1.บริบท
สถิติผู้รับบริการ
โรคความดันโลหิตสูง เป็นโรคที่พบมากเป็นอันดับ 1 ของรพ. แต่ยังไม่มีแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่เป็นไปตามเกณฑ์ของนโยบายภาครัฐที่มุ่งเน้นกลุ่มโรค NCD โรงพยาบาลบางปะกอก 8 เป็น รพ.ทั่วไปขนาด 120 เตียง มีอายุรแพทย์Full time 2 ท่าน Part time 7 ท่าน สถิติผู้มารับบริการปี 2556-2559(ม.ค.-ต.ค.)พบว่ามีผู้ป่วย HT 167,418,909และ 1,022 รายตามลำดับ พบมีภาวะ HT crisis 7.78%,4.30%,1.10% และ 2.84% ตามลำดับ มีภาวะแทรกซ้อนทางสมองจำนวน4,8,10และ 8 รายคิดเป็น 2.39%,1.91%,1.10% 0.78% มีภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือดจำนวน4,8,12 และ 6 รายคิดเป็น 2.39%,1.91%,1.32% และ0.59% มีภาวะแทรกซ้อนทางไต 5,10,9และ 27 รายคิดเป็น 2.99%,2.39%,0.99%และ 2.64% ตามลำดับ
จากการทบทวนพบว่าเกิดจากการควบคุมความดันโลหิตได้ไม่ดี สาเหตุหลักจากผู้ป่วยขาดยา รับประทานยาไม่สม่ำเสมอ ไม่มาตรวจตามนัด พฤติกรรมการบริโภคไม่เหมาะสม
2.ประเด็นคุณภาพ / ความเสี่ยงที่สำคัญ
1. กระบวนการคัดกรอง ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว ที่มีประสิทธิภาพ
2. การวินิจฉัยและการรักษาตามมาตรฐานลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน
3. การดูแลต่อเนื่อง ที่มีประสิทธิภาพ และมารักษาตามนัด
3.เป้าหมายการพัฒนา
1. การคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อน
2. การควบคุมความดันโลหิตให้ ≤ 140/90 mmHg
3. การดูแลต่อเนื่อง เน้นให้ผู้ป่วยมาตามนัด ไม่น้อยกว่า 85 %
4.กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
กระบวนการคัดกรอง
1. จัดระบบการคัดกรองให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว ที่มีประสิทธิภาพโดยให้เป็นรายบุคคล กรณีพบความดันโลหิตสูงครั้งแรก และผู้ป่วยความดันโลหิตสูงระดับรุนแรงที่ต้องนอนรพ.
การวินิจฉัยและการรักษา
1. ทบทวนและจัดทำ CPG ให้เหมาะสมและครอบคลุม การคัดกรองตามมาตรฐาน เพื่อใช้ในการติดตามดูแลผู้ป่วยความดันโลหิตสูง และ Hypertensive crisis
2. จัดระบบการให้คำแนะนำโดย Case monitor nurse และเจ้าหน้าที่ฝ่ายส่งเสริมสุขภาพทุกราย ในกรณี Admit ด้วย Hypertensive crisis
การดูแลต่อเนื่อง
1. จัดระบบการติดตามนัด
2. วางระบบการส่งต่อหน่วยเยี่ยมบ้านเพื่อดูแลต่อเนื่องหลังกลับจากรพ.
5. ผลการพัฒนา
จากผลการดูแลผู้ป่วยหลังเปิดคลินิกโรคความดันโลหิตสูงในปลายปี 2558 จึงพบว่าต้นปี 2559 พบว่าผู้ป่วยคุมความดันได้ดี มีจำนวนเพิ่มขึ้นชัดเจน 61.93% และอัตรามาตามนัด เฉลี่ย 85.56 % และพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนต่างๆมีอัตราลดลง ยกเว้นอัตราการเกิด renal disease ในปี 2558 ลดลง แต่ในปี 2559 พบว่าเพิ่มขึ้น เนื่องจากมีการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนอย่างต่อเนื่อง จึงพบผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนทางไตตั้งแต่ระยะแรกๆ ซึ่งจะได้รับการดูแลตั้งแต่เนิ่นๆ ช่วยให้ลดการ progression จนเกิดไตวายรุนแรงได้
6 .แผนพัฒนาต่อเนื่อง
1.ดำเนินการคลินิก HT ที่จัดตั้งให้เป็นระบบ โดยเฉพาะระบบการติดตามผลการควบคุมความดันโลหิต การประเมินภาวะแทรกซ้อน ตรวจ FBS CHOL TG Cr อย่างน้อยทุก 6 เดือน และและบันทึกข้อมูลในสมุดประจำตัวผู้ป่วยต่อเนื่อง
2.กำหนดระบบการส่ง Consult กรณีที่มารับยาปรับยาแล้วยังควบคุมความดันไม่ได้
3.พัฒนาระบบสารสนเทศ ในการขึ้นทะเบียนผู้ป่วยใหม่ และกระบวนการติดตามให้ผู้ป่วยมาตรวจตามนัด
4.สร้างกิจกรรมรายกลุ่ม (Self-Health Group) ร่วมกับฝ่ายส่งเสริมสุขภาพ