การประเมินผู้ป่วย

การดำเนินงาน-การปรับปรุง SPA+In Action

(1) ปัญหา/ความต้องการ/เร่งด่วน/สำคัญ

1.แนวทางประเมินผู้ป่วย

-กำหนดกลุ่มผู้ป่วย

-ออกแบบบันทึกทั่วไป-เฉพาะโรค

-กำหนดบทบาทผู้บันทึกทีชัดเจน

-แนวทางประเมินที่ส่งเสริมและเอิื้อกัน

-ลดความซ้ำซ้อน

2.การขอคำปรึกษา

-ข้อบ่งชี้ในการขอคำปรึกษา

-ระยะเวลาที่ต้องตอบสนอง

-ข้อบ่งชี้ในการตรวจเยี่ยมผู้ป่วย/ประชุมร่วมกัน

3.กิจกรรมประสานและเชื่อมโยงผลการประเมิน

-การตรวจเยี่ยมร่วมกัน

-การใช้บันทึกร่วมกัน

-การสรุปข้อมูลจากรพ.ที่ส่งมาร่วมกัน

4.การทบทวน ปัญหา/ความต้องการสำคัญ/เร่งด่วน

-การบันทึกปัญหา/ความต้องการ อย่างไร

-การนำไปใช้ประโยชน์

-การตอบสนองได้ทันเวลา

-การปรับปรุง ง่ายต่อการบันทึก/ใช้ประโยชน์

(2) ประเมินแรกรับ

5.การประเมินแรกรับ

ความสมบูรณ์/ปัญหา

---ประวัติสุขภาพ,

---การตรวจร่างกาย,

---การรับรู้ความต้องการของตนโดยผู้ป่วย,

---การประเมินปัจจัยด้านจิตใจ

---สังคม

---เศรษฐกิจ.

6.มีระบบการประเมินอื่นๆ

ปัญหา/ความต้องการ/การคัดกรองปัญหาที่ต้องใส่ใจเป็นพิเศษ

-การกิน

-การนอน

-การขับถ่าย

-ความกังวัง

-อื่นๆ

7.ระบบประเมินการประเมิน

-ความถูกต้อง

-ความครบถ้วน

-ความเหมาะสม

-การตามรอยระบบประเมิน

-การตามรอยในขณะผู้ป่วยนอนเทียบกับข้อมูลในเวชระเบียน

การตอบ SA2011

Approach, learning (evaluation) & improvement

(3) ผู้ป่วย

แนวทางปฎิบัติ

สิ่งแวดล้อมปลอดภัย

ทรัพยากร

8.แนวทางประเมินเฉพาะคน/กลุ่มโรค

-ทำCPGสำหรับการประเมิน

9.ออกแบบระบบประเมินที่ปลอดภัย

สำหรับการประเมินที่อันตราย หรือ invasive

เช่น

การbiopsy

การฉีดสี

-สิ่งแวดล้อมปลอดภัย

-เครื่องมืออุปกรณ์

-บุคลากร

-วิธีการ

-มาตรการรองรับเมื่อมีปัญหา

10.ระบบประสานงาน/ส่งต่อ

เพิื่อให้ผู้ป่วยได้รับการประเมิน

-ที่ีไม่มีให้บริการในรพ.

-ในเวลาที่เหมาะสม

---MRI

-ในเวลาที่จำกัด

---fast tract

11.ระบบประเมินเพื่อแบ่งระดับ

-แบ่งระดับความรุนแรง

--- degree burn

--- Head injury score

--- Pain score

-ระบุstaging ของโรคได้

---ตย.CA breast

---เครื่องมือ อุปกรณ์

---บุคลากร

---วิธ๊การ

---การสื่อสาร

---การประสานงาน

---การนำผลไปใช้วางแผนต่อ

---การติดตามมารับการรักษาต่อ

12.ระบบประเมิน ช่วยตัดสินใจ

-ภาวะที่มีผลการเลือกใช้ยา

---pop up

-เทคโนโลยีที่แพง

---CT scan

13.ระบบประเมิน ช่วยป้องกันอุบัติการณ์

และ นำไปใช้วางแผนต่อ

-falling

-pressure sore

-suiside

14.ระบบประเมินคัดกรองอย่างทั่วถีง

เพิ่อการส่งต่อไปรับการประเมินที่ละเอียดขึ้น

-ภาวะโภชนาการ

-ทันตกรรม

-การได้ยิน

-การเจ็บปวด

การตอบ SA

Approach, learning (evaluation) & improvement ในผู้ป่วยแต่ละ

กลุ่ม

(4) [บันทึก]

15.กำหนดเวลาที่ต้องประเมินซ้ำ มีการบันทึก

-ผู้ป่วยสังเกตอาการ

-ผู้ป่วยในทั่วไป

-ผู้ป่วยในวิกฤติ

-ผู้ป่วยผ่าตัดฉุกเฉิน

-ผู้ป่วยฉุกเฉิน

16.การออกแบบระบบบันทึกข้อมูล

-ออกแบบเพิ่อลดภาระงาน

---IT ประวัติแพ้ยา โรคประจำตัว

-ใช้ข้อมูลร่วมกัน

-เข้าใจปัญหาง่าย แพทย์นอกเวลาดูต่อสะดวก

-ข้อมูลที่จะใช้ในการจำหน่าย รวมอยู่ที่เดียว ใช้ง่าย

17.กรณีที่ต้องเปิดเผยเวชระเบียนต่อบุคคลภายนอก

-มีแนวทางที่ควร-ไม่ควรทำ

-ความสมบูรณ์

-การแปลความหมายจากคนภายนอก

18.วิเคาะหฺ์ความสำเร็จจากแผนก

ที่มีการใช้ข้อมูลข้ามสาขาวิชาชีพ

การตอบ SA

Approach, learning (evaluation) & improvement ในการบันทึก

โดยแต่ละวิชาชีพ และการใช้ประโยชน์

(5) [ประเมินซ้ำ]

19.ออกแบบระบบ

-วางระบบเฝ้่าระวังปัญหา

แบบบันทึกให้ตรวจพบปัญหาได้

---vital sign ควบ early warning sing

-แบบประเมินซ้ำสำคัญ/เร่งด่วน เฉพาะกลุ่มโรค

ความถี่ สิ่งที่ต้องประเมิน บันทึก การปรับแผน

---alvarado score

---ภาวะตัวเหลือง

---ไข้เลือดออก

---traumatic brain injury

---ICU

---sepsis

-แบบประเมินซ้ำ ทั่วไป/เฉพาะ

---เพื่อหาปัญหาตามระยะเวลาที่เหมาะสม

---ไม่จำเป็นต้องทุกวัน

ตย.

---เบาหวาน ดูไต ตา

---ไขมัน

---HIV

-แบบประเมินกลุ่มวินิจฉัยยาก(OPD,IPD)

กลุ่มที่ไม่สามารถให้การวินิจฉัย แต่มีอาการเพิ่มขึ้น

---ทบทวนเวชระเบียน

---ทบทวนผู้เชี่ยวชาญ

---ออกแบบแนวทาง

---ระยะเวลาในการประเมิน

ตย.

---chtonic dyspepsia

---brain tumor

---chronic headache

---abdominal pain

การตอบ SA

Approach, learning (evaluation) & improvement ในผู้ป่วยแต่ละกลุ่ม

(6) [อธิบายผล]

20.กำหนดแนวทางสื่อสาร

-กลุ่มโรคไหน ที่มีปัญหาการสื่อสารผลการประเมิน

ตย

---อาการปวดท้องไมชัดเจน

---หญิงตั้งครรภ์

---มะเร็ง

-ประเด็นสำคัญที่ต้องสื่อสาร

-กำหนดแนวทางเฉพาะกลุ่มที่ต้องเป็นพิเศษ

-เพื่อการเข้าใจปัญหา

-เพิื่อมีทางเลือกสำหรับแก้ปัญหา

---การempowerment

---counselling

---เรืองเล่า

ตย.

-กลุ่มมะเร็งไม่ยอมรับการรักษา

การตอบ SA

Approach, learning (evaluation) & improvement ในผู้ป่วย แต่ละกลุ่ม

-

ภาพรวมการประเมิน

แนวทางการประเมิน

-ตามCPG

-ตามความรุนแรงMews score

-จัดทำproblem lisst

-Neuro observe sheet

แบบบันทึกการประเมินแบบทั่วไป

แบบประเมินแรกรับที่สมบูรณ์

-ใบบันทึกประวัติ

-ใบตรวจร่างกาย

-ใบบันทึก problem list

-ใบบันทึก บันทึกอาการตามระบบ

-แบบประเมินทางการพยาบาล

-แบบประเมินสมรรถนะ

-Medication reconcillation form

แบบบันทึกการประสานรายการยาผู้ป่วย

-การแพ้ยา IT-pop up

-แบบประเมินผู้ป่วย ER/OPD ก่อนขึ้น

-แบบประเมินภาวะสุขภาพ Assessment

-แบบประเมินผู้่ป่วยเพื่อการสื่อสารข้อมูล

ระหว่างหน่วยงาน

OPD WARD ICU OR

แบบบันทึกการปรึกษาระหว่างแผนก

-ข้อบ่งชี้

-ระยะเวลา ด่วน ไม่ด่วน

-บันทึกเวลา

-บันทึกอาการ วินิจฉัย

-การคุยกันระหว่างทีม

-การประชุมร่วมกันระหว่างทีม

แบบบันทึกการประเมฺินแบบเฉพาะโรค เฉพาะราย เฉพาะกลุ่ม

-ทารกแรกเกิด

---ตัวเหลือง

---โรคหัวใจตัวเขียว

---hypoglycemia

---ภูมิแพ้ทารก

-หญิงตั้งครรภ์

-ประเมินก่อนการผ่าตัด

-ประเมินก่อนผ่าตัดข้อเข่า

-ประเมินทางจิตใจก่อนแปลงเพศ

-DHF

-DM Chart

-

แบบบันทึกการประเมินแบบสหสาขาวิชาชีพ

-แบบconsultation

-แบบprogress note ที่ใช้ร่วมกัน

-การประเมินเยี่ยมผู้ป่วยร่วมกัน

-

แบบประเมินโรคที่มีระดับความรุนแรง

-ระดับ burn

-มะเร็งเต้านม

-หอบหืด

-COPD

แบบระบบประเมินโรคที่มีความซับซ้อน

วินิจฉัยยาก

-SEPSIS

-Chest pain

-

แบบประเมินช่วยป้องกันอุบัติการณ์

-Fall assessment

การประเมินความเสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม

Fall risk assesment tool : Hendrich-II

-Bed sore

แบบบันทึกการเฝ้าระวังการเกิดแผลกดทับ

-Activity daily life

-ทางจิตใจป้องกัน suiside

ระบบตามรอยการประเมิน

การประเมิน ระบบ

ก่อนทำหัตถการที่เสียง

-แบบประเมินก่อนการผ่าตัด

-แบบงดยาป้องกันการแข็งตัวเลือด

-การประเมินก่อนฉีดสี เช่น IVP, CT with contrast

-

แบบประเมินช่วยตัดสินการส่งตรวจ

-Head injury ส่ง CT

อื่น

อื่นๆ

แบบ Admission record

-ประวัติ

-ตรวจร่างกาย

-LMP

-การผ่าตัด

-ส่วนตัว

-แพ้ยา ครอบครัว

-admission dx

-plan of management

แบบประเมินภาวะสุขภาพ(assessment form)

ใบบันทึกการสัังเกตอาการ

-ICU

-hypo-hyperglycemia

-ใบบันทึก VT ตามระดับความรุนแรง

-ใบบันทึกการดมยา หลังการผ่าตัด

-สังเกตอาการปวดท้อง Alvarado score

แนวทางการเปิดเผยเวชระเบียน

-กรณีความลับ HIV

-การขอเวชระเบียน