Self assessment

การประเมินตนเอง (Self Assessment)

นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล

สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

เมื่อเริ่มต้นโครงการ Hospital Accreditation (HA) ใหม่ๆ มักจะได้รับคำถามว่า HA มีเครื่องมือวิเศษอะไร? ในขณะนั้นคำตอบที่บอกกันก็คือไม่มีเครื่องมือวิเศษอะไรใหม่ เป็นแต่เพียงความพยายามในการตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและการทำให้ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง. ขณะที่คุณ Tony ที่ปรึกษาของโครงการ กระตุ้นพวกเราให้ตั้งคำถามกับตนเองง่ายๆ ว่า 1) เราทำสิ่งที่ทำอยู่ไปทำไม 2) เราทำได้ดีหรือไม่ 3) จะทำให้ดีขึ้นได้อย่างไร, เรามักจะคิดกันว่าคำถามพวกนี้เป็นคำถามง่ายๆ ตื้นๆ และไม่ได้ใส่ใจที่จะนำมาใช้อย่างจริงจัง. ถึงบัดนี้สามารถสรุปได้ด้วยความมั่นใจว่า หัวใจของ HA คือการทำงานด้วยใจ โดยมีเป้าหมายที่การคุ้มครองสิทธิและศักดิ์ศรีของผู้ป่วย และใช้การประเมินหรือทบทวนตรวจสอบตนเองเป็นเครื่องมือสำคัญเพื่อบรรลุเป้าหมายดังกล่าว.

I จุดมุ่งหมายของการประเมิน/ทบทวนตรวจสอบ จุดมุ่งหมายของการประเมินหรือทบทวนตรวจสอบตนเอง ก็เพื่อวิเคราะห์ความสำเร็จหรือจุดแข็งที่ผ่านมา, เพื่อค้นหาความเสี่ยงและโอกาสพัฒนาในปัจจุบัน, เพื่อให้ทราบระดับและความก้าวหน้าของการพัฒนา.

II ระดับของการประเมิน/ทบทวนตรวจสอบ การประเมินหรือทบทวนตรวจสอบตนเองนั้นอาจจะเกิดขึ้นได้ในทุกระดับ ได้แก่ ระดับบุคคล, ทีมงาน/หน่วยงาน, ระบบงาน/วิชาชีพ, องค์กร.

1. ระดับบุคคล ได้แก่

การฟังเสียงตนเองว่าอะไรคือความติดขัดในการทำงาน อะไรคือสิ่งที่รู้สึกไม่สบายใจ

การฟังเสียงคนอื่นว่ามีความรู้สึกหรือมีข้อเสนอแนะต่องานของเราอย่างไร บุคคลที่เราควรจะรับฟังได้แก่ เพื่อนในหน่วยงาน เพื่อนต่างหน่วยงาน ผู้ป่วยและผู้รับบริการอื่นๆ

การตรวจสอบกับมาตรฐานวิชาชีพของตนว่าสิ่งที่ได้ทำลงไปนั้นมีความถูกต้องเหมาะสม อย่างไร

2. ระดับหน่วยงาน/ทีมงาน ได้แก่

ตรวจสอบว่าสิ่งที่หน่วยงาน/ทีมงานทำอยู่นั้นสอดคล้องกับพันธกิจขององค์กร/ความมุ่งหมาย ของหน่วยงาน และความต้องการของผู้รับผลงานหรือไม่

ตรวจสอบบรรยากาศในการทำงานร่วมกัน

ติดตามเครื่องชี้วัดหลักของหน่วยงาน/ผลลัพธ์ของโครงการ

ตรวจสอบความก้าวหน้าของการปฏิบัติตามแผน และผลสัมฤทธิ์ที่เกิดขึ้น ว่าสามารถบรรลุุเป้าหมาย/วัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้หรือไม่

ตรวจสอบกับข้อคิดเห็นของผู้เกี่ยวข้องเพื่อค้นหาโอกาสพัฒนาอย่างต่อเนื่อง

3. ระดับระบบงาน/วิชาชีพ ได้แก่ การตรวจสอบเช่นเดียวกันระดับหน่วยงาน และเพิ่ม

ความชัดเจนเหมาะสมของบทบาทหน้าที่ของหน่วยงาน/วิชาชีพที่เกี่ยวข้อง

การประสานงานระหว่างหน่วยงาน/วิชาชีพที่เกี่ยวข้อง

4. ระดับองค์กร ได้แก่

ตรวจสอบว่าสามารถบรรลุพันธกิจและวิสัยทัศน์ขององค์ได้ในระดับใด

ตรวจสอบความสมบูรณ์เหมาะสม (หรืออีกนัยหนึ่ง ประสิทธิภาพและคุณภาพ) ของระบบย่อยต่างๆ และการเชื่อมต่อระบบย่อยต่างๆ เข้าด้วยกัน

การตรวจสอบบรรยากาศองค์กร วัฒนธรรมองค์กร และปัจจัยเกื้อหนุนในการเรียนรู้

การตรวจสอบภาวะการนำขององค์กร ความสามารถในการชักนำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง การประสานงานและร่วมมือของผู้นำหน่วยงานต่างๆ

III การประเมินตนเองตามขั้นตอนของการพัฒนา จุดเน้นหรือความมุ่งหมายของการประเมินในแต่ละช่วงเวลาอาจจะแตกต่างกันไปดังภาพ.

1. การประเมินในช่วงแรกสุด คือการประเมินเพื่อกำหนดเป้าหมาย/ยุทธศาสตร์ในการพัฒนา. ในช่วงนี้เป็นการวิเคราะห์สถานการณ์กว้างๆ เช่น การวิเคราะห์บรรยากาศการทำงานในองค์กร, การวิเคราะห์ความต้องการและเสียงสะท้อนจากผู้ป่วย, การวิเคราะห์ปัจจัยภายในและปัจจัยภายนอก ที่มีผลต่อความสำเร็จขององค์กรที่เรียกกว่า SWOT analysis (จุดแข็ง จุดอ่อน โอกาส สิ่งคุกคาม). การประเมินอย่างรอบด้านนี้จะช่วยให้กำหนดเป้าหมายและวิธีการไปสู่เป้าหมายเพื่อความอยู่รอดขององค์กรได้ดีขึ้น.

2. การประเมินตนเองในช่วงต่อมา คือการประเมินเพื่อค้นหาความเสี่ยง ปัญหา และโอกาสพัฒนา เป็นการจุดประกายและก่อให้เกิดแรงบันดาลใจที่จะเปลี่ยนแปลงวิธีการทำงานที่เป็นอยู่ นำไปสู่แผนการดำเนินงานที่ชัดเจนว่าจะปรับปรุงเรื่องอะไร โดยใคร ให้เสร็จสิ้นเมื่อไร. วิธีการในการจุดประกายการพัฒนาอาจทำได้หลายวิธีร่วมกัน เช่น การถามตัวเองว่า มีข้อติดขัดอะไรในการทำงาน, การถามผู้รับผลงานว่ามีข้อเสนอแนะให้ปรับปรุงอะไร, ทบทวนตรวจสอบว่าในหน่วยงานมีความเสี่ยงอะไร มีการปฏิบัติอะไรที่ไม่เหมาะสม ไม่เป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพ, วิเคราะห์ขั้นตอนการทำงานแต่ละขั้นโดยละเอียดว่าบรรลุเป้าหมาย ของกระบวนการนั้นอย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่, ใช้มาตรฐานโรงพยาบาลเพื่อประเมินว่า มีการปฏิบัติครบถ้วนแล้วหรือยัง.

เมื่อประมวลเข้าด้วยกันเป็นแม่ไม้หลักแล้ว การวิเคราะห์ขั้นตอนหรือกระบวนการทำงาน จะครอบคลุมได้ทั้งหมด และสามารถทำได้เป็นระบบ ดังตัวอย่าง.

กระบวนการ

(ทำอะไร) เป้าหมายของกระบวนการ

(ทำไปทำไม) เครื่องชี้วัด

(ทำได้ดีหรือไม่) ปัญหา/ความเสี่ยง

/โอกาสพัฒนา

(จะทำตรงไหนให้ดีขึ้น)

ประเมินปัญหา/ความ ต้องการของผู้ป่วย รวบรวมข้อมูลได้ครบถ้วย นำไปสู่การวางแผนดูแล ผู้ป่วยและการเฝ้าระวัง ความครอบคลุมของการ ประเมิน

ระยะเวลาที่ประเมิน เสร็จสมบูรณ์

ปัญหาที่ค้นไม่พบ

ประเมินไม่ครอบคลุม

ไม่มีการระบุปัญหา

ไม่มการนำผลการ ประเมินไปใช้

คำถามที่น่าจะใช้ถามกับทุกกระบวนการได้แก่:

อะไรเป็นปัญหาที่พบบ่อย

อะไรเป็นความเสี่ยงต่อผู้ป่วย/ผู้ปฏิบัติงาน

อะไรเป็นความด้อยประสิทธิภาพที่มีอยู่ เช่น ความสูญเปล่า (waste), ความซ้ำซ้อน (duplication), ความซับซ้อน (complexity), การเสียเวลา, การเสียโอกาส.

อะไรเป็นความต้องการของผู้รับผลงานที่ยังไม่ได้รับการตอบสนอง

นโยบาย/จุดเน้นของโรงพยาบาลข้อใดที่ยังไม่บรรลุผล

มาตรฐานโรงพยาบาล/ระเบียบ/ข้อกำหนด ข้อใดที่ยังไม่ได้นำมาปฏิบัติ

3. การประเมินในช่วงกลางของการพัฒนาคือ การประเมินเพื่อตรวจสอบความก้าวหน้าในการพัฒนา โดยเปรียบเทียบกับเป้าหมายในแผนยุทธศาสตร์, เป้าหมายในแผนปฏิบัติการ, ความครบถ้วนสมบูรณ์ ในการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาล, และความหน้าในโครงการหรือกิจกรรมพัฒนาคุณภาพแต่ละเรื่อง. ภาพข้างล่างเป็นตัวอย่างการทบทวนตามเป้าหมายของแผนเข็มมุ่งซึ่งถอดมาจากแผนยุทธศาสตร์.

4. การประเมินเพื่อเตรียมความพร้อมสำหรับการเยี่ยมสำรวจ เป็นการประเมินระดับปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลซึ่งจะใช้ในการเยี่ยมสำรวจ. การประเมินในขั้นตอนนี้คือจุดเชื่อมต่อกับการเยี่ยมสำรวจจากภายนอก (external survey). การประเมินตนเองทำให้โรงพยาบาลรู้ตัวเอง ทำให้ผู้เยี่ยมสำรวจรู้จักโรงพยาบาล ทำให้โรงพยาบาลและผู้เยี่ยมสำรวจพูดภาษาเดียวกัน ทำให้ผู้ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลคุ้นเคยกับประเด็นสำคัญในการเยี่ยมสำรวจ ซึ่งจะนำไปสู่การเยี่ยมสำรวจที่มีประสิทธิภาพและได้รับข้อเท็จจริงมากที่สุด.

IV การประเมินตนเองตามวงล้อ PDSA (Plan-Do-Study-Act)

วงล้อ PDSA นั้นมีประโยชน์มากในการนำมาใช้ตรวจสอบความสมบูรณ์ และความสมดุลของการพัฒนาในระดับต่างๆ ตั้งแต่ระดับแผนยุทธศาสตร์, ระบบคุณภาพ, กระบวนการพัฒนาคุณภาพ, และโครงการพัฒนาคุณภาพ.

ในแต่ละขั้นตอนมีคำถามเฉพาะที่เราควรถามตนเองและทีมงานดังนี้:

1. คำถามในขั้นตอนการออกแบบระบบ/วางแนวทางปฏิบัติ

ใครคือผู้รับผลงานของเรา

ผู้รับผลงานของเราต้องการอะไร เรารู้จริงหรือไม่

มาตรฐานที่เกี่ยวข้องเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้รับผลงานมีอะไรบ้าง

ระบบงานที่มีอยู่ ยุ่งยาก ซับซ้อนเกินไปหรือไม่

วิธีการทำงานที่รัดกุม มีประสิทธิภาพ เพื่อตอบสนองความต้องการของผู้รับผลงานควรเป็นอย่างไร

มีการจัดทำคู่มือ/แนวทางปฏิบัติงานที่จำเป็นที่กระชับและเข้าใจง่ายหรือไม่

2. คำถามในขั้นตอนการทำตามระบบ

ผู้ปฏิบัติงานรับทราบระบบ/แนวทางที่กำหนดไว้หรือไม่

ควรมีการฝึกอบรมอะไรเพิ่มเติม

แนวทางปฏิบัติอันใดที่ยากลำบากหรือเป็นไปไม่ได้ในการปฏิบัติ

ควรมีสิ่งอำนวยความสะดวกอะไรเพื่อให้ทุกคนอยากปฏิบัติด้วยความเต็มใจ

การประเมินในขั้นนี้ควรให้ผู้ปฏิบัติงานมีส่วนร่วมอย่างกว้างขวาง จะทำให้เกิดการรับรู้และขจัดสิ่งที่เป็นอุปสรรคออกไป ส่งผลให้ระบบ/แนวทางที่กำหนดไว้ได้รับการปฏิบัติมากขึ้น.

3. คำถามในขั้นตอนวัด/ตรวจสอบระบบ

เราทำได้ดีเพียงใด ใช้อะไรเป็นเครื่องชี้วัด

เครื่องชี้วัดของเราเชื่อถือได้หรือไม่ มีหลุมพลางอะไรในการใช้เครื่องชี้วัดดังกล่าว

เรานำเครื่องชี้วัดดังกล่าวไปใช้ประโยชน์อะไร

4. คำถามในขั้นตอนการแก้ไข/ป้องกัน/ปรับปรุง

มาตรการแก้ไขปัญหาของเราดีพอหรือไม่ พิจารณาต้นเหตุของปัญหาที่แท้จริงหรือไม่ ความร่วมมือระหว่างหน่วยงานในการแก้ปัญหาเป็นอย่างไร

การแก้ปัญหาครบถ้วนสมบูรณ์หรือไม่ ระบบติดตามการแก้ปัญหาเป็นอย่างไร

เราจะทำให้ระบบงานดีขึ้น สมบูรณ์ขึ้น ง่ายขึ้น รัดกุมขึ้น ครอบคลุมมากขึ้น และเกินกว่าสิ่งที่ผู้รับผลงานจะคาดคิดได้อย่างไร

เราจะทำให้เกิดกระบวนการเรียนรู้ขึ้นในระหว่างการทำกิจกรรมพัฒนาคุณภาพอย่างไร

V การประเมินตนเองตามมาตรฐานโรงพยาบาล

การใช้มาตรฐานโรงพยาบาลเพื่อประเมินตนเองอาจจะทำตั้งแต่ช่วงต้นของการพัฒนาเพื่อค้นหาโอกาสพัฒนา ในช่วงกลางเพื่อตรวจสอบความก้าวหน้าของการพัฒนา และในช่วงเตรียมความพร้อมสำหรับการเยี่ยมสำรวจ.

รูปแบบในการประเมินตนเองอาจมีได้หลากหลาย ได้แก่ 1) การประเมินที่เน้นการสนทนาเพื่อหาโอกาสพัฒนา (team dialogue), 2) การประเมินที่เน้นการดูของจริง ในสถานที่จริง พูดคุยกับผู้ปฎิบัติงานจริง (quality round) 3) การประเมินและบันทึกตามแบบฟอร์มที่ พรพ.กำหนดไว้. ในช่วงแรกๆ ของการพัฒนา ควรเน้นรูปแบบการประเมินใน 2 รูปแบบแรก คือเน้นที่การสนทนาและการเข้าไปในสถานที่จริง มากกว่าที่จะเน้นการเขียนตามแบบฟอร์มให้สมบูรณ์.

การบันทึกตามแบบฟอร์มในแต่ละระยะจะมีจุดเน้นที่แตกต่างกัน คือ 1) ในระยะแรกเป็นการวิเคราะห์ตนเอง หาโอกาสพัฒนาและวางแผน, 2) ในระหว่างการพัฒนาเป็นการบันทึกผลลัพธ์และบทเรียนที่เกิดขึ้น, 3) ในการเตรียมพร้อมสำหรับการเยี่ยมสำรวจจะเป็นการวิเคราะห์อย่างลึกซึ้งเพื่อเชื่อมโยงกิจกรรมและผลลัพธ์ที่ได้ทำไป กับเป้าหมายของมาตรฐานโรงพยาบาล.

1. การประเมินที่เน้นการสนทนาเพื่อหาโอกาสพัฒนา

1.1 หลักการสำคัญของการประเมินในรูปแบบนี้ได้แก่

มีจำนวนผู้ร่วมสนทนาเหมาะสม ระหว่าง 8-12 คน โดยมี facilitator เป็นผู้ตั้งประเด็นตามมาตรฐานโรงพยาบาล

ผู้ร่วมสนทนามีความหลากหลายในความคิดและประสบการณ์ ทำให้เกิดการเรียนรู้ร่วมกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการตีความหมายของมาตรฐาน

มีหน่วยงานที่เข้าร่วมสนทนามากกว่า 1 หน่วย ทำให้เกิดการสลับกันตั้งข้อสังเกต สะท้อนความรู้สึกและความคิดเห็นเพื่อกระตุ้นการพัฒนาของกันและกัน

ผลลัพธ์ของการสนทนาคือแผนที่แต่ละหน่วยจะไปทำงานต่อ, ไม่ใช่ประเมินว่าทำได้ดีแค่ไหน

1.2 เวทีที่จะใช้การสนทนาเป็นหลักในการประเมินได้แก่

ก) เวทีทีมนำของโรงพยาบาล

ในช่วงแรกของการดำเนินการเพื่อค้นหาประเด็นหลักที่ต้องพัฒนาและกำหนดตัวผู้รับผิดชอบ

ในช่วงเตรียมความพร้อมก่อนการเยี่ยมสำรวจ เพื่อสรุปภาพรวมของทั้งโรงพยาบาล

ข) เวทีของหน่วยงานซึ่งเกี่ยวข้องสัมพันธ์กัน

ในช่วงแรกอาจจะเป็นหน่วยงานใดก็ใดตั้งแต่ 2 หน่วยงานขึ้นไป โดยมี facilitator เป็นตัวเชื่อม

ในช่วงหลังๆ ควรเป็นการสนทนาในเวที Clinical Lead Team หรือ Patient Care Team

1.3 คำถามที่จะใช้ในการสนทนาได้แก่

ก) เป้าหมายและความหมาย

มาตรฐานข้อนี้มีเป้าหมายอะไร

มาตรฐานข้อนี้มีความหมายอย่างไรเมื่อนำมาใช้กับหน่วยงานของเรา

ข) การนำมาตรฐานมาปฏิบัติ

เรากำลังทำอะไรเพื่อนำหลักการของมาตรฐานข้อนี้มาสู่การปฏิบัติ

วิธีการของเรามีจุดแข็งจุดอ่อนอย่างไร การสนับสนุนจากองค์กรเป็นอย่างไร การเน้นผู้รับผลงานเป็นศูนย์กลางได้ปรากฎชัดเจนหรือไม่

ผลลัพธ์ที่บรรลุแล้วมีอะไร

มีหลักฐานอะไรที่แสดงว่าเราได้ปฏิบัติตามมาตรฐานดังกล่าว

ค) แผนการปรับปรุง (ดูคำถามในการวิเคราะห์กระบวนการหลักร่วมด้วย)

เราควรทำอะไรเพิ่มเติม (ในสิ่งที่ยังไม่ได้ได้ทำ)

เราควรปรับปรุงอะไร (ในสิ่งที่ทำอยู่แล้ว)

เราคาดหวังผลลัพธ์อะไรจากกิจกรรมที่จะทำต่อไป

ลำดับความสำคัญในเรื่องนี้คืออะไร

กิจกรรมนี้ควรจะเสร็จเมื่อไร

ควรรวบรวมเอกสารและข้อมูลอะไรเกี่ยวกับกิจกรรมและผลลัพธ์

2. การประเมินที่เน้นการดูของจริง ในสถานที่จริง

2.1 หลักการสำคัญ

ก) การดูของจริง ในสถานที่จริง ต้องใช้ทักษะการสังเกตสูงมาก ทำให้เห็นโอกาสพัฒนาที่ชัดเจนและกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาได้ดี

ข) ผู้ไปเยี่ยมจะทำตัวเป็นกัลยาณมิตรเช่นเดียวกับผู้เยี่ยมสำรวจภายนอก

ค) ผู้เยี่ยมสำรวจต้องศึกษามาตรฐานโรงพยาบาลให้เข้าใจอย่างลึกซึ้ง และเลือกประเด็นหลักที่จะนำไปเป็นกรอบในการสังเกตและสัมภาษณ์

ง) คำถามที่ใช้ขึ้นอยู่กับระดับการพัฒนาของหน่วยงานนั้น โดยมุ่งเน้นการกระตุ้นให้พัฒนามากกว่าจะประเมินระดับการพัฒนา คำถามที่ใช้จึงเป็นการส่งสัญญาณว่าโรงพยาบาลให้ความสำคัญกับเรื่องอะไร

จ) ผลลัพธ์ที่คาดหวังอื่นๆ คือการสร้างความคุ้นเคยให้กับเจ้าหน้าที่ การที่ผู้บริหารจะรับทราบปัญหาของผู้ปฏิบัติงาน และการที่ผู้ไปเยี่ยมจะได้ประเด็นในการพัฒนาหน่วยงานของตนเอง

เดิมเคยเรียกกระบวนการนี้ว่าการเยี่ยมสำรวจภายใน (internal survey) แต่คำนี้ทำให้เกิดความเข้าใจ ความคาดหวัง และพฤติกรรมที่อาจจะไม่สอดคล้องกับความต้องการ เช่น รอไว้ทำตอนที่พัฒนาไปมากแล้วด้วยคิดว่าต้องสมบูรณ์ก่อนจึงจะมีการเยี่ยม, ผู้ถูกเยี่ยมเกิดความรู้สึกว่ามีการตรวจสอบ, ผู้เยี่ยมยังไม่มีทักษะและความชำนาญในการเป็นโค้ช. เพื่อป้องกันปัญหาดังกล่าวจึงควรเรียกกระบวนการนี้ในลักษณะที่สร้างความอบอุ่นกว่าคำว่าเยี่ยมสำรวจภายใน เช่น เพื่อนช่วยเพื่อน, qualiround เป็นต้น.

2.2 ตัวอย่างคำถามง่ายๆ

ก) ถามผู้ป่วย

ได้รับข้อมูลอะไรบ้าง อยากรู้อะไรเพิ่ม

เมื่อไรจะได้กลับบ้าน ได้รับการเตรียมตัวอะไรบ้าง

มีข้อเสนอแนะอะไรต่อ รพ.

ข) ถามตัวเอง

ถ้าเราเป็นผู้ป่วย อยากจะเปลี่ยนแปลงอะไร

มีความเสี่ยงอะไรที่เห็นชัด

ค) ถามเจ้าหน้าที่

ประเด็นสำคัญในเรื่องคุณภาพคืออะไร

อะไรคือความต้องการของลูกค้า ตอบสนองได้เพียงใด

ควรทำอะไรเพื่อให้ทำงานได้ง่ายขึ้น

2.3 การสรุปผลและติดตาม

เพื่อส่งเสริมหลักการเรียนรู้และป้องกันความบาดหมาง, หน้าที่หลักในการสรุปผลการเยี่ยมควรเป็นของหน่วยงานที่ได้รับการเยี่ยม แล้วให้ผู้เยี่ยมเพิ่มเติมในส่วนที่ยังไม่สมบูรณ์. ประเด็นสำคัญในการสรุปผลคือสิ่งที่เป็นโอกาสพัฒนาที่ถูกจุดประกายให้เห็นด้วยคำถามต่างๆ ซึ่งผู้บริหารของหน่วยงานและผู้บริหารระดับสูงขึ้นไปจะมีหน้าที่รับผิดชอบติดตามความก้าวหน้าในการพัฒนา.

3. การประเมินและบันทึกตามแบบฟอร์มที่ พรพ.กำหนด

3.1 จุดเน้นของการบันทึกในแต่ละระยะ

ก) ในระยะแรกเป็นการวิเคราะห์ตนเอง หาโอกาสพัฒนาและวางแผน

ข) ในระหว่างการพัฒนาเป็นการบันทึกผลลัพธ์และบทเรียนที่เกิดขึ้น

ค) ในการเตรียมพร้อมสำหรับการเยี่ยมสำรวจจะเป็นการวิเคราะห์อย่างลึกซึ้ง เพื่อเชื่อมโยงกิจกรรมและผลลัพธ์ที่ได้ทำไป กับเป้าหมายของมาตรฐานโรงพยาบาล

3.2 แบบฟอร์มที่ใช้

ตอนที่ 1 แบบประเมินตนเองระดับโรงพยาบาล

แบบประเมินระดับโรงพยาบาลนี้แบ่งออกเป็น 4 หัวข้อหลักคือ

ก. การประเมินเมื่อเริ่มแรก วิเคราะห์เพื่อวางแผนปรับปรุง

ข. การประเมินระหว่างและหลังการพัฒนา ให้ข้อมูลเพื่อเก็บคะแนนสะสมในประเด็นต่อไปนี้: มาตรการป้องกันปัญหา, การประสานกิจกรรมอย่างเป็นระบบ, นวตกรรม/ความคิดสร้างสรรค์, จุดเด่นอื่นๆ, เครื่องชี้วัด, การทบทวน/ประเมินผล, การตอบสนองต่อผลการประเมิน

ค. ข้อมูลเฉพาะ เป็นการให้ข้อมูลในสิ่งที่ทำพร้อมทั้งระบุหลักฐานหรือข้อมูลยืนยัน ซึ่งอาจจะอยู่ในรูปของบันทึกการประชุม, บันทึกผลการปฏิบัติงาน, รายงาน, แผนการดำเนินงาน.

ง. ตรวจสอบลำดับขั้นของการพัฒนา เป็นการประเมินเพื่อให้รู้ว่าตัวเองอยู่ตรงไหน และให้แนวทางว่าควรจะก้าวต่อไปอย่างไร โดยมีเป้าหมายไปสู่ระดับสูงที่สุดในขั้นสุดท้าย. ลำดับขั้นของการพัฒนานี้ไม่เกี่ยวกับระดับคะแนนในการตัดสิน ดังนั้นจึงไม่ควรเสียเวลาหาข้อสรุปหากมีความคิดเห็นแตกต่างกัน. ควรใช้เวลานั้นไปคิดว่าจะทำให้ดีขึ้นได้อย่างไรจะมีประโยชน์มากกว่า.

หัวข้อที่ควรเริ่มต้นประเมินคือ ข้อ ก. เพื่อหาโอกาสพัฒนาและวางแผน. แต่สำหรับผู้ที่ยังไม่คุ้นเคยกับมาตรฐานโรงพยาบาล อาจจะเริ่มที่ข้อ ง. ก่อนแล้วจึงไปวางแผนตามข้อ ก. สำหรับข้อ ข. และ ค. นั้นจะมีข้อมูลมาตอบต่อเมื่อได้ลงมือพัฒนาไปแล้ว.

ทุกหน่วยงาน และโปรแกรมบริการควรมีส่วนในการตอบแบบประเมินตอนที่ 1 ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับตนเอง แล้วนำข้อมูลในส่วนย่อยมาประมวลเป็นภาพรวมของโรงพยาบาล. การระบุภาพเฉลี่ยของโรงพยาบาล พร้อมกับระบุหน่วยงานที่แตกต่างจากภาพเฉลี่ย และรายละเอียดที่แตกต่างออกไป จะทำให้ผู้เยี่ยมสำรวจได้ข้อมูลครบถ้วนและไม่ซ้ำซ้อน. ทั้งนี้ ต้องอาศัยการประสานข้อมูลและการวิเคราะห์อย่างลึกซึ้ง.

ตอนที่ 2 แบบประเมินตนเองระดับหน่วยงาน

จุดเน้นคือการให้ข้อมูลแนะนำหน่วยงานเกี่ยวกับหน้าที่หลัก ผู้รับผลงาน จุดเน้นในการพัฒนาคุณภาพ เครื่องชี้วัดคุณภาพ ปริมาณงาน ทรัพยากร โอกาสพัฒนาคุณภาพ และผลการพัฒนาคุณภาพ เพื่อให้ผู้เยี่ยมสำรวจได้รับทราบความพยายามในการพัฒนาคุณภาพของหน่วยงาน.

การให้ข้อมูลแนะนำหน่วยงานนี้ควรมีทั้งในระดับหน่วยงานและในระดับโปรแกรมบริการทางคลินิก เช่น บริการอายุรกรรม, บริการศัลยกรรม (ซึ่งดูแลรับผิดชอบโดย Clinical Lead Team หรือ Patient Care Team ต่างๆ), แต่จุดเน้นจะแตกต่างกัน คือโปรแกรมบริการทางคลินิกจะเน้นในเรื่องโอกาสพัฒนา คุณภาพทางคลินิกมากกว่า.

ในส่วนหลังของมาตรฐานแต่ละข้อจะเป็น check list เพื่อค้นหาโอกาสพัฒนาในเรื่องนั้นๆ ซึ่งไม่ควรไปเสียเวลากับการทำเอกสารตรงนี้มากเกินไป, เมื่อเห็นว่าตรงไหนที่มีโอกาสปรับปรุง ให้ดีขึ้นก็ควรเร่งปรับปรุงแล้วสร้างระบบที่มั่นใจว่าจะมีการปฏิบัติตามมาตรฐานที่กำหนดไว้อย่างยั่งยืน.

ขณะนี้ พรพ.ได้จัดทำแบบบันทึกนี้ออกมาในรูป hypertext file เพื่อความสะดวกในการค้นหา เชื่อมโยง และการเรียนรู้แลกเปลี่ยนกัน.

นอกจากการบันทึกตามแบบฟอร์มแล้ว หน่วยงานที่มีมาตรฐานเฉพาะของตนเอง เช่น เภสัชกรรม พยาธิวิทยาคลินิก โภชนาการ จะต้องสำรวจข้อกำหนดในมาตรฐานเฉพาะของหน่วยงาน และนำสิ่งที่ยังไม่ได้ปฏิบัติมากำหนดเป็นโอกาสพัฒนาด้วย

VI ส่งท้าย

ทั้งหมดที่กล่าวมาอาจจะดูเป็นเรื่องยุ่งยากซับซ้อน. แท้ที่จริงเป็นความพยายามที่จะฉายภาพ หลักการสำคัญของการประเมินตนเองจากมุมมองต่างๆ. หากจะนำไปใช้ให้ได้ผลและยั่งยืน จะต้องทำให้ง่ายและมุ่งตรงไปที่หัวใจของข้อกำหนดมากกว่าที่จะยึดติดกับรูปแบบ. การทำให้ง่าย คือคิดถึงวิธีการที่ทุกคนสามารถทำได้ในวันนี้ พรุ่งนี้ โดยไม่เป็นภาระหรือใช้เวลามากเกินไป. นั่นคือการฝึกให้ทุกคนตั้งคำถามที่เหมาะสมกับสถานการณ์ต่างๆ ถามตัวเอง ถามเพื่อนร่วมงาน ถามทีมงาน ถามผู้รับผลงาน เพื่อให้เห็นตัวเองและนำไปสู่การพัฒนาอย่างต่อเนื่อง.