MR9. Operative notes : บันทึกการทำผ่าตัด หรือการทำหัตถการ
เอกสารที่ใช้ประเมิน
1. เอกสารบันทึกการผ่าตัด หรือการทำหัตถการ โดยแพทย์ผู้ทำหัตถการนั้น
2. ในกรณีที่มีOperativenote หลายใบ หากพบว่ามีความสมบูรณ์ของการบันทึกต่างกัน การประเมิน ให้ใช้คะแนนจากใบ Operative note ที่มีความสมบูรณ์น้อยที่สุด
3. กรณีที่ไม ่มีการบันทึกรายละเอียดสิ่งที่ตรวจพบและวิธีการทำหัตถการในตำแหน่งการบันทึก Operative description จะไม่นำเอกสารนั้นมาประเมิน
4. กรณีเอกสารบันทึกการผ่าตัด หรือการทำหัตถการ เป็นแบบพิมพ์สำเร็จรูปโดยบันทึกข้อมูลเพียง บางส่วนต้องมีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ทำหัตถการ จึงจะถือว่าเป็นบันทึกที่สมบูรณ์และสามารถนำมาใช้ในการประเมิน
5. แนวทางในการพิจารณาว่า หัตถการใดที่จำเป็นต้องมีบันทึกการทำหัตถการนั้น ใช้เกณฑ์การพิจารณา ดังนี้
5.1 กรณีที่หัตถการนั้นเป็น Major OR procedure (โดยอ้างอิงตามหลักการให้รหัสหัตถการ ICD-9-CM) ทั้งที่ทำในห้องผ่าตัด หรือนอกห้องผ่าตัด
5.2 กรณีที่หัตถการนั้นเป็น Non OR procedure ที่ Effected Thai DRGs (โดยอ้างอิงตาม หลักการให้รหัสหัตถการICD-9-CM) ที่ทำในห้องผ่าตัดซึ่งหมายรวมถึง ห้องส่องกล้องและ ห้องสวนหัวใจ รายละเอียด ดังตาราง
เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ)
เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยถูกต้อง ครบถ้วน ประกอบด้วย ชื่อ สกุล อายุHN AN เพศ เป็นต้น
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกการวินิจฉัยโรคก่อนทำหัตถการ (Pre operative diagnosis) และหลังทำหัตถการ (Postoperative diagnosis) หากจะใช้ตัวย่อใช้ได้เฉพาะที่ปรากฏในหนังสือICD-10เท่านั้น โดยPostoperative diagnosisต้องบันทึกเป็นชื่อโรคที่แพทย์วินิจฉัยเท่านั้น ไม่สามารถใช้ “same” หรือใช้เครื่องหมาย “ปีกกา” หรือเครื่องหมาย “------------” หรืออื่นๆ
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกชื่อการทำหัตถการ ถูกต้อง ครบถ้วน สอดคล้องกับวิธีการทำหัตถการนั้น
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกรายละเอียดสิ่งที่ตรวจพบ สอดคล้องกับ Post operative diagnosis
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกรายละเอียดวิธีการทำหัตถการประกอบด้วยPositionincisionสิ่งที่ตัดออกเป็นต้น รวมถึงการส่งชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจ (ถ้ามี)
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกภาวะแทรกซ้อน และจำนวนเลือดที่สูญเสียระหว่างผ่าตัด กรณีไม่มีภาวะดังกล่าว ต้องระบุ“ไม่มี”
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึกวัน เวลา ที่เริ่มต้นและสิ้นสุดการทำหัตถการ
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีบันทึกชื่อคณะผู้ร่วมทำหัตถการ ได้แก่ แพทย์วิสัญญีและ scrub nurse เป็นต้น และวิธี การให้ยาระงับความรู้สึก
เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ทำหัตถการ โดยสามารถระบุ ได้ว่าเป็นผู้ใด
หมายเหตุ
หักคะแนนกึ่งหนึ่ง ของคะแนนที่ได้รับจากการประเมิน Operative note ทั้งหมด
ในกรณีที่ มีการทำหัตถการที่สำคัญหลายครั้ง แต่มีการบันทึก Operative note ไม่ครบทุกครั้ง
แบบย่อ
เกณฑ์ข้อที่ 1 ชื่อผู้ป่วย สกุล อายุHN AN เพศ เป็นต้น
เกณฑ์ข้อที่ 2 Pre operative diagnosis - Postoperative diagnosis(ไม่ same ไม่ปีกกา ไม่มีเครื่องหมายอื่น)
เกณฑ์ข้อที่ 3 Operation ชื่อการทำหัตถการ ถูกต้อง ครบถ้วน สอดคล้องกับวิธีการทำหัตถการนั้น
เกณฑ์ข้อที่ 4 Finding สิ่งที่ตรวจพบ สอดคล้องกับ Post operative diagnosis
เกณฑ์ข้อที่ 5 Procedure วิธีการทำหัตถการ ประกอบด้วย Position incision สิ่งที่ตัดออกเป็นต้น รวมถึงการส่งชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจ (ถ้ามี)
เกณฑ์ข้อที่ 6 ภาวะแทรกซ้อน/remark และ Blood loss ระหว่างผ่าตัด กรณีไม่มีภาวะดังกล่าว ต้องระบุ“ไม่มี”
เกณฑ์ข้อที่ 7 -วัน(ดูหัวกระดาษ)
-เวลา ที่เริ่มต้น-สิ้นสุด การทำหัตถการ(Operative time)
เกณฑ์ข้อที่ 8 ชื่อคณะผู้ร่วมทำหัตถการ ได้แก่ แพทย์วิสัญญีและ scrub nurse เป็นต้น และวิธี การให้ยาระงับความรู้สึก
เกณฑ์ข้อที่ 9 ลายมืออ่านออก และ ลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ทำหัตถการ ระบุ ได้ว่าเป็นผู้ใด
หมายเหตุ
หักคะแนนกึ่งหนึ่ง ของคะแนนที่ได้รับจากการประเมิน Operative note ทั้งหมด
ในกรณีที่ มีการทำหัตถการที่สำคัญหลายครั้ง แต่มีการบันทึก Operative note ไม่ครบทุกครั้ง
ต่อ