MR2. Discharge summary : others เป็นส่วนของเวชระเบียนและcoder
เนื้อหาอื่นๆของใบสรุปการจำหน่ายและส่วนประกอบอื่นๆ
เอกสารที่ใช้ประเมิน
1. ใบบันทึกสรุปการรักษาก่อนการจำหน่ายผู้ป่วยใน (In-patient Discharge Summary) ที่มีการ บันทึกด้วยลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบในการรักษา
2. ใบบันทึกสรุปการรักษาก่อนการจำหน่ายผู้ป่วยใน (In-patient Discharge Summary) จะไม่นำ มาใช้ในการประเมิน และถือว่าไม่มีการสรุป (ระบุNO) ในกรณีดังนี้
2.1 กรณีที่สรุปโดยผู้ที่ไม่มีใบอนุญาตประกอบวิชาชีพเวชกรรม (ประกอบโรคศิลป์ของแพทย์)
2.2 กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์และไม่มีการลงลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบกำกับ
3. กรณีที่สรุปด้วยดินสอ หรือสรุปด้วยรหัส หรือมีการแก้ไขโดยไม่ลงนามกำกับ จะไม่นำข้อความนั้นมาใช้ ในการประเมิน
เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ)
เกณฑ์ข้อที่ 1 มีข้อมูลชื่อ นามสกุล เพศ (หรือคำนำหน้าชื่อเช่น นาย นาง ...) และอายุ(หรือวันเดือนปีเกิด ของผู้ป่วย กรณีไม่ทราบวันเดือน เกิด อนุโลมให้มีเฉพาะปีพ.ศ.ได้) ถูกต้องครบถ้วน กรณีไม่ทราบว่าผู้ป่วยเป็นใคร และไม่สามารถสืบค้นได้ให้ 1 คะแนน
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีข้อมูลเลขประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย หรือเลขที่ใบต่างด้าวกรณีคนต่างด้าวที่เกิดในไทย แต่ไม่สามารถที่จะขึ้นทะเบียนเป็นคนไทยได้ให้ระบุ “ไม่มีเลขที่บัตร” กรณีชาวต่างชาติ ให้ระบุเลขที่หนังสือเดินทาง กรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ต้องระบุรายละเอียดว่า “ไม่รู้สึกตัว” กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตและไม่พบหลักฐาน ให้ระบุ“เสียชีวิตและไม่พบหลักฐาน”
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วย กรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ต้องระบุรายละเอียดว่า “ไม่รู้สึกตัว”กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตและไม่พบหลักฐาน ให้ระบุ“เสียชีวิตและไม่พบหลักฐาน”
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีข้อมูลชื่อโรงพยาบาล HN และ AN ถูกต้องตรงกับข้อมูลที่ปรากฏทุกแห่งในเวชระเบียน
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีข้อมูลวันเดือนปีและเวลาที่admit,วันเดือนปีและเวลาที่ dischargeถูกต้องตรงกับข้อมูล ในเวชระเบียน
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีข้อมูลจำนวนวันที่อยู่ในโรงพยาบาล(LOS:Lengthof stay)และจำนวนวันที่ลากลับบ้าน ระหว่างอยู่ในโรงพยาบาล (Total leave days) ถูกต้องตรงกับข้อมูลในเวชระเบียน
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูล ชื่อ นามสกุล ผู้ให้รหัสโรค และข้อมูลชื่อ นามสกุล ผู้ให้รหัสหัตถการ
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการให้รหัสโรค ตามการสรุปของแพทย์ถูกต้องครบถ้วน
เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการให้รหัสหัตถการตามการสรุปของแพทย์ถูกต้องครบถ้วน
ใบปะหน้าแรกสุด+ใบ discharge summary
เกณฑ์ข้อที่ 1 ชื่อ นามสกุล เพศ (หรือคำนำหน้าชื่อเช่น นาย นาง ...) และ อายุ(หรือวันเดือนปีเกิด)
กรณีไม่ทราบว่าผู้ป่วยเป็นใคร และไม่สามารถสืบค้นได้ให้ 1 คะแนน
เกณฑ์ข้อที่ 2 เลขประจำตัวประชาชนของผู้ป่วย หรือเลขที่ใบต่างด้าวกรณีคนต่างด้าวที่เกิดในไทย หนังสือเดินทาง
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วย
เกณฑ์ข้อที่ 4 HA AN
เกณฑ์ข้อที่ 5 วันเดือนปี และ เวลา ที่ admit และ discharge
เกณฑ์ข้อที่ 6 LOS :Lengthof stay)และจำนวนวันที่ลากลับบ้าน
เกณฑ์ข้อที่ 7 ชื่อ นามสกุล ผู้ให้รหัสโรค-รหัสหัตถการ
เกณฑ์ข้อที่ 8 ให้รหัสโรค
เกณฑ์ข้อที่ 9 ให้รหัสหัตถการ
ต่อ