบคลุม 2 ส่วนคือ

1. ประเด็นที่องค์การอนามัยโลกได้ระบุ (Global Patient Safety Challeng )ไว้ นั่นคือ

1.1 Clean Care is Safer Care (2005)

1.2 Safe Surgery Saves Lives (2008)

1.3 Medication Without Harm (2017)

2. เป้าหมายความปลอดภัยของผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ของประเทศไทย นั้นคือ 2P Safety Goals ประเด็นการสร้างความปลอดภัยทั้งผู้ป่วย และผู้ให้บริการ ( Patient and Personnel Safety )

สิ่งเหล่านี้คือประเด็นที่เราจะมากำหนดว่าในโรงพยาบาลหรือองค์กรของเราจะมี Sentinel Event , Never Event อะไรบ้าง

ดังนั้นแล้ว Sentinel Event, Never Event สามารถแบ่งออกเป็นทางคลินิก และทาางกายภาพ ได้แก่

@ ทางกายภาพหรือความเสี่ยงทั่วไปได้แก่ การเกิดอัคคีภัยในโรงพยาบาล , รถฉุกเฉินประสบอุบัติเหตุ , เกิดแก๊สระเบิด , หม้อนึ่งเกิดระเบิด , เกิดอุบัติเหตุร้ายแรงกับเจ้าหน้าที่/ผู้ป่วย/ญาติ จนเสียชีวิต , เกิดน้ำท่วมโรงพยาบาล ,เกิดการฟ้องร้องจนต้องใช้ ม.41 เป็นต้น

@ ทางคลินิก เช่น เกิดการลักพาตัวทารก ,เกิดการส่งมอบเด็กผิดคน , เกิดโรคติดต่อร้ายแรงเช่น SAR , H1N1 ,MERS เป็นต้น , ผู้ป่วยฆ่าตัวตาย , ผู้ป่วยถูกทำร้ายร่างกายจนเสียชีวิตขณะดูแล , เกิดจากกระบวนการการดูแลแล้วทำให้เกิดเหตุการณ์ดังต่อไปนี้ เช่นเกิดการผลัดตกหกล้มจนเสียชีวิต ,ลืมอุปกรณ์การผ่าตัดไว้ในร่างกาย , การผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง , มารดาเสียชีวิตในขณะคลอด เป็นต้น

เหล่านี้คือตัวอย่างของ Sentinel Event , Never Event ที่องค์กรหรือโรงพยาบาลต้องเป็นผู้กำหนดครับว่าจะมีเรื่องอะไรบ้างซึ้งขึ้นกับบริบท และศักยภาพของแต่ละโรงพยาบาล สิ่งสำคัญของการกำหนด Sentinel Event คือต้องชัดเจน ไม่คลุมเคลือ เมื่อบุคลากรรู้ว่าเกิดขึ้นหรือมีแนวโน้มว่าจะเกิดจะสามารถดำเนินการป้องกัน หรือรายงานสิ่งที่เกิดขึ้นตามแนวทางที่กำหนดไว้ของการรายงาน Sentinel Event , Never Event โดยไม่ต้องใช้เวลาคิดคือทันทีครับ ที่สำคัญต้องเป็นบทบาทของทีมนำหรือองค์กรที่ต้องเป็นผู้กำหนด และนำไปสู่การปฏิบัติในองค์กรที่ชัดเจน

เมื่อมีการกำหนดเหตุการณ์ที่เป็น Sentinel Event, Never Event สิ่งสำคัญไม่ใช่อยู่ที่กำหนดให้มีแค่รายชื่อ แต่เป็นการนำไปสู่การการปฏิบัติที่ชัดเจนในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง โดยกำหนดเป็นนโยบายขององค์กรว่าอะไรคือ Sentinel Event, Never Eventและจะมีมาตรการในการป้องกันไม่ให้เกิดขึ้นได้อย่างไร ซึ้งขั้นตอนในการกำหนด Sentinel Event, Never Event และนำสู่การปกิบัติดังนี้

1. กำหนดประเด็น เหตุการณ์ที่เป็น Sentinel Event, Never Event ที่องค์กรไม่ต้องการให้เกิดขึ้น โดยร่วมกับทีม/คณะกรรมการ/หน่วยงาน/ผู้ที่เกี่ยวข้องในการกำหนดเจ้าของ ( Owner ) ของ Sentinel Event , Never Event ที่จะนำไปสู่การวิเคราะห์สาเหตุที่เกิด และการกำหนดมาตรการการป้องกันต่อไปในประเด็นที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัยที่องค์การอนามัยโลกระบุและสอดคล้องกับเป้าหมายและสอดคล้องกับเป้าหมายความปลอดภัยของผู้ป่วยและเจ้าหน้าที่ของประเทศไทย ซึ้งสอดคล้องกับบริบท และความเป็นตัวตนขององค์กร

2. สิ่งสำคัญอย่างหนึ่งก็คือการกำหนด Sentinel Event , Never Event นั้นต้องมีความชัดเจน ไม่คลุมเครือ เพื่อให้ผู้ปฏิบัติหรือผู้ที่เกี่ยวข้องสามารถตัดสินใจว่าจะดำเนินการอย่างไรต่อไปตามแนวทางที่วางไว้ เช่นถ้ากำหนดว่า " เกิดอัคคีภัย " ก็ต้องบอกว่าเมื่อเกิดอัคคีภัยแล้วเกิดความเสียหายเท่าใด หรือเกิดโรคติดต่อในโรงพยาบาลก็ต้องบอกว่าโรคอะไรเช่น TB , H5N1 , เป็นต้น

3. นำประเด็น Sentinel Event , Never Event ที่กำหนดขึ้น มาวิเคราะห์ ประเมินความรุนแรง กำหนดมาตรการในการป้องกัน และติดตาม ประเมินผลโดยใช้เครื่องมือที่ชื่อว่า Risk register มาช่วยในการกำกับและติดตาม และทำให้เกิดสิ่งเหล่านี้คือ

3.1 เพื่อรับรู้ความเสี่ยง และความหมายของความเสี่ยงนั้นเพื่อให้เกิดความครอบคลุมในการป้องกัน และเฝ้าระวัง

3.2 เพื่อมีการประเมินความรุนแรง โอกาสที่จะเกิดขึ้นเป็นระยะ เพื่อช่วยในการติดตามและประเมินผล

3.3 เพื่อกำหนดมาตรการในการป้องกัน และแผนการจัดการให้เหมาะสม ตั้งแต่การค้นหา Gap หรือส่วนต่างในมาตรการป้องกันที่มีอยู่กับข้อมูลที่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ หรือมาตรการป้องกันที่เราจะอ้างอิงถึง การติดตาม และควบคุมกำกับสิ่งที่เกิดขึ้น การทบทวนเพื่อหาสาเหตุที่เป็นไปได้ที่จะทำให้เกิด Sentinel Event , Never Event และนำไปสู่การกำหนดมาตรการในการป้องกันที่เหมาะสม

3.4 มีการกำหนดเจ้าของหรือผู้ดูแล Sentinel Event , Never Event เรื่องนั้นๆ รวมถึงการติดตามและประเมินผล

4. หัวใจสำคัญคือ...เราได้มาตรการในการป้องกันของ Sentinel Event , Never Event และมีแผนปฏิบัติการคือ ใคร ทำอะไร ที่ไหน อย่างไร ติดตามและประเมินผลอย่างไร นั่นคือทำให้ Sentinel Event , Never Event มีการขับเคลื่อนเพื่อให้เกิดคุณภาพ และความปลอดภัยอย่างมีชีวิต

5. สิ่งสำคัญที่สุดมาตรการการป้องกันที่กำหนดนั้นต้องลงถึงผู้ปฏิบัติในหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และต้องมีการปฏิบัติอย่างเคร่งครัด เช่น มาตรการการป้องกันไม่ให้เด็กถูกลักพาตัว บุคลากรในหน่วยงานห้องคลอด หรือบางโรงพยาบาลอาจมีผู้ป่วยในร่วมด้วยก็ต้องให้บุคลากรทั้งสองหน่วยงานนี้คอยเฝ้าระวังไม่ให้เกิดเหตุการณ์ขึ้นตามแนวทางที่วางไว้ หรือการป้องอัคคีภัยก็เป็นหน้าที่ของทุกคนในองค์กรตามแผนการป้องกันอัคคีภัยที่ทีม ENV ได้กำหนดไว้ , หน่วยงานใดที่มีถังแก๊สก็ต้องเฝ้าระวังการเกิดแก๊สระเบิดตามมาตรการป้องกันที่กำหนดไว้ เป็นต้น

6. มีการกำกับติดคาม และประเมินผลมาตรการที่วางไว้ โดยทีมนำ ทีมและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับ Sentinel Event , Never Even เป็นระยะระยะ เพื่อให้เกิดความมั่นใจว่าจะไม่เกิดเหตุการณ์ขึ้น

7. มีการกำหนดตัว Trigger เพื่อใช้ในการเฝ้าระวัง และส่งสัญญาณว่าจะเกิด Sentinel Event , Never Even แล้ว เราจะได้ป้องกันหรือแก้ไขก่อนที่จะเกิดขึ้น

8. เมื่อเกิดความเสี่ยงที่เป็น Sentinel Event , Never Even ขึ้น ต้องรีบทบทวนเพื่อค้นหาสาเหตุที่เกิดขึ้น และนำไปสู่การปรับปรุงมาตรการการป้องกันของ Sentinel Event ที่เกิดขึ้น

เหล่านี้คือแนวทางในการดำเนินของ Sentinel Event , Never Even ที่กำหนดขึ้นในองค์กรครับ

แล้วความแตกต่างระหว่าง Adverse Event กับ Sentinel Event

@ เหตุการณ์ Sentinel Event , Never Even บางเหตุการณ์อาจเป็น Adverse Event แต่ Sentinel Eventเป็นเหตุการณ์ที่เน้นระดับความรุนแรงสูงๆ

@ Sentinel Event , Never Even เป็นความเสี่ยงที่เป็นทั้งความดสี่ยงทางคลินิก และกายภาพ ส่วน Adverse Event เป็นเหตุการณ์เฉพาะความเสี่ยงทางคลินิกเท่านั้น

@ Sentinel Event , Never Even ถือว่าเป็นความเสี่ยงที่มีความสำคัญระดับองค์กร เพราะเป็นความเสี่ยงที่มีความรุนแรงสูงอีกทั้งถ้าเกิดขึ้นจะส่งผลกระทบต่อภาพลักษณ์ และชื่อเสียงขององค์กร แต่ Adverse Event บางเหตุการณ์หรือส่วนใหญ่จะเป็นความเสี่ยงในระดับทีม หรือหน่วยงาน

@ การรายงานเหตุการณ์ที่เป็น Sentinel Event , Never Event ต้องรายงานทันทีต่อผู้อำนวยการโรงพยาบาล หรือผู้ถูกมอบหมายให้รับผิดชอบ ส่วน Adverse Event นั้นเป็นกาารายงานตามระบบการบริหารจัดการความเสี่ยง เช่น E,F รายงานภายใน 72 ชั่วโมง หรือ G,H,I รายงานภายใน 24 ชั่วโมง ซึ้งก็ขึ้นอยู่ที่แต่ละองค์กรเป็นผู้กำหนดเป็นต้น

ดังนั้นแล้ว Sentinel Event , Never Even จึงเป็นเหตุการณ์ที่ " ความเสี่ยงที่สำคัญสูงสุด มีมาตรการในการป้องกันเฝ้าระวังที่รัดกุมที่สุด บุคลากรรับรู้และเข้าใจในการปฏิบัติอย่างที่สุด และรายงานเมื่อเกิดเหตุการณ์ให้เร็วที่สุด "

การกำหนดSentinel Event , Never Even ในเรื่องของอัคคีภัยควรมีการระบุค่าเสียหายว่าค่าเสียหายนั้นมากกว่าเท่าใดจึงจะเป็น Sentinel Event ในกรณีเหตุการณ์ข้างบนถือว่าเป็น " เหตุการณ์ที่มีความเสี่ยงสูงถ้าไม่สามารถแก้ไขได้ทัน " ดังนั้นควรทบทวน และกำหนดมาตรการป้องกันถ้าถามว่าต้องทำ RCA ไหม ก็ต้องขึ้นอยู่กับเหตุการณ์ว่ามีความซับซ้อนหรือไม่ครับ เพราะบางครั้งการทำ RCA อาจไม่ต้องทำเต็มรูปแบบ อาจใช้วิธีง่ายๆก็ได้ครับ

ดังนั้นแล้ว Sentinel Event , Never Even แนวทางต่างๆขึ้นอยู่กับบริบทของแต่ละองค์กรเพียงแต่ให้สามารถดักจับได้เร็ว ปนะเมินได้เร็ว ป้องกันได้ และมีการประเมินผลอย่างสม่ำเสมอครับ

เหล่านี้คือ Sentinel Event , Never Even ที่แลกเปลี่ยนเรียนรู้กับอาจารย์ทุกท่านครับ

ที่มา

FB Suradet Sriangkoon