การดูแลแบบผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง(Patient center medicine)
ตั้งแต่ปี 1970 ในประเทศอังกฤษมีกลุ่มของแพทย์ที่จับกลุ่มอภิปรายประสบการณ์การดูแลผู้ป่วยโดยเน้นปฏิสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย (Doctor-patient relationship) เรียกว่า Balint group ซึ่งก่อตั้งโดย Michael และ Enid Balint จากการอภิปรายปัญหาดูแลผู้ป่วยที่ยากต่อการดูแลเหล่านี้ พบว่า ปัญหาอาจเกิดจากกระบวนทัศน์ในการดูแลรักษาที่เน้นมุมมองของแพทย์ผู้รักษาหรือเน้นแต่หลักการทางการแพทย์ (Doctor-centered care) มากกว่าการทำความเข้าใจความคิดความต้องการของผู้ป่วย เมื่อแพทย์เปลี่ยนมุมมองและสนใจที่จะให้การดูแลที่สอดคล้องกับบริบทและความต้องการที่แท้จริงของผู้ป่วยมากขึ้น (Patient-centered care) พบว่า จะสามารถให้การดูแลผู้ป่วยที่คิดว่ามีปัญหาในการดูแลได้ดีขึ้น
การดูแลโดยผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง หรือ Patient-centered medicine คือ การที่แพทย์หรือผู้ให้การรักษาให้ความสำคัญการการทำความเข้าใจบริบทและความต้องการที่แท้จริงของผู้ป่วย และปรับเปลี่ยนแผนการรักษาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายไป แต่ไม่ใช่การเอาใจผู้ป่วยให้มากๆ ไม่ใช่การยัดเยียด สอนและสั่งให้ผู้ป่วย ทำตาม แพทย์ต้องเข้าใจภาพจริงของผู้ป่วยแต่ละราย ให้การวินิจฉัยทั้งโรค (Disease) และความเจ็บป่วย (Illness) ไปด้วยกัน และให้การดูแลรักษาเฉพาะราย ไม่เหมาโหล ซึ่งต้องอาศัยทักษะที่แตกต่างจากการดูแลแบบ Doctor-centered หรือ Disease-centered care
การที่จะทำความเข้าใจมุมมองแบบ Patient-centered care นั้น ต้องทำความเข้าใจคำ 2 คำ คือ โรค (Disease) และ ความเจ็บป่วย (Illness)
โรค (Disease) หมายถึง กระบวนการทางพยาธิวิทยาที่ใช้อธิบายรูปแบบของความเจ็บป่วย มีทฤษฏีรองรับชัดเจนอธิบายในผู้ป่วยทุกรายเหมือน ๆ กัน ส่วนความเจ็บป่วย(Illness) หมายถึง ประสบการณ์ของผู้ป่วยทั้งด้านร่างกาย จิตใจ พฤติกรรมที่เกิดจากโรคหรือการเปลี่ยนแปลงต่าง ๆ ในชีวิต เป็นความเป็นจริงเฉพาะของแต่ละบุคคล หลายหลาย ซับซ้อน สามารถอธิบายได้แตกต่างกันไปตามแต่พื้นฐานและประสบการณ์ชีวิต
กระบวนการในการทำความเข้าใจปัญหาในมุมมอง Disease-centered และ Patient-centered มีความแตกต่างกันทั้งในด้านการวินิจฉัย และ การให้การดูแลรักษา ดังตารางด้านล่าง
Disease centered
การวินิจฉัย
ใช้องค์ความรู้ด้านวิทยาศาสตร์ การแพทย์กายวิภาคพยาธิวิทยาสรีรวิทยาการให้การวินิจฉัยเป็นโรคซึ่งอธิบายเหมือนกันหมดในผู้ป่วยทุกคน
การให้การดูแลรักษา
ให้การดูแลรักษาโดยใช้ความรู้ทางการแพทย์เทคโนโลยีทางการแพทย์เช่นการให้ยาการผ่าตัดการใช้แสงการให้ความรู้สุขศึกษาเป็นต้น
Pateint Centered
การวินิจฉัย
ใช้ทักษะการสื่อสารเพื่อทำความเข้าใจความคิด ความรู้สึก ความคาดหวัง ความกังวล บริบทสถานการณ์ในชีวิตของผู้ป่วยและให้การวินิจฉัยปัญหาเชิงจิตวิทยาพฤติกรรมและสังคมของผู้ป่วย
การให้การดูแล
ให้การดูแลแบบผสมผสานความรู้ทางการแพทย์เข้ากับการดูแลเชิงจิตวิทยาสังคมและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น การให้คำปรึกษา การส่งเสริมสุขภาพ การทำกลุ่มเพื่อนช่วยเพื่อน การดูแลด้านสวัสดิการสังคมและแพทย์ทางเลือก ที่สอดคล้องกับความคิดความเชื่อของผู้ป่วย
ในกระบวนการดูแลแบบผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง จะประกอบด้วย 6 องค์ประกอบ ตามแนวคิดของ Stewart M, Brown J. และ Ian McWhinney ได้แก่
1. ค้นหาทั้งโรคและความเจ็บป่วย (Explore both disease and illness)
2. ช่วยเข้าใจชีวิตบุคคล (Understand the whole person)
3. หาหนทางร่วมกัน (Find common ground)
4. สร้างสรรค์งานป้องกัน ส่งเสริม (Incorporate prevention and health promotion
5. ต่อเติมความสัมพันธ์ที่ดี (Enhance doctor-patient relationship)
6. มีวิถีอยู่บนความเป็นจริง (Being realistic)
1.ค้นหาทั้งโรคและความเจ็บป่วย (Explore both disease and illness) ในการดูแลผู้ป่วยแต่ละราย แพทย์หรือผู้ให้บริการแบบผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางต้องมีบทบาทเพิ่มเติมจากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย เพื่อให้การวินิจฉัย “โรค” และการวินิจฉัยแยกโรคที่ผู้ป่วยมี และยังต้องค้นหา “ความเจ็บป่วย” อันได้แก่การทำความเข้าใจในมิติต่าง ๆ ของผลกระทบของโรคต่อตัวบุคคลกล่าวคือ
•Idea - ความคิดความเข้าใจเกี่ยวกับโรค
•Feeling - ความรู้สึกต่อตัวโรค
•Function - ผลกระทบของการเป็นโรคต่อการดำเนินชีวิต
•Expectation - ความคาดหวังต่อตัวโรคว่าจะโรคดำเนินไปอย่างไร
ซึ่งการสอบถามถึงประเด็นต่าง ๆ เหล่านี้ทำให้เราเข้าใจบริบทและความรู้สึกนึกคิดของผู้ป่วยมากขึ้นเพื่อนำไปสู่การวางแผนการรักษาดูแลรักษาทั้งโรคและความเจ็บป่วยของผู้ป่วยไปพร้อม ๆ กัน
2. ช่วยเข้าใจชีวิตบุคคล (Understand the whole person) การที่จะให้การดูแลแบบ Patient-centered ได้ดี จำเป็นต้องให้เวลากับการทำความเข้าใจกับบริบทต่าง ๆ ของผู้ป่วย ได้แก่ ความเป็นบุคคล เช่น อายุ อาชีพ บทบาทในครอบครัว ชีวประวัติ องค์ประกอบครอบครัว สถานการณ์ปัจจุบันในชิวิตของผู้ป่วย รวมทั้งสังคม สิ่งแวดล้อม และวัฒนธรรมของชุมชนที่ผู้ป่วยอยู่อาศัย เหล่านี้ล้วนแต่จะทำวิเคราะห์ปัญหาได้รอบด้าน ทราบปัญหาที่แท้จริง และ มีแนวโน้มที่จะให้การรักษาได้เป็นองค์รวม และสามารถวางแผนแก้ไขปัญหาของผู้ป่วยได้ตรงจุด
3.หาหนทางร่วมกัน (Find common ground) เมื่อแพทย์หรือผู้ให้บริการได้ทราบข้อมูลต่าง ๆ พอสมควรแล้ว จัดลำดับความสำคัญของปัญหาเป็นสิ่งสำคัญ เผื่อให้เห็นความต้องการที่แท้จริง และตกลงร่วมกันระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยถึงปัญหาที่จะแก้ไขก่อนหลัง จากนั้นทำการตั้งเป้าหมายการรักษาร่วมกัน โดยใช้เทคนิคการให้คำปรึกษาการพิจารณาทางเลือก เทคนิคการหาหนทางร่วมกันระหว่างแพทย์หรือผู้ให้บริการกับผู้ป่วย ได้แก่ ให้โอกาสผู้ป่วยพูดถึงความกังวลข้อสงสัยเกี่ยวกับการรักษา พูดคุยเกี่ยวกับประเด็นความกังวลข้อสงสัยร่วมกัน ตกลงร่วมกันถึงเป้าหมายที่เป็นรูปธรรม ถ้าผู้ป่วยไม่ต้องการการรักษาบางอย่าง แพทย์ควรยึดหยุ่นให้เกียรติการตัดสินใจของผู้ป่วย สุดท้ายเมื่อตกลงเป้าหมายร่วมกันได้แล้วก็แบ่งปันบทบาทหน้าที่ระหว่างแพทย์และผู้ป่วยให้ชัดเจน โดยทั่วไปผู้ป่วยต้องรับผิดชอบในส่วนของการให้ความร่วมมือในแผนการรักษา ส่วนแพทย์หรือผู้ให้บริการมีบทบาทในการให้คำแนะนำชี้แนะแนวทางการดูแลรักษาที่เหมาะสม
4.สร้างสรรค์งานป้องกัน ส่งเสริม (Incorporate prevention and health promotion) การส่งเสริมป้องกันโรคสามารถทำได้ในทุกระยะของการดำเนินโรค ตั้งแต่ก่อนจะเป็นโรค ได้แก่ Primary prevention คือ การสร้างเสริมสุขภาพ secondary prevention คือ ป้องปราบความเสี่ยงและเลี่ยงวินิจฉัยล่าช้าในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อโรค ส่วน tertiary prevention คือ การรักษาโรคให้ดีเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มที่เป็นโรคแล้ว ผู้ป่วยสามารถมาพบแพทย์หรือผู้ให้บริการในทุกระยะของโรค การให้บริการจึงควรคำนึงถึงการป้องกันและส่งเสริมสุขภาพอยู่เสมอ
5.ต่อเติมความสัมพันธ์ที่ดี (Enhance doctor-patient relationship) ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วยที่ดีจะนำไปสู่การสร้างความสัมพันธ์เชิงรักษา (Therapeutic relationship) อันเป็นความสัมพันธ์ที่สนับสนุนให้เกิดการพัฒนาศักยภาพในการดูแลตัวเองของผู้ป่วย และผู้ป่วยจะรู้สึกว่าได้รับความช่วยเหลือสนับสนุน (Psycho-support) รู้สึกถึงการใส่ใจดูแล (Caring) และ ได้รับการเยียวยารักษา (Healing) ความสัมพันธ์เชิงรักษา(Therapeutic relationship) ประกอบด้วย ความเห็นอกเห็นใจ (empathy) การเคารพให้ความต่าง (respect the difference) มีมุมมองเชิงบวกต่อผู้ป่วย (positive regard) การดูแลใส่ใจ (caring and concern) ความไว้วางใจซึ่งกันและกัน (mutual trust) และพร้อมจะร่วมมือกัน (ready to share power)
6.มีวิถีอยู่บนความเป็นจริง (Being realistic) การดูแลโดยผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางนั้นแพทย์จำเป็ต้องให้เวลากับผู้ป่วยในการรับฟัง และร่วมค้นหาหนทางการดูแลรักษาที่เหมาะสมกับบริบทของผู้ป่วย ดังนั้นในบางสถานการณ์ เช่น การต้องดูแลผู้ป่วยจำนวนมากในเวลาจำกัด แพทย์อาจจำเป็นต้องเลือกผู้ป่วยให้เหมาะสมว่าผู้ป่วยรายใดมีปัญหาซับซ้อนและจำเป็นที่ต้องใช้เวลาการดูแลแก้ไขปัญหาให้ตรงจุด หากแพทย์ไม่มีเวลามากพอ อาจต้องมีทีมงานวิชาชีพอื่น ๆ ที่จะร่วมให้การดูแลในเชิงลึก เช่น พยาบาล นักจิตวิทยา นักสังคมสงเคราะห์ เป็นต้น นอกจากนี้ การที่ผู้ป่วยยังไม่สามารถที่จะแก้ไขปัญหาด้วยตนเองด้วยปัจจัยอื่น ๆ เช่น ขาดศักยภาพของครอบครัวและชุมชน มีเศรษฐานะต่ำ ต้องดิ้นรนหาเลี้ยงปากท้องมากกว่าที่จะสนใจเรื่องสุขภาพของตนเองอย่างเต็มที่ เป็นข้อจำกัดที่ทำให้แผนการรักษาไม่เป็นไปตามที่แพทย์ต้องการ ซึ่งทำให้เกิดความคับข้องใจ และท้อแท้ในการดูแลรักษาผู้ป่วยได้ สิ่งนี้เป็นสิ่งที่แพทย์จะต้องยอมรับ ปล่อยวาง และรอเวลาที่เหมาะสม รวมถึงการพิจาณาหาแหล่งความช่วยเหลือที่เหมาะสมให้กับผู้ป่วยด้วย
จะเห็นได้ว่า การดูแลแบบผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง จำเป็นต้องใช้เวลาและทักษะที่เกี่ยวเนื่องกับการให้คำปรึกษาอย่างมาก การดูแลแบบนี้จึงไม่สามารถทำอย่างรวดเร็วได้เสมอไป ในสถานการณ์ที่มีเวลาจำกัด มีเทคนิคของการให้คำปรึกษาอย่างย่อ หรือ Brief psychotherapy ที่สามารถนำมาประยุกต์ใช้ในการดูแลแบบผู้ป่วยเป็นศูนย์กลางได้ คือ BATHE technique
BATHE technique
BATHE technique หลักการ คือ การเน้นใช้ “คำถามปลายเปิด” เพื่อให้ผู้ป่วยมีโอกาสได้พูดในสิ่งที่ผู้ป่วยต้องการจะสื่อสารกับผู้ให้บริการ และเปิดโอกาสให้ผู้ให้บริการได้รับรู้ข้อมูลต่าง ๆ
ที่แสดงให้เห็นความรู้ความเข้าใจ ทัศนคติ และบริบทที่แสดงถึงวิถีชีวิตของผู้ป่วยอย่างแท้จริง ในการนี้ผู้ให้บริการจำเป็นต้องฝึก “ทักษะในการฟัง” อย่างมาก เพื่อสามารถที่จะเก็บรวมรวมข้อเท็จจริง ทัศนคติที่ซ่อนอยู่ รวมถึงสัมผัสถึงอารมณ์ความรู้สึกของผู้ป่วย เพื่อนำมาให้ข้อมูลสะท้อนกลับ และแทรกเสริมการให้ความรู้ เพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่เหมาะสมกับตัวผู้ป่วย BATHE สามารถทำได้โดยใช้คำถามเพื่อสำรวจข้อมูลตามลำดับ ดังนี้
B = Background = ภูมิหลัง บริบท คำถามที่ใช้ ได้แก่ “ตอนนี้ชีวิตเป็นอย่างไรบ้าง มีปัญหาอะไร อย่างไร”
A = Affect = ความรู้สึกขณะนี้ คำถามที่ใช้ ได้แก่ “รู้สึกอย่างไรกับเหตุการณ์นั้น”
T = Trouble = ปัญหาที่สำคัญที่สุด คำถามที่ใช้ ได้แก่ “ปัญหาอะไรที่สำคัญที่สุดในตอนนี้
H = Handling = การจัดการกับปัญหา คำถามที่ใช้ ได้แก่ “ตอนนี้จัดการอย่างไรกับปัญหานั้น
E = Empathy = แสดงความเข้าใจและเห็นอกเห็นใจ, ช่วยหาทางเลือก คำพูดที่ใช้ ได้แก่ “คงทำให้คุณไม่สบายใจสักช่วงระยะหนึ่ง ต่อไปน่าจะคลี่คลาย” “อย่างไรก็ตาม ลอง......”
ข้อดีของ Patient-centered care
ข้อมูลจากงานวิจัยของประเทศต่าง ๆ เช่น แคนาดา, สหรัฐอเมริกา, และ เนเธอร์แลนด์ พบว่า การดูแลผู้ป่วยแบบ Patient-centered care มีข้อดี คือ
1. เพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วย และความร่วมมือรักษา
2. ลดความกังวล
3. ลดอาการต่างๆ
4. สภาพทางกายดีขึ้น ไม่ทำให้ประสิทธิภาพการรักษาทางคลินิกลดลง ไม่เสียเวลานานกว่าวิธีรักษาดั้งเดิม
5. แพทย์ที่ใช้วิธีนี้จะมีความยืดหยุ่นต่อการดูแลผู้ป่วยแต่ละราย
ข้อเสียของ Patient-centered care
1. แพทย์อาจจะเกิดความเคยชินกับบริบทของผู้ป่วยมากเกินไป จนอาจจะละเลยเป้าหมายการรักษาที่เหมาะสม
2. แพทย์ต้องเผชิญการเปลี่ยนวิธีคิด/มุมมองการดูแลรักษาผู้ป่วย ซึ่งแตกต่างจากมุมมองการดูแลผู้ป่วยแบบ doctor-centered ที่แพทย์ส่วนใหญ่คุ้นเคย
3. แพทย์ต้องใช้เทคนิควิธีการหลายหลายมากขึ้นในการดูแลรักษาผู้ป่วย เนื่องด้วยความหลากหลายของบริบทความคิด ความเข้าใจ และความซับซ้อนของจิตใจและสังคมของผู้ป่วยแต่ละราย
ที่มา
เอกสารอ้างอิง
1. สายพิณ หัตถีรัตน์, คู่มือหมอครอบครัวฉบับสมบูรณ์, พิมพ์ครั้งที่ 2, กรุงเทพฯ, หมอชาวบ้าน, 2549, 348 หน้า.
2. Stewart MA, Brown JB, McWhinney IR. Patient-Centred Medicine : Transforming the clinical method. Second edition. Radcliffe Medical Press Ltd. 2003 4 pts, 21 chapters.