Clinical tracer

การเขียนCTHL

การเลือกเรื่อง

-ความเสี่ยงสูง ปริมาณมาก

การเขียน

มี 5 หัวข้อ

1.บริบท

2.ประเด็นความเสี่ยงสำคัญ

3.เป้าหมายการพัฒนา

4.กระบวนการคุณภาพ

5.ผลการพัฒนา

เป้าหมายการเขียน คือ

เขียนสรุปประเด็นโดยย่อ ส่วนรายละเอียดเป็นหน้าที่ของ surveyor

หัวเรื่อง

ระบุปัญหาและประเด็นที่เราต้องการดูให้ชัดเจน

และเนื้อเรื่องที่ร้อยเรียงถัดไปต้องสอดคล้องกับเนื้อเรื่อง ที่ตั้งประเด็นเอาไว้

1.บริบท คือ

ให้เขียน 2 หัวข้อ

i. ศักยภาพ ของเราในการดูแลโรคนี้

ระบุ

-ข้อได้เปรียบ ในการดูแล

-ข้อเสียเปรียบ ในการดูแล

ii. มีตัวเลข เดิมมาวิเคราะหฺ์ข้อมูล

ไม่มีตัวเลข แสดงว่าไม่เคยทำ ถ้าไม่มีข้อมูล

ก็จะบอกผลลัพทธ์ไม่ได้

-ตัวเลข ที่ดีคือ ต้องย้อนหลัง 3 ปี

จากบริบทจะบอกประเด็นความเสี่ยงสำคัญ

ลักษณะความพร้อมของเราต้องชัดเจน ดูแลผู้ป่วยกลุ่มไหน ลักษณะผู้ป่วยเป็นอย่างไร ศักยภาพของเราดูแลผู้ป่วยได้ในระดับไหน

ผลทบทวนที่สำคัญ กับ ปัญหาที่พบ มีตัวเลขเล็กน้อย ?

ปัญหาต้องสอดคล้องกัน กับบริบทของโรงพยาบาล และของโรค

บริบท ให้เน้นเป็นบริบทของโรคมากกว่าบริบทของโรงพยาบาล อาจระบุ สถิติต่าง ๆ ของโรค ประเด็นสำคัญต่าง ๆ เช่นเป็นโรคที่มีผู้ป่วยมารับการรักษาเป็นจำนวนมาก (Top 5 ) , เป็นโรคที่มีความเสี่ยงสูง , เกิดอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์บ่อย , มีการ Re-admit บ่อย , ผลการรักษาที่ผ่านมา ,กลุ่มอายุ ,เพศ ,ค่าใช้จ่ายสูง ความต้องการของผู้รับบริการ ,ลักษณะของกลุ่มผู้รับบริการ ,จำนวนผู้เชี่ยวชาญที่มี , เครื่องมือพิเศษที่ใช้ เป็นต้น

2.ประเด็นความเสี่ยงสำคัญ

ปัญหาที่พบคืออะไรที่สำคัญ

2-3 เรื่อง ไม่เกิน 3 ประเด็น

ที่มา

ความเสี่ยงของโรคนั้น

Concern ของผู้ป่วยและผู้ให้การดูแล

การใช้ความรู้ทางวิชาการ

วิธีการจัดการเพื่อให้เป็นไปตามแนวทางที่กำหนด

-ถ้าไม่แน่ใจหรือกลัวไม่ครบลองใช้ PARTIII

กระบวนการดุแลผู้ป่วยมาเปรียบเทียบ

เช่น การมาถึง การประเมิน การวินิจฉัย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การผ่าตัด.....เป็นต้น

-ปัญหา มีสองความหมาย

ปัญหา-เกิดขึ้นแล้ว

ปัญหา-เสี่ยงที่จะเกิดขึ้น มีความเสี่ยง

-พยายามเรียงหัวข้อตามลำดับการดูแลผู้ป่วยด้วย

ประเด็นสำคัญความเสี่ยงสำคัญ

ควรเลือกประเด็นความเสี่ยงที่เราให้ความสำคัญโดยระบุชัดเป็นข้อ ๆ ไม่ควรมากเกินไป ซึ่งประเด็นเหล่านี้ควรไปปรากฏอยู่ในเป้าหมาย เครื่องชี้วัดสำคัญ กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ และการพัฒนาต่อเนื่องด้วย

3.เป้าหมายการพัฒนา

เป้าหมาย

** ต้องตอบทุกประเด็นความเสี่ยงสำคัญ

ตั้งประเด็นอะไรเอาไว้

**ต้องมีKPIค่อยบอก (ประเด็นที่สำคัญ)

KPI มาจากเป้าที่เราต้องการ ที่จะบ่งชี้ถึงประเด็นสำคัญ

มีเป้าหมาย กับ KPI กำกับ

อาจเป็นเรื่องของ Process หรือ result อาจมีการระบุเป้า %

หรือ ไม่ระบุก็ได้

เครื่องชี้วัดสำคัญและการใช้ประโยชน์

• ระบุเป้าหมายของการดูแลผู้ป่วย เครื่องชี้วัดที่ทีมใช้ในการ monitor ความก้าวหน้าของการพัฒนาและความสำเร็จในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ ซึ่งควรจะสอดคล้องกับเป้าหมาย ครอบคลุมประเด็นสำคัญหรือความเสี่ยงสำคัญในข้อ 2. ด้วย

• การนำเสนอข้อมูลเครื่องชี้วัดที่ติดตามต่อเนื่องอาจนำเสนอในรูปแบบของ run chart หรือ control chart ตอนนี้มีหลายที่พัฒนาการแสดงผลลัพธ์เป็นข้อมูลเชิงสังเคราะห์ เช่นแสดงผลลัพธ์เป็นกราฟ และมีคำอธิบายใต้กราฟว่าเกิดการเปลี่ยนปลงอะไรขึ้น ช่วงไหน เพราะอะไร มีการใช้เครื่องมือคุณภาพอะไรจึงทำให้ผลลัพธ์ดีขึ้น

4.กระบวนการคุณภาพ

คือ ขั้นตอนการทำงาน

จะปรับกระบวนการส่วนไหนเพื่อให้ได้ตามเป้าหมาย

เพื่อให้มีกระบวนการที่มีคุณภาพ ทำให้ผลลัพท์การดูแลผู้ป่วยดีขึ้น

ต้องระบุว่าปรับอะไร ความชัดเจนที่ต้องระบุ

การประเมิน การวินิจฉัย

การรักษา

แบ่งเป็นหัวข้อที่เราทำแบบสรุป ให้เห็นถึงการเปลี่ยนแปลงที่ชัดเจน

กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ

4.1 กระบวนการพัฒนาคุณภาพเป็นส่วนที่สรุปย่อว่ามีการใช้กระบวนการคุณภาพ (เครื่องมือคุณภาพต่าง ๆ) ที่ใช้ในการดูแลผู้ป่วยรายนี้มีอะไรบ้าง เช่น CQI , Clinical CQI ,นวัตกรรม ,CPG , Evidence Base Data , Peer review ,WP / WI , Care MAP , Clinical Risk , มาตรฐาน , คู่มือต่าง ๆ เป็นต้น(ส่วนนี้อาจมีหรือไม่มีก็ได้ เพราะถ้าเป็นเรื่องที่ยังไม่มีกระบวนการคุณภาพอะไรมาก ก็อาจข้ามไปเขียนกระบวนการเลย)

4.2 กระบวนการดูแลผู้ป่วย เป็นส่วนที่สำคัญที่สุดใน Tracer เพราะจะเป็นการเล่ากระบวนการคุณภาพทั้งหมด ที่ รวบรวมมาโดยใช้เครื่องมือต่าง ๆในการดูแลผู้ป่วยเพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีที่สุด เครื่องมือที่ใช้ให้เขียนย่อสรุป แต่ละเรื่องเป็นการสรุปไม่ควรเกิด 4-5 บรรทัด โดยเล่ากระบวนเป็นขั้นตอนตั้งแต่เริ่มเข้า (Entry) จนออกจากโรงพยาบาล การเล่ากระบวนการอาจเล่าได้หลายรูปแบบ เช่น เน้น Process เป็นหลัก อาจเขียนเป็น Entry , Assessment , Planning , Care Delivery , การดูแลต่อเนื่อง หรือถ้าเน้นจุดบริการเป็นหลักขั้นตอนจะเป็น การดูแลผู้ป่วยที่ห้องฉุกเฉิน / ห้องตรวจ , การดูแลผู้ป่วยที่หอผู้ป่วยใน (ซึ่งอาจแยกกระบวนการย่อยได้อีก) , กระบวนการติดตามการดูแลต่อเนื่อง หรือถ้าเน้นกระบวนการให้การรักษา อาจเขียนเป็น การดูแลผู้ป่วยก่อนผ่าตัด , การดูแลผู้ป่วยระหว่างผ่าตัด , การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด , การดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่าย (เหมือนตัวอย่าง Clinical Tonsillectomy ที่เคยนำเสนอไปก่อน) เป็นต้น ทั้งนี้ขึ้นกับบริบทของโรค และความถนัดของผู้เขี่ยนที่คิดว่าโรคที่ดูแลอยู่นี้ควรสื่อการดูแลเป็นขั้นตอนแบบไหนจะสื่อได้ดีและครอบคลุมที่สุด

4.3 ระบบงานสำคัญที่เกี่ยวข้อง เป็นกระบวนการคุณภาพที่เป็นคู่ขนานกับคุณภาพหลัก ส่วนใหญ่เป็น ระบบต่าง ๆ ที่อาจจะมีส่วนเกี่ยวข้อง เช่น

- ระบบ การส่งต่อ ระบบการดูแลต่อเนื่อง ระบบการตรวจวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการ

- ระบบงานสนับสนุนบริการ เช่น ระบบสำรองเครื่องมือช่วยชีวิต ระบบไฟฟ้าฉุกเฉิน

- ระบบการบันทึกเวชระเบียน

5.ผลการพัฒนา

ต้องมี KPI ชี้ให้ชัดเจน การเก็บข้อมูลต้องดี

KPI ต้องสอดคล้องกับปัญหาของเรา

แสดงออกมาเป็นตัวเลข

-ผลไม่ดี ต้องมี action plan กำกับ

(ต้องระวัง การที่ทำแต่ไม่ทำแล้วปล่อยค้างทิ้่งไว้หลายๆปี)

-ผลที่ดีนิ่งแล้ว ไม่ต้องมาเสนอใส Highlight แต่เก็บผลที่ได้ในประเด็นสำคัญไว้ในฉบับเต็มได้

6.การพัฒนาอย่างต่อเนื่อง

• ให้มองหาว่าอะไรคือสิ่งที่คิดว่ายังขาดในส่วนกระบวนการ คุณภาพในเรื่องนี้ก็ต้องหาโอกาสพัฒนาต่อไปให้ครอบคลุม ซึ่งผลลัพธ์คงออกมาใน Version ต่อ ๆไปก็ไม่เป็นไร

• ระบุว่ามีแผนที่จะพัฒนาในเรื่องนี้ต่อเนื่องอย่างไร มีวัตถุประสงค์และกำหนดเวลาอย่างไร

• เรื่องที่เพิ่งพัฒนาการดูแลจะสามารถมองเห็นโอกาสและมีแผนที่ต้องพัฒนาต่อไปอีกหลายเรื่อง

การสื่อสารหรือเล่า Clinical Tracer ด้วยภาพ โดยเล่ากระบวนการดูแลผู้ป่วยการใช้เครื่องมือคุณภาพในรูปแบบต่าง ๆ โดยสื่อสารเป็นภาพอธิยาบขั้นตอนกระบวนการต่าง ๆ อย่างเป็นขั้นเป็นตอน จะทำให้สื่อสารให้ผู้ฟังเห็นภาพตามกระบวนการ ให้ได้มาซึ่ง Clinical Tracer เรื่องนั้น ๆ ได้ชัดเจนขึ้น ทั้งนี้เพื่อเกิดประโยชน์ในการแลกเปลี่ยนเรียนรู้กันในองค์กร และจะช่วยทำให้ทีมที่ยังไม่ค่อยเข้าใจ Clinical Tracer มองเห็นหลักการทำและการเขียน Tracer ได้ง่ายขึ้นมาก

https://www.gotoknow.org/posts/80609

พิจารณาความสมบูรณ์และตรงประเด็นของตัวอย่างนี้

Clinical Tracer Highlight : Asthma

ผู้ป่วยโรคหอบหืดของโรงพยาบาลมีประมาณ 130 คน ปัญหาที่พบบ่อยคือ acute exacerbation ต้องมารับการพ่นยาฉุกเฉินบ่อยครัง้ ในปี 2551 มีการ admit ผู้ป่วย asthma 37ครัง้ (1% ของ admission ทัง้ หมด)

มีการพัฒนาโดยส่งบุคลากรสหสาขาวิชาชีพเข้ารับการอบรม, จัดตัง้ คลินิก asthma ทุกวันพุธตัง้ แต่ ก.ย. 51 มีแพทย์และพยาบาลประจำคลินิก เภสัชกรแนะนำการใช้ยาพ่นทุกราย, เน้น

การใช้ยาพ่นสเตียรอยด์อย่างถูกต้องและต่อเนื่อง

ผลงานของการจัดตัง้ คลินิก 6 เดือน มีผู้ป่วยขึ้นทะเบียนทัง้ หมด 74 คน ระดับการควบคุม โรคหอบหืด controlled เพิ่มจาก 20% เป็น 59%, poor controlled ลดจาก 19% เหลือ 8%;

ค่าเฉลี่ยของ peak flow เพิ่มจาก 78% เป็น 88%

ปญัหาที่ยังพบได้แก่การไม่มาตามนัด การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาพ่นของผู้ป่วยวัยกลางคนไม่ดีเท่าที่ควร ผู้ป่วยบางรายยังไม่สามารถควบคุมอาการได้ มีแผนดำเนินการต่อได้แก่

1) การจัดระบบติดตาม 2) การค้นหาผู้ป่วยเพื่อรักษาแต่เนิ่นๆ 3) การประสานกับ home health care ออกเยี่ยมบ้านเพื่อส่งเสริมสิ่งแวดล้อมห้เหมาะสมกับผู้ป่วย 4) จัดหาเครื่องพ่นยาแบบละอองฝอยให้ผู้ป่วยใช้ที่บ้านในรายที่ควบคุมอาการโรคได้ยากหรือ ใช้ยาพ่น แบบ MDI ไม่ได้

ตัวอย่างเขียนลง ทำอะไร อย่างไร ผลเป็นอย่างไร

III-4 การดูแลผู้ป่วย

บทเรียนเกี่ยวกับความรับผิดชอบให้ผู้มีคุณสมบัติเหมาะสม

รพ.ได้ปรับปรุงการดูแล Asthmaใน รพ. ด้วยการ

พัฒนาบุคลากรให้มีความรู้ในการให้คำแนะนำรวมถึง

ให้เภสัชกรเป็นคนสอนพ่นยาในคลินิก Asthma ของ

โรงพยาบาล ทำให้ผู้ป่ วย Asthma กลุ่ม controlled

เพิ่มขึ้นจากจาก 20% เป็ น 59% ภายใน 6 เดือน

เพิ่มเติม

CLINICAL TRACER อ.อนุวัฒน์