SARIII-3 การวางแผน

เป้าหมาย/ประเด็นคุณภาพที่สาคัญ:

KPI

บริบท

-ตัวอย่างโรคที่คุณภาพการวางแผนดูแลมีความสาคัญ

-ตัวอย่างโรคที่คุณภาพการวางแผนจาหน่ายมีความสาคัญ

กระบวนการ

การวางแผนการดูแลผู้ป่วย

บทเรียนในการเชื่อมโยงและประสานแผนการดูแลผู้ป่วย

บทเรียนในการใช้ข้อมูลวิชาการเพื่อชี้นาการวางแผนการดูแลอย่างเหมาะสม (ตัวอย่างโรคที่ใช้ CPG ในการประเมินและประโยชน์ที่เกิดขึ้น)

บทเรียนในการให้ผู้ป่วย/ครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผน

บทเรียนในการประเมินแผนการดูแลผู้ป่วย (ความครอบคลุมปัญหา ความชัดเจนของเป้าหมาย)

บทเรียนในการใช้ประโยชน์จากแผนการดูแลผู้ป่วย การทบทวนและปรับแผน

การวางแผนจาหน่าย

โรคที่มีการวางแผนจาหน่ายล่วงหน้า หรือใช้ Care Map เพื่อการวางแผนจาหน่าย

บทเรียนในการประเมินปัญหาของผู้ป่วยที่จะเกิดขึ้นหลังจาหน่าย เพื่อประโยชน์ในการวางแผนจาหน่าย

บทเรียนเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมในการวางแผนจาหน่าย (วิชาชีพ ผู้ป่วย ครอบครัว)

บทเรียนเกี่ยวกับการเตรียมผู้ป่วยและครอบครัวให้มีศักยภาพและความมั่นใจในการดูแลตนเองหลังจาหน่าย

ผลการพัฒนาที่สาคัญ

KPI

-อัตราการกลับมารักษาซ้ำภายใน 48 ชม.

-อัตราการ Re-admitภายใน 28 วัน

-อุบัติการณ์การงด-เลื่อนผ่าตัดกะทันหันสาเหตุจากการเตรียมความพร้อมด้านผู้ป่วย/ ทีมงาน / อุปกรณ์เครื่องมือ

-อัตราการเกิดHypoglycemiaซ้ำขณะ admit

KPI

-อัตราการกลับเข้ารับการรักษาซ้าในโรงพยาบาลภายใน 28 วัน

-อัตราการกลับเข้ารับการรักษาซ้าภายใน 48 ชั่วโมงที่งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน

-อัตราผู้ป่วยAsthma ในเด็กRe-visitที่งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน

-อัตราผู้ป่วยAsthmaในเด็กRe-Admit ภายใน28วัน

-อัตราผู้ป่วย COPD มาด้วย Exacerbation

-ระยะเวลารอคอยผู้ป่ว ย CRFฟอกไตทางหน้าท้อง

SARIII-3 การวางแผนดูแล

เป้าหมาย/ประเด็นคุณภาพที่สาคัญ : ปลอดภัย มีประสิทธิภาพ

KPI

เพิ่ม KPI *เลือก KPI เพิ่มเติม

ครอบคลุม

ปลอดภัย

-อัตราการ Re-admitภายใน 28 วัน

-อัตราการกลับมารักษาซ้ำภายใน 48 ชม.

มีประสิทธิภาพ

-ระยะเวลารอคอยผู้ป่วย CRFฟอกไตทางหน้าท้อง

-อัตราผู้ป่วย COPD มาด้วย Exacerbation

-อัตราผู้ป่วยAsthmaในเด็กRe-Admit ภายใน28วัน

-อัตราการกลับเข้ารับการรักษาซ้าภายใน 48 ชั่วโมงที่งานอุบัติเหตุฉุกเฉิน

บริบท:

โรงพยาบาลบางปะกอก 8 ให้บริการผู้ป่วยในระดับทุติยภูมิ ผู้ป่วยที่มารับบริการมีจำนวนและความซับซ้อนเพิ่มมากขึ้น คณะกรรมทางคลินิกจึงมีการจัดทำแผนการดูแลรักษา และ วางแผนการจำหน่ายตั้งแต่ผู้ป่วยมารับบริการในโรคและการดูแลที่สำคัญ เพื่อให้การรักษาและผู้ป่วยสามารถดูแลต่อที่ได้อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัย

+ตัวอย่างโรคที่คุณภาพการวางแผนดูแลมีความสำคัญ

ตัวอย่างโรคสำคัญในการวางแผนการดูแลผู้ป่วย

อายุรกรรม DHF, hypoglycemia, hyperglycemia

ศัลยกรรม Acute Abdominal pain,Total knee replacement, Head injury

สูตินรีเวช Pregnancy Induce Hypertension (PIH), Pregnancy within Labor

เด็ก Febrile convulsion , hyperbilirubunemia

+ตัวอย่างโรคที่คุณภาพการวางแผนจำหน่ายมีความสำคัญ

ตัวอย่างโรคสำคัญในการวางแผนจำหน่าย

Total knee replacement , Stroke, ผู้ป่วยผ่าตัดสมอง

PIH , Cataract และ Febrile Convulsion

กระบวนการ:

มีการวางแผนดูแลตั้งแต่แรกรับ แผนดูแลต่อเนื่อง และลงบันทึกในส่วนต่างๆของเวชระเบียน เช่น แบบซักประวัติ progress note, ใบปรึกษาระหว่างแผนก เป็นต้น ได้มีการจัดกลุ่มโรคและวางแผนออกแนวทางแนะนำการดูแลรักษาโรคทางคลินิก(CPG)โดยสหสาขาวิชาชีพ เพือให้ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถกลับไปดูแลตนเองที่บ้านได้ ลดโอกาสกลับมารักษาซ้ำโดยไม่วางแผน

การวางแผนการดูแลผู้ป่วย

การรับปกส เหนือย มีการปรับตัว

แพทย์คุยได้

บทเรียนในการเชื่อมโยงและประสานแผนการดูแลผู้ป่วย

จากการทบทวนขณะผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล เรื่องแผนดูแลการใช้ยาประจำ พบว่าผู้ป่วยบางรายไม่ได้รับประทานยาที่กินอยู่เป็นประจำ หรือ จัดยาซ้ำให้ผู้ป่วย จึงมีการประเมินการใช้ยาของผู้ป่วยบันทึกใน medical reconsilation form แบบส่งต่อยาที่ผู้ป่วยใช้มาจากบ้าน สามารถระบุยาที่แพทย์จะให้ใช้หรือไม่ใช้ต่อ ทำให้แพทย์ พยาบาลและผู้ป่วย เข้าใจการและเลือกใช้ยาได้ถูกต้อง ลดปัญหาการใช้ยาและสร้างความเข้าใจให้แก่ผู้ป่วย

การทบทวนเวชระเบียนพบว่าการวินิจฉัยทางการพยาบาลกับแพทย์ มีประเด็นปัญหาไม่สอดคล้องกัน ไม่ครอบคลุมปัญหา พบว่า nurse diagnosis มีความครอบคลุม ….% ได้มีการพูดคุยกันกับทีมแพทย์และสหวิชาชีพลงแผนการดูแลรักษาตามที่กำหนดใน progress note พยาบาลมีการสอบถามปัญหา เน้นให้อ่าน progress note ควบคู่ไปด้วย ส่วนแพทย์เปิดดูบันทึกการพยาบาลร่วมกัน รวมถึงการราวด์การปรึกษาร่วมกัน เพื่อให้รับรู้ประเด็นปัญหาตรงกัน ทำให้การวินิจฉัยทางการพยาบาลมีความครอบคลุมเพิ่มขึ้น ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล....% สูงขึ้น ทำให้แพทย์และพยาบาลสามารถเข้าถึงข้อมูลมากขึ้นและปรับแผนการรักษาได้ดีขึ้น

จากการทบทวนเวชระเบียนพบว่าการเขียนใบ consult ยังไม่สมบูรณ์ kpi…… ทั้งฝ่ายที่รับและขอปรึกษา ทั้งนี้ส่วนหนึ่งมีการบันทึกลงในใบ progress note หรือ ประสานกันด้วยคำพูด จึงมีการปรับให้เน้นเขียนบันทึกให้ชัดเจน การปรึกษากันระหว่างแผนกหลังจากจัดทำใบ consult เพื่อให้แพทย์ลงบันทึกและเซนต์รับทราบกำกับไว้ ทำให้ KPi….สูงขึ้นตามลำดับ ส่วนการบันทึกของแผนกต่างๆนอกเหนือจากที่มีแบบฟอร์มตกลงกัน ให้บันทึกลงในใบ Progress note เพื่อความต่อเนื่องในการดูแลรักษา

บทเรียนในการใช้ข้อมูลวิชาการเพื่อชี้นำการวางแผนการดูแลอย่างเหมาะสม

(ตัวอย่างโรคที่ใช้ CPG ในการประเมินและประโยชน์ที่เกิดขึ้น)

มีการจัดทำแนวทางปฏิบัติโดยใช้หลักฐานทางวิชาการเพื่อกำหนดแผนการดูแลผู้ป่วย ในหลายกลุ่มโรค เช่น acute appendiciitis , TKA, head injury, SEPSIS, pregnancy induced hypertension, post partum hemorrhage และ neonatal hyperbilirubinemia เป็นต้น

ตัวอย่าง

การทบทวนการประเมินอาการตัวเหลืองในทารก พบว่าการตรวจพบล่าช้าทำให้ค่า bilirubin สูงมากทำให้การรักษามีขั้นตอนเพิ่มขึ้น ต้องทำ exchange transfusion ระยะเวลานอนโรงพยาบาลนานขึ้น รวมถึงเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา จึงมีการกำหนดแผนร่วมกันในสหวิชาชีพ ให้มีการประเมินความเสี่ยง การตรวจร่ายกายแต่ละ Zone เพื่อประเมินอาการเหลืองในเด็ก และการตรวจเลือดตามข้อบ่งชี้ จากการประสานแผนเข้าในการดูแลผู้ป่วยร่วมกัน การร่วมกันทำแผนส่งผลถึงความเข้าใจการทำตามแผนและปฏิบัติได้จริง ส่งผลต่อการดูแลผู้ป่วยพบว่า KPI……

การทบทวนผู้ป่วย Postpartum hemorrhage พบประเด็นปัญหา การได้รับเลือดล่าช้า เนื่องจากไม่มีการจองเลือดไว้ล่วงหน้า จึงได้ทำเกณฑ์การประเมิน คัดกรอง PPH ตั้งแต่กระบวนการ ANC ถึงหลังคลอด และ กำหนดแนวทางการดูแลรักษา การประเมินความเสี่ยงต่อการตกเลือด ประสานแผนเข้าในการรักษามีการส่งต่อข้อมูลภายในทีมและจองเลือดไว้เมื่อตรวจพบว่ามีความเสียง การวางแผนดีขึ้น ส่งผลให้ไม่พบการได้รับเลือดล่าช้า......KPI

บทเรียนในการให้ผู้ป่วย/ครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผน

จากการทบทวนผู้ป่วยนัดผ่าตัดตาหรือข้อเข่า ได้มีการให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วย เช่น การหยุดใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด ผู้ป่วยบางรายไม่ได้งด จำไม่ได้ หรือ งดมาไม่ครบตามระยะเวลาที่กำหนด ทำให้ต้องเลื่อนผ่าตัดหรือผ่าตัดหรือผ่าตัดมีเลือดออกมากผิดปกติ จึงได้ขอให้ผู้ป่วยนำญาติที่ดูแลมารับคำแนะนำร่วมกัน และ จัดทำใบคำแนะนำแนบไปด้วย การที่ญาติเข้ามาร่วมและปฏิบัติตามแผนที่วางไว้ ทำให้การเลื่อนผ่าตัดหรือการเกิดภาวะแทรกซ้อนลดลง....KPI

จากการทบทวนเรื่อง DHF พบว่าเมื่อให้การวินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นโรคไข้เลือดออก บิดาและมารดาจะมีความกังวลมาก จึงมีการแนะนำแผนการรักษา ความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้น มีการเฝ้าระวัง เพื่อให้ผู้ปกครองเข้าใจในตัวโรค รู้ถึงอาการที่ผิดปกติ ทำให้ผู้ปกครองคลายความกังวลของครอบครัวและช่วยสังเกตเฝ้าระวังอาการที่ผิดปกติได้ด้วย ทั้งนี้ได้จัดทำสื่อวิดีทัศน์นำเสนอระบบทีวีโรงพยาบาล และทางทีมงานพิจารณาแล้วว่าน่าจะมีโอกาสพัฒนาในการปรับปรุงวิธีการให้คำแนะนำให้ตรงประเด็นในช่วงที่ให้การรักษา

จากการทบทวนพบว่าผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง มีการทำหัตถการที่จำเป็น หรือ การปรับแผนทางการรักษาจะมีการอธิบายและแจ้งให้ญาติรับทราบร่วมวางแผนตัดสินใจ หลายกรณีญาติที่มาไม่มีอำนาจในการตัดสิน ทีมได้ให้ความสำคัญและบันทึกผู้มีอำนาจในการตัดสินใจ โดยให้ความสำคัญตั้งแต่ระบบของเวชระเบียน การ updateข้อมูลของเวชระเบียน ประสานข้อมูลให้หน่วยที่รับบริการ หลังการพัฒนาพบว่ามีการบันทึกชัดเจนขึ้น อุปสรรคต่อการติดต่อล้าช้าลดลง

การ ANC มีการสอนให้นับลูกดิ้นเสมอ จากการทบทวนเด็กเสียชีวิตตั้งแต่ในครรภ์โดยเฉพาะในช่วงใกล้คลอด นับเป็นความสูญเสียและน่าเสียใจอย่างยิ่ง แพทย์และทีมงานที่ให้การดูแลมีความตระหนักและพูดคุยให้มารดาได้ตระหนักร่วมกันไปด้วย การนับลูกดิ้นเป็นเรื่องไม่ยากแต่สำคัญมาก นอกจากนี้ยังเป็นการสร้างสายใยพร้อมความห่วงใย ลูกน้อยดิ้นลดลงพ่อแม่รับทราบมาพบแพทย์ตรวจวินิจฉัยได้ทันเวลา เป็นผลให้การเสียชีวิตของเด็กในครรภ์ลดลงได้....KPI

จากการทบทวนพบปัญหา Oliguria ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม จึงมีการปรับแนวทางการดูแลวิธีการเตรียมการผ่าตัด การให้ crystaloid/colloid ระยะเวลาการ NPO ไม่ให้ยาวเกิน รวมถึงการปรับยาฉีดบรรเทาปวดจาก dynastat เป็น ketolorac และ แทนที่จะให้ต่อเนื่อง ปรับเป็นให้ครั้งคราวตามความจำเป็นเมื่อมีอาการปวด จนถึงให้ปวดบ้างเพื่อเลี่ยงการให้ยา ทำให้อัตราการเกิด oliguria ลดลง .....KPI แต่อย่างไรยังพบบ้างประปราย รวมถึงการสอบถามผู้เชี่ยวชาญพบว่าแม้เราจะปรับการดูแลเป็นอย่างดีแล้วการเกิด urine short ถือว่าเป็นสิ่งชั่วคราวที่เกิดขึ้นได้ และเป็นไปไม่ได้ที่เป้าหมายของเราจะไม่ให้เกิดเหตุการณ์นี้เลย อาจเป็นการทุ่มเทแรงแก้ปัญหาไปแล้วเกิดประโยชน์ไม่คุ้ม ร่วมถึงการลดยาแก้ปวดลงอย่างมากอาจทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดและการกายภาพขยับข้อเข่าเป็นไปได้อย่างล่าช้า

แผนการดูแลกำหนดและถูกปฏิบัติโดยทีมงานวิชาชีพแล้ว มีผู้บริหารทางการแพทย์และทางการพยาบาลมาช่วยราวด์และสอบถามเพิ่มเติม เป็นผลดีทำให้ปัญหาหรืออาการผิดปกติบางอย่างถูกค้นพบขึ้นมา และรายงานแพทย์และทีมงานที่ให้การดูแลผู้ป่วยได้ปรับแผนการรักษาได้ทันท่วงที เป็นบทบาทหนึ่งของผู้บริหารที่ได้เข้ามาช่วยประเมินแผนการดูแล ถือเป็นความเฉพาะของโรงพยาบาลบางปะกอก 8

บทเรียนในการใช้ประโยชน์จากแผนการดูแลผู้ป่วย การทบทวนและปรับแผน

จากการทบทวนแผนการดูแลผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ พบว่าผู้ป่วยไส้ติ่งแตกส่วนหนึ่งไม่ได้วินิจฉัยไส้ติงอักเสบโดยตรง ทำให้พลาดการวินิจฉัย เช่น ลำไส้อักเสบ ท้องเสีย หรือ กระเพาะอาหารอักเสบ เป็นต้น จึงมีการปรับแผนการดูแลผู้ป่วยให้ครอบคลุมในกลุ่มโรคที่มาด้วยอาการปวดท้อง นอกเหนือจากกรณีที่สงสัยไส้ติ่งอักเสบเพียงอย่างเดียว ปรับให้มาใช้แบบประเมิน Alvarado score ร่วมด้วย ในปี 2559 มีผู้ป่วย 3 ราย ที่มาด้วยอาการท้องเสีย หรือ ปวดท้องกระเพาะอาหาร มีคะแนนสูงขึ้น แจ้งแพทย์ปรับแผนการรักษาและได้ทำการผ่าตัด พบว่าเป็นไส้ติ่งอักเสบ

การทบทวนแผนการดูแลไส้ติ่งอักเสบ พบว่าการตรวจร่างกายเป็นส่วนหนึ่งของการประเมิน Alvarado score แต่ทักษะคือสิ่งที่ยังขาดสำหรับพยาบาลที่ต้องทำการประเมินต่อเนื่องในหอผู้ป่วย ทางทีมจึงประสานกับงานวิชาการจัดอบรมการใช้ Alvarado score, การวินิจฉัยผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้อง ร่วมถึงการสอนการตรวจร่างกายในผู้ป่วยที่มาด้วยอาการปวดท้อง โดยศัลยแพทย์ผู้มีประสบการณ์ ทำให้การนำแผนการดูแลมาใช้ประโยชน์ได้ดีขึ้น จนได้ผลลัพท์ออกมาดังกล่าวข้างต้น

การวางแผนจำหน่าย

+โรคที่มีการวางแผนจำหน่ายล่วงหน้า หรือใช้ Care Map เพื่อการวางแผนจาหน่าย

· DHF ดูแลตนเอง เฝ้าระวัง การติดตามอาการ

· Post Stroke/Craniectomy care การดูแลผู้ป่วยหลังการจำหน่าย การเตรียมความพร้อมญาติดูแลต่อที่บ้าน อุปกรณ์ที่จำเป็น การสังเกตอาการที่ผิดปกติ

· Head injury การสังเกตอาการทางสมอง การวินิจฉัยที่ล่าช้า ลดการ re-visit

· TKA เริ่มวางแผนตั้งแต่คัดกรอง การเตรียมการดูแลหลังออกจากโรงพยาบาล การฝึกเดิน ประคบเย็น การป้องกันอุบัติเหตุล้ม การจัดสิ่งแวดล้อมสถานที่

· Post labor-New born การดูแลหลังคลอด แนะนำการให้นม สังเกตอาการผิดปกติ การฉีดวัคซีน ภาวะแทรกซ้อน การมาตามนัด

บทเรียนในการประเมินปัญหาของผู้ป่วยที่จะเกิดขึ้นหลังจำหน่าย เพื่อประโยชน์ในการวางแผนจำหน่าย จากการทบทวนผู้ป่วยผ่าตัด tonsilectomy กลับมา revisit เนื่องจากมีเลือดออกจากแผลที่ทำการผ่าตัด และได้มีการปรับแผนและปรับปรุงระบบเป็นระยะ เริ่มตั้งแต่การให้คำแนะนำการดูแลต่อที่บ้าน แนะนำเรื่องอาหารอ่อนเย็น ลดการทำกิจกรรม ปรับด้านเครื่องมือทีใช้ในการผ่าตัด เปลี่ยนเครื่องจี้ไฟฟ้า ให้รับประทานยาแก้ไอป้องกันในรายที่มีอาการไอ แต่ก็ยังมีอุบัติการณ์เกิดขึ้น การพัฒนาล่าสุดปลายมี 2559 มีการปรับเทคนิคการผ่าตัดของแพทย์ โดยใช้การไหมผูกแทนการจี้ด้วยไฟฟ้า และปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ ทั้งนี้กำลังอยู่ในช่วงประเมินผลและเฝ้าระวังการเกิด

การทบทวนผู้ป่วยผ่าตัดซ้ำ กรณีหลังทำ endoscopic nasal polypectomy แพทย์และเจ้าหน้าที่ได้ร่วมให้คำแนะนำการดูแลการล้างจมูก หลังกลับบ้านผู้ป่วยไม่ทำตาม ไม่ให้ความร่วมมือ ปล่อยให้มีน้ำหนองมีน้ำเหลืองแห้งกรังในโพรงจมูก หายใจลำบาก จึงต้องมาทำการผ่าตัดซ้ำล้างจมูกและห้ามเลือดให้ จากการพูดคุยพบว่าเกิดจากทัศนคติที่มีต่อการผ่าตัด ไม่ยอมรับคำแนะนำ ถือเป็นบทเรียนกรณีผู้ป่วยที่มีปัญหาควรปรับทัศนคติให้เรียบร้อยก่อน การเข้ารับการผ่าตัด มิฉะนั้นส่งผลต่อการดูแลรักษาได้

การทบทวนการดูแลทารกแรกคลอด คลอดก่อนกำหนด ภาวะตัวเหลืองหลังกลับบ้าน ทีมผู้ดูแลรักษาได้ปรับให้มีการประเมินภาวะตัวเหลือง ประเมินความเสี่ยงต่อการแพ้ ประเมินการรับรู้ของบิดามารดา ความสามารถในการเลี้ยงดู เศรษฐานะ จากนั้นจึงนำมาสรุปวางแผนการจำหน่าย เพื่อให้กลับไปดูแลต่อที่บ้านได้อย่างถูกต้อง ในกรณีต่างด้าวให้ข้อมูลผ่านเจ้าหน้าที่ล่ามทุกครั้ง จัดทำแผ่นพับข้อมูลคำแนะนำภาษาไทยและพม่า

บทเรียนเกี่ยวกับการมีส่วนร่วมในการวางแผนจำหน่าย (วิชาชีพ ผู้ป่วย ครอบครัว)

จากการทบทวน Revisit ผู้ป่วยผ่าตัด TKA กลับบ้านเกิดอุบัติเหตุล้มลง จึงได้ปรับแผนการจำหน่ายตั้งแต่ผู้ป่วยเริ่มมาคัดกรอง โดยให้ญาติเข้ามามีส่วนร่วมตั้งแต่ต้น จัดคนดูแล การจัดเตรียมอุปกรณ์ สถานที่ การใช้ยา จัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัด หลังจากนั้นยังไม่พบผู้ป่วยเกิดอุบัติเหตุหรือล้มลงกลับมาอีก และสามารถวางแผนจำหน่ายได้ตามวันเวลาที่กำหนด

จากการทบทวนกรณี Re-admit ผู้ป่วย hypoglycemia พบว่าผู้ป่วยและญาติยังไม่เข้าเรื่องการรับประทานยา การรับประทานอาหาร การดูแลสังเกตุอาการที่ผิดปกติ บางส่วนเป็นผู้สูงอายุให้ญาติให้ที่ดูแล มีการปรับแนวทางการดูแล การให้คำแนะนำ และ สอน caregiver ที่บ้าน หลังจากนั้นก็ยังไม่พบกรณี readmit ด้วยเรื่อง hypoglycemia ใน 28 วัน kpi……

จากการทบทวนผู้ป่วย Stroke พบว่ามีความซับซ้อน ผู้ดูแลต้องเสียสละเวลา ต้องการความเอาใจใส่อย่างสูงจากผู้ที่ดูแล ผู้ดูแลไม่สามารถให้การดูแล หรือ ไม่กล้าทำให้ผู้ป่วย เช่น การให้อาหาร การดูดเสมหะ เป็นต้น ญาติที่ได้รับการสอนถึงเวลาก็ไม่ให้การดูแล ไปสอนผู้อื่นต่อ จึงออกแนวทางปฏิบัติ discharge plan ในเรื่องการดูแลผู้ป่วยหลังกลับจากโรงพยาบาล ให้ญาติผู้ดูแลมาฝึกปฏิบัติจริง ทำจริง เรียนรู้ไปกับสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง และการเฝ้าสังเกตอาการผิดปกติที่บ้านต่อ ขณะอยู่ในระหว่างการประเมินผล

กรณีผู้ป่วย TB การแนะนำการดูแลการป้องกันการติดต่อ รวมถึงการทำงาน...........

ผลการพัฒนาที่สำคัญ

1.จัดทำแผนการดูแลผู้ป่วย ปรับปรุงและดำเนินการตามแผนในรายโรคและกระบวนการที่สำคัญ ได้แก่ การผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม การผ่าตัดต้อกระจก โรคไส้ติ่งอักเสบ แผนการดูแลทารกแรกเกิด เป็นต้น

โอกาสในการพัฒนาต่อ

1.การเชื่อมโยงถึงชุมชน เพื่อเชื่อมระบบการดูแลต่อเนื่อง(COC)

2.ขยายแผนการดูแลต่อที่บ้าน ตั้งแต่เริ่ม ANC ตลอดจนการดูแลต่อที่บ้าน