Self assessment
การประเมินตนเอง (Self Assessment)
นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล
สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล
เมื่อเริ่มต้นโครงการ Hospital Accreditation (HA) ใหม่ๆ มักจะได้รับคำถามว่า HA มีเครื่องมือวิเศษอะไร? ในขณะนั้นคำตอบที่บอกกันก็คือไม่มีเครื่องมือวิเศษอะไรใหม่ เป็นแต่เพียงความพยายามในการตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและการทำให้ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง. ขณะที่คุณ Tony ที่ปรึกษาของโครงการ กระตุ้นพวกเราให้ตั้งคำถามกับตนเองง่ายๆ ว่า 1) เราทำสิ่งที่ทำอยู่ไปทำไม 2) เราทำได้ดีหรือไม่ 3) จะทำให้ดีขึ้นได้อย่างไร, เรามักจะคิดกันว่าคำถามพวกนี้เป็นคำถามง่ายๆ ตื้นๆ และไม่ได้ใส่ใจที่จะนำมาใช้อย่างจริงจัง. ถึงบัดนี้สามารถสรุปได้ด้วยความมั่นใจว่า หัวใจของ HA คือการทำงานด้วยใจ โดยมีเป้าหมายที่การคุ้มครองสิทธิและศักดิ์ศรีของผู้ป่วย และใช้การประเมินหรือทบทวนตรวจสอบตนเองเป็นเครื่องมือสำคัญเพื่อบรรลุเป้าหมายดังกล่าว.
I จุดมุ่งหมายของการประเมิน/ทบทวนตรวจสอบ จุดมุ่งหมายของการประเมินหรือทบทวนตรวจสอบตนเอง ก็เพื่อวิเคราะห์ความสำเร็จหรือจุดแข็งที่ผ่านมา, เพื่อค้นหาความเสี่ยงและโอกาสพัฒนาในปัจจุบัน, เพื่อให้ทราบระดับและความก้าวหน้าของการพัฒนา.
II ระดับของการประเมิน/ทบทวนตรวจสอบ การประเมินหรือทบทวนตรวจสอบตนเองนั้นอาจจะเกิดขึ้นได้ในทุกระดับ ได้แก่ ระดับบุคคล, ทีมงาน/หน่วยงาน, ระบบงาน/วิชาชีพ, องค์กร.
1. ระดับบุคคล ได้แก่
การฟังเสียงตนเองว่าอะไรคือความติดขัดในการทำงาน อะไรคือสิ่งที่รู้สึกไม่สบายใจ
การฟังเสียงคนอื่นว่ามีความรู้สึกหรือมีข้อเสนอแนะต่องานของเราอย่างไร บุคคลที่เราควรจะรับฟังได้แก่ เพื่อนในหน่วยงาน เพื่อนต่างหน่วยงาน ผู้ป่วยและผู้รับบริการอื่นๆ
การตรวจสอบกับมาตรฐานวิชาชีพของตนว่าสิ่งที่ได้ทำลงไปนั้นมีความถูกต้องเหมาะสม อย่างไร
2. ระดับหน่วยงาน/ทีมงาน ได้แก่
ตรวจสอบว่าสิ่งที่หน่วยงาน/ทีมงานทำอยู่นั้นสอดคล้องกับพันธกิจขององค์กร/ความมุ่งหมาย ของหน่วยงาน และความต้องการของผู้รับผลงานหรือไม่
ตรวจสอบบรรยากาศในการทำงานร่วมกัน
ติดตามเครื่องชี้วัดหลักของหน่วยงาน/ผลลัพธ์ของโครงการ
ตรวจสอบความก้าวหน้าของการปฏิบัติตามแผน และผลสัมฤทธิ์ที่เกิดขึ้น ว่าสามารถบรรลุุเป้าหมาย/วัตถุประสงค์ที่กำหนดไว้หรือไม่
ตรวจสอบกับข้อคิดเห็นของผู้เกี่ยวข้องเพื่อค้นหาโอกาสพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
3. ระดับระบบงาน/วิชาชีพ ได้แก่ การตรวจสอบเช่นเดียวกันระดับหน่วยงาน และเพิ่ม
ความชัดเจนเหมาะสมของบทบาทหน้าที่ของหน่วยงาน/วิชาชีพที่เกี่ยวข้อง
การประสานงานระหว่างหน่วยงาน/วิชาชีพที่เกี่ยวข้อง
4. ระดับองค์กร ได้แก่
ตรวจสอบว่าสามารถบรรลุพันธกิจและวิสัยทัศน์ขององค์ได้ในระดับใด
ตรวจสอบความสมบูรณ์เหมาะสม (หรืออีกนัยหนึ่ง ประสิทธิภาพและคุณภาพ) ของระบบย่อยต่างๆ และการเชื่อมต่อระบบย่อยต่างๆ เข้าด้วยกัน
การตรวจสอบบรรยากาศองค์กร วัฒนธรรมองค์กร และปัจจัยเกื้อหนุนในการเรียนรู้
การตรวจสอบภาวะการนำขององค์กร ความสามารถในการชักนำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง การประสานงานและร่วมมือของผู้นำหน่วยงานต่างๆ
III การประเมินตนเองตามขั้นตอนของการพัฒนา จุดเน้นหรือความมุ่งหมายของการประเมินในแต่ละช่วงเวลาอาจจะแตกต่างกันไปดังภาพ.
1. การประเมินในช่วงแรกสุด คือการประเมินเพื่อกำหนดเป้าหมาย/ยุทธศาสตร์ในการพัฒนา. ในช่วงนี้เป็นการวิเคราะห์สถานการณ์กว้างๆ เช่น การวิเคราะห์บรรยากาศการทำงานในองค์กร, การวิเคราะห์ความต้องการและเสียงสะท้อนจากผู้ป่วย, การวิเคราะห์ปัจจัยภายในและปัจจัยภายนอก ที่มีผลต่อความสำเร็จขององค์กรที่เรียกกว่า SWOT analysis (จุดแข็ง จุดอ่อน โอกาส สิ่งคุกคาม). การประเมินอย่างรอบด้านนี้จะช่วยให้กำหนดเป้าหมายและวิธีการไปสู่เป้าหมายเพื่อความอยู่รอดขององค์กรได้ดีขึ้น.
2. การประเมินตนเองในช่วงต่อมา คือการประเมินเพื่อค้นหาความเสี่ยง ปัญหา และโอกาสพัฒนา เป็นการจุดประกายและก่อให้เกิดแรงบันดาลใจที่จะเปลี่ยนแปลงวิธีการทำงานที่เป็นอยู่ นำไปสู่แผนการดำเนินงานที่ชัดเจนว่าจะปรับปรุงเรื่องอะไร โดยใคร ให้เสร็จสิ้นเมื่อไร. วิธีการในการจุดประกายการพัฒนาอาจทำได้หลายวิธีร่วมกัน เช่น การถามตัวเองว่า มีข้อติดขัดอะไรในการทำงาน, การถามผู้รับผลงานว่ามีข้อเสนอแนะให้ปรับปรุงอะไร, ทบทวนตรวจสอบว่าในหน่วยงานมีความเสี่ยงอะไร มีการปฏิบัติอะไรที่ไม่เหมาะสม ไม่เป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพ, วิเคราะห์ขั้นตอนการทำงานแต่ละขั้นโดยละเอียดว่าบรรลุเป้าหมาย ของกระบวนการนั้นอย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่, ใช้มาตรฐานโรงพยาบาลเพื่อประเมินว่า มีการปฏิบัติครบถ้วนแล้วหรือยัง.
เมื่อประมวลเข้าด้วยกันเป็นแม่ไม้หลักแล้ว การวิเคราะห์ขั้นตอนหรือกระบวนการทำงาน จะครอบคลุมได้ทั้งหมด และสามารถทำได้เป็นระบบ ดังตัวอย่าง.
กระบวนการ
(ทำอะไร) เป้าหมายของกระบวนการ
(ทำไปทำไม) เครื่องชี้วัด
(ทำได้ดีหรือไม่) ปัญหา/ความเสี่ยง
/โอกาสพัฒนา
(จะทำตรงไหนให้ดีขึ้น)
ประเมินปัญหา/ความ ต้องการของผู้ป่วย รวบรวมข้อมูลได้ครบถ้วย นำไปสู่การวางแผนดูแล ผู้ป่วยและการเฝ้าระวัง ความครอบคลุมของการ ประเมิน
ระยะเวลาที่ประเมิน เสร็จสมบูรณ์
ปัญหาที่ค้นไม่พบ
ประเมินไม่ครอบคลุม
ไม่มีการระบุปัญหา
ไม่มการนำผลการ ประเมินไปใช้
คำถามที่น่าจะใช้ถามกับทุกกระบวนการได้แก่:
อะไรเป็นปัญหาที่พบบ่อย
อะไรเป็นความเสี่ยงต่อผู้ป่วย/ผู้ปฏิบัติงาน
อะไรเป็นความด้อยประสิทธิภาพที่มีอยู่ เช่น ความสูญเปล่า (waste), ความซ้ำซ้อน (duplication), ความซับซ้อน (complexity), การเสียเวลา, การเสียโอกาส.
อะไรเป็นความต้องการของผู้รับผลงานที่ยังไม่ได้รับการตอบสนอง
นโยบาย/จุดเน้นของโรงพยาบาลข้อใดที่ยังไม่บรรลุผล
มาตรฐานโรงพยาบาล/ระเบียบ/ข้อกำหนด ข้อใดที่ยังไม่ได้นำมาปฏิบัติ
3. การประเมินในช่วงกลางของการพัฒนาคือ การประเมินเพื่อตรวจสอบความก้าวหน้าในการพัฒนา โดยเปรียบเทียบกับเป้าหมายในแผนยุทธศาสตร์, เป้าหมายในแผนปฏิบัติการ, ความครบถ้วนสมบูรณ์ ในการปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาล, และความหน้าในโครงการหรือกิจกรรมพัฒนาคุณภาพแต่ละเรื่อง. ภาพข้างล่างเป็นตัวอย่างการทบทวนตามเป้าหมายของแผนเข็มมุ่งซึ่งถอดมาจากแผนยุทธศาสตร์.
4. การประเมินเพื่อเตรียมความพร้อมสำหรับการเยี่ยมสำรวจ เป็นการประเมินระดับปฏิบัติตามมาตรฐานโรงพยาบาลซึ่งจะใช้ในการเยี่ยมสำรวจ. การประเมินในขั้นตอนนี้คือจุดเชื่อมต่อกับการเยี่ยมสำรวจจากภายนอก (external survey). การประเมินตนเองทำให้โรงพยาบาลรู้ตัวเอง ทำให้ผู้เยี่ยมสำรวจรู้จักโรงพยาบาล ทำให้โรงพยาบาลและผู้เยี่ยมสำรวจพูดภาษาเดียวกัน ทำให้ผู้ปฏิบัติงานในโรงพยาบาลคุ้นเคยกับประเด็นสำคัญในการเยี่ยมสำรวจ ซึ่งจะนำไปสู่การเยี่ยมสำรวจที่มีประสิทธิภาพและได้รับข้อเท็จจริงมากที่สุด.
IV การประเมินตนเองตามวงล้อ PDSA (Plan-Do-Study-Act)
วงล้อ PDSA นั้นมีประโยชน์มากในการนำมาใช้ตรวจสอบความสมบูรณ์ และความสมดุลของการพัฒนาในระดับต่างๆ ตั้งแต่ระดับแผนยุทธศาสตร์, ระบบคุณภาพ, กระบวนการพัฒนาคุณภาพ, และโครงการพัฒนาคุณภาพ.
ในแต่ละขั้นตอนมีคำถามเฉพาะที่เราควรถามตนเองและทีมงานดังนี้:
1. คำถามในขั้นตอนการออกแบบระบบ/วางแนวทางปฏิบัติ
ใครคือผู้รับผลงานของเรา
ผู้รับผลงานของเราต้องการอะไร เรารู้จริงหรือไม่
มาตรฐานที่เกี่ยวข้องเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้รับผลงานมีอะไรบ้าง
ระบบงานที่มีอยู่ ยุ่งยาก ซับซ้อนเกินไปหรือไม่
วิธีการทำงานที่รัดกุม มีประสิทธิภาพ เพื่อตอบสนองความต้องการของผู้รับผลงานควรเป็นอย่างไร
มีการจัดทำคู่มือ/แนวทางปฏิบัติงานที่จำเป็นที่กระชับและเข้าใจง่ายหรือไม่
2. คำถามในขั้นตอนการทำตามระบบ
ผู้ปฏิบัติงานรับทราบระบบ/แนวทางที่กำหนดไว้หรือไม่
ควรมีการฝึกอบรมอะไรเพิ่มเติม
แนวทางปฏิบัติอันใดที่ยากลำบากหรือเป็นไปไม่ได้ในการปฏิบัติ
ควรมีสิ่งอำนวยความสะดวกอะไรเพื่อให้ทุกคนอยากปฏิบัติด้วยความเต็มใจ
การประเมินในขั้นนี้ควรให้ผู้ปฏิบัติงานมีส่วนร่วมอย่างกว้างขวาง จะทำให้เกิดการรับรู้และขจัดสิ่งที่เป็นอุปสรรคออกไป ส่งผลให้ระบบ/แนวทางที่กำหนดไว้ได้รับการปฏิบัติมากขึ้น.
3. คำถามในขั้นตอนวัด/ตรวจสอบระบบ
เราทำได้ดีเพียงใด ใช้อะไรเป็นเครื่องชี้วัด
เครื่องชี้วัดของเราเชื่อถือได้หรือไม่ มีหลุมพลางอะไรในการใช้เครื่องชี้วัดดังกล่าว
เรานำเครื่องชี้วัดดังกล่าวไปใช้ประโยชน์อะไร
4. คำถามในขั้นตอนการแก้ไข/ป้องกัน/ปรับปรุง
มาตรการแก้ไขปัญหาของเราดีพอหรือไม่ พิจารณาต้นเหตุของปัญหาที่แท้จริงหรือไม่ ความร่วมมือระหว่างหน่วยงานในการแก้ปัญหาเป็นอย่างไร
การแก้ปัญหาครบถ้วนสมบูรณ์หรือไม่ ระบบติดตามการแก้ปัญหาเป็นอย่างไร
เราจะทำให้ระบบงานดีขึ้น สมบูรณ์ขึ้น ง่ายขึ้น รัดกุมขึ้น ครอบคลุมมากขึ้น และเกินกว่าสิ่งที่ผู้รับผลงานจะคาดคิดได้อย่างไร
เราจะทำให้เกิดกระบวนการเรียนรู้ขึ้นในระหว่างการทำกิจกรรมพัฒนาคุณภาพอย่างไร
V การประเมินตนเองตามมาตรฐานโรงพยาบาล
การใช้มาตรฐานโรงพยาบาลเพื่อประเมินตนเองอาจจะทำตั้งแต่ช่วงต้นของการพัฒนาเพื่อค้นหาโอกาสพัฒนา ในช่วงกลางเพื่อตรวจสอบความก้าวหน้าของการพัฒนา และในช่วงเตรียมความพร้อมสำหรับการเยี่ยมสำรวจ.
รูปแบบในการประเมินตนเองอาจมีได้หลากหลาย ได้แก่ 1) การประเมินที่เน้นการสนทนาเพื่อหาโอกาสพัฒนา (team dialogue), 2) การประเมินที่เน้นการดูของจริง ในสถานที่จริง พูดคุยกับผู้ปฎิบัติงานจริง (quality round) 3) การประเมินและบันทึกตามแบบฟอร์มที่ พรพ.กำหนดไว้. ในช่วงแรกๆ ของการพัฒนา ควรเน้นรูปแบบการประเมินใน 2 รูปแบบแรก คือเน้นที่การสนทนาและการเข้าไปในสถานที่จริง มากกว่าที่จะเน้นการเขียนตามแบบฟอร์มให้สมบูรณ์.
การบันทึกตามแบบฟอร์มในแต่ละระยะจะมีจุดเน้นที่แตกต่างกัน คือ 1) ในระยะแรกเป็นการวิเคราะห์ตนเอง หาโอกาสพัฒนาและวางแผน, 2) ในระหว่างการพัฒนาเป็นการบันทึกผลลัพธ์และบทเรียนที่เกิดขึ้น, 3) ในการเตรียมพร้อมสำหรับการเยี่ยมสำรวจจะเป็นการวิเคราะห์อย่างลึกซึ้งเพื่อเชื่อมโยงกิจกรรมและผลลัพธ์ที่ได้ทำไป กับเป้าหมายของมาตรฐานโรงพยาบาล.
1. การประเมินที่เน้นการสนทนาเพื่อหาโอกาสพัฒนา
1.1 หลักการสำคัญของการประเมินในรูปแบบนี้ได้แก่
มีจำนวนผู้ร่วมสนทนาเหมาะสม ระหว่าง 8-12 คน โดยมี facilitator เป็นผู้ตั้งประเด็นตามมาตรฐานโรงพยาบาล
ผู้ร่วมสนทนามีความหลากหลายในความคิดและประสบการณ์ ทำให้เกิดการเรียนรู้ร่วมกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งในการตีความหมายของมาตรฐาน
มีหน่วยงานที่เข้าร่วมสนทนามากกว่า 1 หน่วย ทำให้เกิดการสลับกันตั้งข้อสังเกต สะท้อนความรู้สึกและความคิดเห็นเพื่อกระตุ้นการพัฒนาของกันและกัน
ผลลัพธ์ของการสนทนาคือแผนที่แต่ละหน่วยจะไปทำงานต่อ, ไม่ใช่ประเมินว่าทำได้ดีแค่ไหน
1.2 เวทีที่จะใช้การสนทนาเป็นหลักในการประเมินได้แก่
ก) เวทีทีมนำของโรงพยาบาล
ในช่วงแรกของการดำเนินการเพื่อค้นหาประเด็นหลักที่ต้องพัฒนาและกำหนดตัวผู้รับผิดชอบ
ในช่วงเตรียมความพร้อมก่อนการเยี่ยมสำรวจ เพื่อสรุปภาพรวมของทั้งโรงพยาบาล
ข) เวทีของหน่วยงานซึ่งเกี่ยวข้องสัมพันธ์กัน
ในช่วงแรกอาจจะเป็นหน่วยงานใดก็ใดตั้งแต่ 2 หน่วยงานขึ้นไป โดยมี facilitator เป็นตัวเชื่อม
ในช่วงหลังๆ ควรเป็นการสนทนาในเวที Clinical Lead Team หรือ Patient Care Team
1.3 คำถามที่จะใช้ในการสนทนาได้แก่
ก) เป้าหมายและความหมาย
มาตรฐานข้อนี้มีเป้าหมายอะไร
มาตรฐานข้อนี้มีความหมายอย่างไรเมื่อนำมาใช้กับหน่วยงานของเรา
ข) การนำมาตรฐานมาปฏิบัติ
เรากำลังทำอะไรเพื่อนำหลักการของมาตรฐานข้อนี้มาสู่การปฏิบัติ
วิธีการของเรามีจุดแข็งจุดอ่อนอย่างไร การสนับสนุนจากองค์กรเป็นอย่างไร การเน้นผู้รับผลงานเป็นศูนย์กลางได้ปรากฎชัดเจนหรือไม่
ผลลัพธ์ที่บรรลุแล้วมีอะไร
มีหลักฐานอะไรที่แสดงว่าเราได้ปฏิบัติตามมาตรฐานดังกล่าว
ค) แผนการปรับปรุง (ดูคำถามในการวิเคราะห์กระบวนการหลักร่วมด้วย)
เราควรทำอะไรเพิ่มเติม (ในสิ่งที่ยังไม่ได้ได้ทำ)
เราควรปรับปรุงอะไร (ในสิ่งที่ทำอยู่แล้ว)
เราคาดหวังผลลัพธ์อะไรจากกิจกรรมที่จะทำต่อไป
ลำดับความสำคัญในเรื่องนี้คืออะไร
กิจกรรมนี้ควรจะเสร็จเมื่อไร
ควรรวบรวมเอกสารและข้อมูลอะไรเกี่ยวกับกิจกรรมและผลลัพธ์
2. การประเมินที่เน้นการดูของจริง ในสถานที่จริง
2.1 หลักการสำคัญ
ก) การดูของจริง ในสถานที่จริง ต้องใช้ทักษะการสังเกตสูงมาก ทำให้เห็นโอกาสพัฒนาที่ชัดเจนและกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาได้ดี
ข) ผู้ไปเยี่ยมจะทำตัวเป็นกัลยาณมิตรเช่นเดียวกับผู้เยี่ยมสำรวจภายนอก
ค) ผู้เยี่ยมสำรวจต้องศึกษามาตรฐานโรงพยาบาลให้เข้าใจอย่างลึกซึ้ง และเลือกประเด็นหลักที่จะนำไปเป็นกรอบในการสังเกตและสัมภาษณ์
ง) คำถามที่ใช้ขึ้นอยู่กับระดับการพัฒนาของหน่วยงานนั้น โดยมุ่งเน้นการกระตุ้นให้พัฒนามากกว่าจะประเมินระดับการพัฒนา คำถามที่ใช้จึงเป็นการส่งสัญญาณว่าโรงพยาบาลให้ความสำคัญกับเรื่องอะไร
จ) ผลลัพธ์ที่คาดหวังอื่นๆ คือการสร้างความคุ้นเคยให้กับเจ้าหน้าที่ การที่ผู้บริหารจะรับทราบปัญหาของผู้ปฏิบัติงาน และการที่ผู้ไปเยี่ยมจะได้ประเด็นในการพัฒนาหน่วยงานของตนเอง
เดิมเคยเรียกกระบวนการนี้ว่าการเยี่ยมสำรวจภายใน (internal survey) แต่คำนี้ทำให้เกิดความเข้าใจ ความคาดหวัง และพฤติกรรมที่อาจจะไม่สอดคล้องกับความต้องการ เช่น รอไว้ทำตอนที่พัฒนาไปมากแล้วด้วยคิดว่าต้องสมบูรณ์ก่อนจึงจะมีการเยี่ยม, ผู้ถูกเยี่ยมเกิดความรู้สึกว่ามีการตรวจสอบ, ผู้เยี่ยมยังไม่มีทักษะและความชำนาญในการเป็นโค้ช. เพื่อป้องกันปัญหาดังกล่าวจึงควรเรียกกระบวนการนี้ในลักษณะที่สร้างความอบอุ่นกว่าคำว่าเยี่ยมสำรวจภายใน เช่น เพื่อนช่วยเพื่อน, qualiround เป็นต้น.
2.2 ตัวอย่างคำถามง่ายๆ
ก) ถามผู้ป่วย
ได้รับข้อมูลอะไรบ้าง อยากรู้อะไรเพิ่ม
เมื่อไรจะได้กลับบ้าน ได้รับการเตรียมตัวอะไรบ้าง
มีข้อเสนอแนะอะไรต่อ รพ.
ข) ถามตัวเอง
ถ้าเราเป็นผู้ป่วย อยากจะเปลี่ยนแปลงอะไร
มีความเสี่ยงอะไรที่เห็นชัด
ค) ถามเจ้าหน้าที่
ประเด็นสำคัญในเรื่องคุณภาพคืออะไร
อะไรคือความต้องการของลูกค้า ตอบสนองได้เพียงใด
ควรทำอะไรเพื่อให้ทำงานได้ง่ายขึ้น
2.3 การสรุปผลและติดตาม
เพื่อส่งเสริมหลักการเรียนรู้และป้องกันความบาดหมาง, หน้าที่หลักในการสรุปผลการเยี่ยมควรเป็นของหน่วยงานที่ได้รับการเยี่ยม แล้วให้ผู้เยี่ยมเพิ่มเติมในส่วนที่ยังไม่สมบูรณ์. ประเด็นสำคัญในการสรุปผลคือสิ่งที่เป็นโอกาสพัฒนาที่ถูกจุดประกายให้เห็นด้วยคำถามต่างๆ ซึ่งผู้บริหารของหน่วยงานและผู้บริหารระดับสูงขึ้นไปจะมีหน้าที่รับผิดชอบติดตามความก้าวหน้าในการพัฒนา.
3. การประเมินและบันทึกตามแบบฟอร์มที่ พรพ.กำหนด
3.1 จุดเน้นของการบันทึกในแต่ละระยะ
ก) ในระยะแรกเป็นการวิเคราะห์ตนเอง หาโอกาสพัฒนาและวางแผน
ข) ในระหว่างการพัฒนาเป็นการบันทึกผลลัพธ์และบทเรียนที่เกิดขึ้น
ค) ในการเตรียมพร้อมสำหรับการเยี่ยมสำรวจจะเป็นการวิเคราะห์อย่างลึกซึ้ง เพื่อเชื่อมโยงกิจกรรมและผลลัพธ์ที่ได้ทำไป กับเป้าหมายของมาตรฐานโรงพยาบาล
3.2 แบบฟอร์มที่ใช้
ตอนที่ 1 แบบประเมินตนเองระดับโรงพยาบาล
แบบประเมินระดับโรงพยาบาลนี้แบ่งออกเป็น 4 หัวข้อหลักคือ
ก. การประเมินเมื่อเริ่มแรก วิเคราะห์เพื่อวางแผนปรับปรุง
ข. การประเมินระหว่างและหลังการพัฒนา ให้ข้อมูลเพื่อเก็บคะแนนสะสมในประเด็นต่อไปนี้: มาตรการป้องกันปัญหา, การประสานกิจกรรมอย่างเป็นระบบ, นวตกรรม/ความคิดสร้างสรรค์, จุดเด่นอื่นๆ, เครื่องชี้วัด, การทบทวน/ประเมินผล, การตอบสนองต่อผลการประเมิน
ค. ข้อมูลเฉพาะ เป็นการให้ข้อมูลในสิ่งที่ทำพร้อมทั้งระบุหลักฐานหรือข้อมูลยืนยัน ซึ่งอาจจะอยู่ในรูปของบันทึกการประชุม, บันทึกผลการปฏิบัติงาน, รายงาน, แผนการดำเนินงาน.
ง. ตรวจสอบลำดับขั้นของการพัฒนา เป็นการประเมินเพื่อให้รู้ว่าตัวเองอยู่ตรงไหน และให้แนวทางว่าควรจะก้าวต่อไปอย่างไร โดยมีเป้าหมายไปสู่ระดับสูงที่สุดในขั้นสุดท้าย. ลำดับขั้นของการพัฒนานี้ไม่เกี่ยวกับระดับคะแนนในการตัดสิน ดังนั้นจึงไม่ควรเสียเวลาหาข้อสรุปหากมีความคิดเห็นแตกต่างกัน. ควรใช้เวลานั้นไปคิดว่าจะทำให้ดีขึ้นได้อย่างไรจะมีประโยชน์มากกว่า.
หัวข้อที่ควรเริ่มต้นประเมินคือ ข้อ ก. เพื่อหาโอกาสพัฒนาและวางแผน. แต่สำหรับผู้ที่ยังไม่คุ้นเคยกับมาตรฐานโรงพยาบาล อาจจะเริ่มที่ข้อ ง. ก่อนแล้วจึงไปวางแผนตามข้อ ก. สำหรับข้อ ข. และ ค. นั้นจะมีข้อมูลมาตอบต่อเมื่อได้ลงมือพัฒนาไปแล้ว.
ทุกหน่วยงาน และโปรแกรมบริการควรมีส่วนในการตอบแบบประเมินตอนที่ 1 ในส่วนที่เกี่ยวข้องกับตนเอง แล้วนำข้อมูลในส่วนย่อยมาประมวลเป็นภาพรวมของโรงพยาบาล. การระบุภาพเฉลี่ยของโรงพยาบาล พร้อมกับระบุหน่วยงานที่แตกต่างจากภาพเฉลี่ย และรายละเอียดที่แตกต่างออกไป จะทำให้ผู้เยี่ยมสำรวจได้ข้อมูลครบถ้วนและไม่ซ้ำซ้อน. ทั้งนี้ ต้องอาศัยการประสานข้อมูลและการวิเคราะห์อย่างลึกซึ้ง.
ตอนที่ 2 แบบประเมินตนเองระดับหน่วยงาน
จุดเน้นคือการให้ข้อมูลแนะนำหน่วยงานเกี่ยวกับหน้าที่หลัก ผู้รับผลงาน จุดเน้นในการพัฒนาคุณภาพ เครื่องชี้วัดคุณภาพ ปริมาณงาน ทรัพยากร โอกาสพัฒนาคุณภาพ และผลการพัฒนาคุณภาพ เพื่อให้ผู้เยี่ยมสำรวจได้รับทราบความพยายามในการพัฒนาคุณภาพของหน่วยงาน.
การให้ข้อมูลแนะนำหน่วยงานนี้ควรมีทั้งในระดับหน่วยงานและในระดับโปรแกรมบริการทางคลินิก เช่น บริการอายุรกรรม, บริการศัลยกรรม (ซึ่งดูแลรับผิดชอบโดย Clinical Lead Team หรือ Patient Care Team ต่างๆ), แต่จุดเน้นจะแตกต่างกัน คือโปรแกรมบริการทางคลินิกจะเน้นในเรื่องโอกาสพัฒนา คุณภาพทางคลินิกมากกว่า.
ในส่วนหลังของมาตรฐานแต่ละข้อจะเป็น check list เพื่อค้นหาโอกาสพัฒนาในเรื่องนั้นๆ ซึ่งไม่ควรไปเสียเวลากับการทำเอกสารตรงนี้มากเกินไป, เมื่อเห็นว่าตรงไหนที่มีโอกาสปรับปรุง ให้ดีขึ้นก็ควรเร่งปรับปรุงแล้วสร้างระบบที่มั่นใจว่าจะมีการปฏิบัติตามมาตรฐานที่กำหนดไว้อย่างยั่งยืน.
ขณะนี้ พรพ.ได้จัดทำแบบบันทึกนี้ออกมาในรูป hypertext file เพื่อความสะดวกในการค้นหา เชื่อมโยง และการเรียนรู้แลกเปลี่ยนกัน.
นอกจากการบันทึกตามแบบฟอร์มแล้ว หน่วยงานที่มีมาตรฐานเฉพาะของตนเอง เช่น เภสัชกรรม พยาธิวิทยาคลินิก โภชนาการ จะต้องสำรวจข้อกำหนดในมาตรฐานเฉพาะของหน่วยงาน และนำสิ่งที่ยังไม่ได้ปฏิบัติมากำหนดเป็นโอกาสพัฒนาด้วย
VI ส่งท้าย
ทั้งหมดที่กล่าวมาอาจจะดูเป็นเรื่องยุ่งยากซับซ้อน. แท้ที่จริงเป็นความพยายามที่จะฉายภาพ หลักการสำคัญของการประเมินตนเองจากมุมมองต่างๆ. หากจะนำไปใช้ให้ได้ผลและยั่งยืน จะต้องทำให้ง่ายและมุ่งตรงไปที่หัวใจของข้อกำหนดมากกว่าที่จะยึดติดกับรูปแบบ. การทำให้ง่าย คือคิดถึงวิธีการที่ทุกคนสามารถทำได้ในวันนี้ พรุ่งนี้ โดยไม่เป็นภาระหรือใช้เวลามากเกินไป. นั่นคือการฝึกให้ทุกคนตั้งคำถามที่เหมาะสมกับสถานการณ์ต่างๆ ถามตัวเอง ถามเพื่อนร่วมงาน ถามทีมงาน ถามผู้รับผลงาน เพื่อให้เห็นตัวเองและนำไปสู่การพัฒนาอย่างต่อเนื่อง.