SAR:III-6 การดูแลต่อเนื่อง

III-6 การดูแลต่อเนื่อง

เป้าหมาย/ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ: ความรู้ ความเข้าใจและการร่วมมือในการดูแลรักษา

บริบท : โรงพยาบาลมีการติดตามการรักษาต่อเนื่องเพื่อให้การดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยที่รับเข้ารักษาในโรงพยาบาลมีการวางแผนการจำหน่ายและดูแลต่อเนื่องโดยเฉพาะผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลพิเศษ ทั้งนี้เพื่อลดระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาล ลดค่าใช้จ่ายของการรักษาและลดการกลับเข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาล มีระบบการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับการรักษาในโรงพยาบาลในเครือหรือโรงพยาบาลของรัฐเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลต่อเนื่องได้ทันที

ระดับการให้บริการ: โรงพยาบาลระดับทุติยภูมิ

ลักษณะหน่วยบริการในเครือข่าย: โรงพยาบาลในเครือบางปะกอก

ตัวอย่างโรคที่การดูแลต่อเนื่องมีความสำคัญต่อประสิทธิผลในการรักษาและคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย:

· ป่วยโรคเรื้อรังเช่นวัณโรค เบาหวาน โรคหัวใจ โรคไต COPD

· มารดาหลังคลอดทารกคลอดก่อนกำหนด

· ผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม

· ผู้ป่วยผ่าตัดต้อกระจก

กระบวนการ:

· แผนการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องเริ่มจากการประเมินผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวมทั้งนี้เพื่อสามารถวางแผนที่ตอบสนองปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย มีการประสานงานการรักษาเป็นทีม ทั้งแพทย์ พยาบาลและทีมสหสาขาวิชาชีพต่างๆ ในขณะรับการรักษาในโรงพยาบาลและวางแผนจำหน่ายตั้งแต่แรกรับ กำหนดกลุ่มผู้ป่วยที่ต้องการวางแผนจำหน่ายเช่นผู้ป่วยที่มีโอกาสกลับเข้ารับการรักษาด้วยภาวะแทรกซ้อนหลังการจำหน่าย ผู้ป่วยที่ต้องการดูแลฟื้นฟูสภาพหรือมีหัตถการที่ต้องทำต่อเนื่องที่บ้าน ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ทารกคลอดก่อนกำหนดหรือทารกที่มีภาวะแทรกซ้อนและต้องรับการรักษาในโรงพยาบาลเป็นเวลานาน

บทเรียนเกี่ยวกับระบบนัดหมายเพื่อการรักษาต่อเนื่อง

· โรงพยาบาลกำหนดให้มีระบบการนัดเพื่อดูแลรักษาต่อเนื่องทั้งในแผนกผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยในเพื่อเข้ามารับการตรวจรักษาในกลุ่มที่มีอาการเฉียบพลันโดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีไข้สูง ปวดท้อง ประสบอุบัติเหตุ กลุ่มที่ผู้ป่วยโรคเรื้อรังมารับการตรวจตามความในกรณีที่ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษากินยาต่อเนื่อง เช่น ผู้ป่วยวัณโรค ผู้ป่วยเอดส์ มีการนัดหมายและติดตามการมารับการรักษา

· ในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์มีการดูแลกำหนดนัดหมายตามอายุครรภ์และส่งเสริมให้หญิงครรภ์ดูแลตนเองมีภาวะสุขภาพเป็นไปตามเกณฑ์

· โรงพยาบาลใช้ระบบโทรศัพท์และส่งข้อความ SMS เพื่อแจ้งเตือนให้ผู้ป่วยมารับการตรวจตามนัด โดยจะดำเนินการโทรและมีการโทรติดตามผู้ป่วยก่อนล่วงหน้า 1-2 วันก่อนถึงเวลาการนัดหมาย

· ในกลุ่มผู้ป่วยเด็กแรกเกิดมีการโทรติดตามแจ้งผลการตรวจ TSH เมื่อพบผลผิดปกติเพื่อให้มารดานำบุตรมาพบแพทย์ตรวจดูแลต่อเนื่อง

บทเรียนเกี่ยวกับระบบช่วยเหลือและให้คำปรึกษาหลังจำหน่าย

· โรงพยาบาลมีช่องทางให้ผู้ป่วยหรือญาติโทรศัพท์เข้ามาสอบถามข้อมูลการดูแลผู้ป่วยภายหลังการจำหน่ายจากแผนกที่ตนเคยเข้ารับการรักษาได้ตลอด 24 ชั่วโมง

· การโทรเยี่ยม (Telephone visit) สอบถามอาการผู้ป่วยที่บ้าน

บทเรียนเกี่ยวกับความร่วมมือกับชุมชนและองค์กรอื่นๆ เพื่อความต่อเนื่องในการติดตามดูแลผู้ป่วย

· โรงพยาบาลให้ความสำคัญกับการสร้างความสัมพันธ์กับผู้ป่วยและชุมชน โดยการส่งทีมเยี่ยมบ้าน ในรายที่มีปัญหาซับซ้อนมีโครงการเยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเรื้อรัง โดยจัดทำแผนงานและจัดบุคลากรเยี่ยมผู้ป่วย

· โรงพยาบาลมีทีมงานไปเข้าร่วมกิจกรรมต่างๆ ของชุมชนอย่างสม่ำเสมอ เช่นในกลุ่มโรงงาน กลุ่มผู้ป่วยเรื้อรังในชุมชนร่วมกับศูนย์สาธารณสุข ทำให้โรงพยาบาลมีสัมพันธภาพที่ดีต่อชุมชนในพื้นที่

บทเรียนเกี่ยวกับการบูรณการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพกับการดูแลต่อเนื่องหลังจำหน่าย

· ผู้ป่วยที่ต้องการการดูแลรักษาต่อเนื่องหลังการจำหน่ายเช่นผู้ป่วยทารกคลอดก่อนกำหนดจะมีการทำวางแผนการจำหน่าย ให้มารดามาฝึกการให้นม การดูแลทั่วไป การอาบน้ำ การทำความสะอาดต่างๆ ยังพบประเด็นปัญหาในผู้ป่วยเด็กแรกเกิดมีภาวะตัวเหลืองกลับมาRe admissionจากการวิเคราะห์ข้อมูลพบว่ามารดาเป็นชาวต่างด้าว ไม่เข้าใจในข้อมูลที่ได้ให้แก่ผู้ป่วยหญิงครรภ์เพื่อให้สามารถดูแลบุตรได้ จึงได้ปรับให้มีล่ามช่วยในการแปลภาษาขณะสอนเมื่ออยู่ในโรงพยาบาล จัดทำสื่อแผ่นพับที่เป็นภาษาพม่าเพื่อให้เกิดความเข้าใจแต่ยังพบประเด็นชาวพม่าจำนวนหนึ่งไม่สามารถอ่านหนังสือทีมกการดูแลกำลังดำเนินการจัดทำสื่อแผ่นพับเป็นรูปภาพเพื่อให้เกิดความเข้าใจลดอัตรากลับมาRe admission เด็กแรกเกิดมีภาวะตัวเหลืองลง

· ทีมแพทย์พยาบาลได้ทำระบบนัดตรวจที่จำเป็นเช่นการนัดตรวจตา การนัดตรวจเพื่อรับภูมิคุ้มกันในเด็กแรกเกิด การนัดตรวจเพื่อวัดการเจริญเติบโตติดตามภาวะแทรกซ้อนพบว่าผู้ป่วยมาตรวจตามนัดในสัปดาห์แรกครบ

· มีการติดตามกลุ่มผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่าเทียม (TKR) โดยเริ่มตั้งแต่ก่อนทำการผ่าตัด ภายหลังการผ่าตัดทันทีและการนัดตรวจภายหลังผ่าตัด ผลพบว่าผู้ป่วยสามารถงอเข่าให้มุมงอข้อเข่าได้ไม่น้อยกว่า 90 องศาดูแลตนเองได้เมื่อกลับบ้าน ไม่เกิดภาวะแทนรกซ้อน

· การติดตามการนัดทางโทรศัพท์เพื่อส่งเสริมการรักษาต่อเนื่อง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่จำเป็นต้องการตรวจวินิจฉัยและรักษาอย่างต่อเนื่องเช่น กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

บทเรียนเกี่ยวกับการสื่อสารข้อมูลของผู้ป่วยแก่หน่วยบริการที่เกี่ยวข้องเพื่อการดูแลต่อเนื่อง

· โรงพยาบาลโดยฝ่ายการพยาบาลมีระบบการประสานงานภายในเพื่อส่งข้อมูลของผู้ป่วยไปยังหน่วยงานที่เกี่ยวข้องก่อนการจำหน่ายโดยใช้ระบบสารสนเทศเพื่อการสื่อสาร

· มีระบบการประสานงานในรับการส่งต่อระหว่างโรงพยาบาลในเครือและโรงพยาบาลนอกเครือ ทั้งโดยการติดต่อทางโทรศัพท์ โทรสาร และมีการพัฒนาการจัดทำแบบบันทึกข้อมูลการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อให้เกิดการสื่อสารครบถ้วนในต่างโรงพยาบาล

บทเรียนเกี่ยวกับการทบทวนการบันทึกเวชระเบียนเพื่อการดูแลต่อเนื่อง

· โรงพยาบาลมีแบบฟอร์มDischarge Summaryเพื่อเป็นการประสานการดูแลรักษาแบบสหสาขาวิชาชีพและการวางแผนการดูแลต่อเนื่องพบว่ายังมีการบันทึกไม่สมบูรณ์เกิดความล่าช้าในการบันทึก องค์กรแพทย์ได้นำเข้าสู่กระบวนการทบทวนเวชระเบียน กำหนดให้แพทย์จัดทำให้แล้วเสร็จหลังการดูแล/วางแผนในขณะผู้ป่วยอยู่ในโรงพยาบาลยังพบประเด็นหอผู้ป่วยขาดความสม่ำเสมอในการบันทึก การประสานส่งต่อข้อมูลให้กับแผนกงานส่งเสริมเพื่อเยี่ยมบ้านและงานเยี่ยมบ้านยังขาดการนำข้อมูลมาใช้ในการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยให้มีประสิทธิผลยังคงเป็นโอกาสในการพัฒนาระบบต่อการบันทึกให้สมบูรณ์

บทเรียนในการติดตามผลการดูแลต่อเนื่องและนำผลการติดตามมาใช้วางแผน/ปรับปรุงบริการ

· การปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยที่มีอุบัติเหตุทางศีรษะ เพื่อสามารถให้การตรวจวินิจฉัยและรักษาที่เหมาะสม รวดเร็ว โดยเฉพาะในรายที่จำหน่ายกลับบ้านโดยไม่ต้องเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล มีการทำเอกสารอธิบายอาการที่ต้องมาโรงพยาบาลทั้งภาษาไทย/ภาษาพม่าเพื่อการสื่อสารที่ถูกต้อง

· การปรับปรุงระบบการนัดมารดาหลังคลอดและทารกแรกเกิด ให้มาตรวจตามนัดพร้อมกัน เพื่อความสะดวกของผู้ป่วยในการเดินทาง และเกิดความพึงพอใจ

· การปรับปรุงระบบการนัดที่แผนกผู้ป่วยนอก โดยมีการกระจายการนัดผู้ป่วยเป็นช่วงเวลาบ่าย เพื่อลดความหนาแน่นของผู้รับบริการในช่วงเช้าและลดระยะเวลารอคอย ทำให้ผู้ป่วยเกิดความพึงพอใจผลการปรับปรุงของระบบ ยังพบว่าผู้ป่วยไม่มาตามเวลานัดหมาย โดยส่วนมากยังคงมาในช่วงเช้า

บทเรียนในการติดตามการส่งต่อผู้ป่วยไปรับบริการในระดับที่สูงขึ้น

· โรงพยาบาลได้มีการพัฒนาระบบการการประสานงานส่งต่อผู้ป่วยที่ต้องได้รับบริการในระดับสูงขึ้นได้แก่ผู้ป่วยโรค ACS , CA , Strokeโดยเป็นกำหนดผู้รับผิดชอบการประสานงานระหว่างผู้ตรวจการพยาบาลกับพยาบาลและแพทย์กับแพทย์ เพื่อให้โรงพยาบาลที่รับการส่งต่อได้ข้อมูลครบถ้วน แพทย์เจ้าของไข้สามารถให้ข้อมูล วิธีการรักษาที่จะได้รับแก่ผู้ป่วยและญาติได้อย่างถูกต้อง ลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ

· ปรับปรุงระยะเวลาการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ACSในเวลาที่รวดเร็ว จากเดิมการส่งต่อยังโรงพยาบาลบางปะกอก 9 ใช้เวลา 45 นาที ผลปัจจุบันแก้ไขส่งต่อคู่ขนานได้ในเวลา 30 นาทีและทีมงานสามารถปฏิบัติตามCPG ACSได้

· ในกรณีผู้ป่วยเด็กมีภาวะวิกฤติเคลื่อนย้ายโดยทีมแพทย์พยาบาลยังโรงพยาบาลที่ได้รับการประสานงานไว้ทุกครั้ง ผลพบว่าผู้ป่วยรอดถึงที่หมายอย่างปลอดภัย ญาติพึงพอใจ

· ศูนย์ประสานการแพทย์และทีมการพยายาบาลมีการประสานงานเพื่อติดตามข้อมูล อาการภายหลังการส่งต่ออีกด้วย

ผลการพัฒนาที่สำคัญ :

· การติดตามดูแลผู้ป่วยเพื่อมารับการรักษาโดยการติดต่อทางโทรศัพท์

· การติดตามทารกแรกเกิดที่มีความผิดปกติของผลการตรวจกรองเพื่อมารับตรวจยืนยันการวินิจฉัยโรค congenital hypothyroidism

· การติดตามรักษาต่อเนื่องผู้ป่วยวัณโรคโดยเฉพาะผู้ประกันตนแรงงานต่างด้าว

· การปรับปรุงแบบแผนการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข้าเทียม

· อุบัติการณ์การ Re Admit ด้วยโรคเรื้อรัง มีอัตราลดลง