Clinical Practice Guidelines: What’s Next?
CPG ที่ดีต้องได้จาก evidence ที่ผ่านการทำ systematic review
ควรแสดงให้เห็น strength of evidence กับ strength of recommendation แยกกันอย่างชัดเจน
ควรแสดงความโปร่งใสในการจัดทำ ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียควรเป็นเสียงข้างน้อยในคณะกรรมการผู้จัดทำ
ควรลดความซ้ำซ้อนของการต่างคนต่างทำเรื่องเดียวกัน เอาทรัพยากรมาใช้เพื่อการปรับปรุงให้ทันสมัย
Paul G. Shekelle, MD, PhD1
JAMA. Published online August 9, 2018. doi:10.1001/jama.2018.9660
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2697202?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=olf&utm_term=080918
แนวปฏิบัติด้านคลินิก (CPG) เป็นองค์ประกอบหลักของเวชกรรม เพราะเป็นการให้ข้อแนะนำที่อิงหลักฐานวิชาการสำหรับแพทย์และผู้ประกอบวิชาชีพด้านการดูแลสุขภาพอื่นๆ เกี่ยวกับการจัดการดูแลผู้ป่วยตามโรคหรือสภาวะทางคลินิกอื่นๆ. ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมามีพัฒนาการที่สำคัญหลายอย่างที่เกี่ยวกับ CPG. บทความนี้จะกล่าวถึงประเด็นที่สำคัญบางประการ.
Steps Forward
The Institute of Medicine Report
รายงานของ IOM เมื่อปี 2011 เรื่อง “CPG ที่เราเชื่อถือได้” เป็นขั้นสำคัญของการก้าวไปข้างหน้า. รายงานฉบับนี้เป็นครั้งแรกที่องค์กรที่น่าเชื่อถือเสนอแนวทางในการพัฒนา CPG ซึ่งไม่อาจเมินเฉยได้. ตามรายงาน IOM ระบุว่า CPG หมายถึง "ข้อความที่ประกอบด้วยคำแนะนำเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างเหมาะสม จากหลักฐานทางวิชาการที่ผ่านการทบทวนอย่างเป็นระบบ (systematic review of evidence) มีการประเมินผลได้และอันตรายของทางเลือกในการดูแลต่างๆ.” ตั้งแต่ปี 2011 เป็นต้นมา ชุดข้อแนะนำการปฏิบัติที่ไม่ได้ผ่านการทบทวนระบบไม่ควรนำมาพิจารณาเป็น CPG. การเปลี่ยนแปลงคำจำกัดความนี้ทำให้จำนวน CPG ใน National Guideline Clearinghouse (NGC) ลดลงเกือบ 50% จาก 2619 ในปี 2014 หลือ 1440 ในปี 2018. (เนื่องจากการนำ CPG ที่ไม่มีการทบทวนอย่างเป็นระบบออกจาก website).
อย่างไรก็ตาม ยังมีประเด็นเชิงปฏิบัติที่ต้องทำความกระจ่าง. ตัวอย่างเช่น ในการจัดทำ CPG จำเป็นต้องมีการทบทวนอย่างเป็นระบบใหม่หรือใช้สิ่งที่เคยทบทวนไว้เดิมได้? ถ้าเป็นประการหลัง ผลการทบทวนจะใช้ได้นานเท่าไรจึงจะถือว่าทันสมัย? นอกจากนั้น การเปลี่ยนแปลงคำจำกัดความ ร่วมกับการอธิบายหลักเกณฑ์ที่จะทำให้ CPG มีความน่าเชื่อถือขึ้น (การใช้คณะผู้เชี่ยวชาญสาสาขาวิชา การจัดการเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อน การพิจารณากลุ่มย่อยของผู้ป่วยและความพึงใจของผู้ป่วย การใช้กระบวนการที่ชัดเจนและโปร่งใสในการจัดทำ CPG การให้คะแนนทั้งคุณภาพของหลักฐานวิชาการและ strengthของข้อแนะนำ) ทำให้เกิด "การยกระดับ" ที่จำเป็นในการจัดทำ CPG. มาตรฐานสากลของเครือข่าย CPG ที่เผยแพร่ในปี 2012 ก็มีลักษณะทำนองเดียวกัน.
The GRADE Framework
คณะทำงาน Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) ได้เผยแพร่บทบทความสำคัญฉบับแรกในปี 2004 แต่เพิ่งจะมีกลุ่ม CPG ที่ใช้แนวทาง GRADE เพิ่มมากขึ้นในช่วงไม่กี่ปีหลังนี้. ขั้นต่อไปในการใช้ GRADE คือการแยกประเมิน certainty (หรือคุณภาพ หรือ strength) ของหลักฐานวิชาการ กับ strength ของ guideline recommendation. การแยกพิจารณานี้ทำให้มีความโปร่งใสมากขึ้นในการพิจารณาหลักฐานตามข้อเสนอแนะที่จัดทำ. GRADE framework สำหรับการประเมิน certainty ของหลักฐานใช้การได้ดีกับ intervention สำหรับโรคเรื้อรัง.
เรื่องที่ GRADE framework ใช้การได้ไม่ดี เช่น intervention เกี่ยวกับความปลอดภัยผู้ป่วยและการพัฒนาคุณภาพ เป็นประเด็นที่คณะทำงานต้องนำไปทำงานต่อ. เมื่อหลักฐานที่มีอยู่ประกอบด้วยผลรวมของการทดลองแบบสุ่ม GRADE มีความน่าเชื่อถือที่ดี (κ = 0.6-0.7). อย่างไรก็ตามเนื่องจากจำเป็นต้องมีการแปลความหมายเชิงอัตนัยของหลักฐาน GRADE อาจมีการทำซ้ำได้น้อยกว่า แต่โดยทั่วไปแล้วไม่น้อยกว่าระบบอื่นๆ ในการประเมินหลักฐาน. โดยรวมแล้วการนำไปใช้ที่กว้างขึ้นของ GRADE และ Evidence to Decision framework นี้ พร้อมกับการวิจัยร่วมกันในส่วนต่างๆของ GRADE ที่ทำงานได้ดีและส่วนที่ต้องปรับปรุง โดยทั่วไปถือเป็นความก้าวหน้าที่สำคัญสำหรับการจัดทำ CPG.
Steps Backward
Too Many Guidelines
ในปี 2003 มี CPG 1402 เรื่องใน NGC พอปี 2013 จำนวนได้เพิ่มขึ้นเป็น 2619 เรื่อง. CPG เหล่านี้หลายฉบับเป็นเรื่องเดียวกันหรือทำนองเดียวกันแต่จัดทำโดยองค์กรต่างๆ. CPG จากกลุ่มที่แตกต่างกันอาจจะเห็นพ้องกันทั้งหมดหรือเป็นส่วนใหญ่ (ทำให้ซ้ำซ้อนและอาจเป็นการสูญเสียทรัพยากรในการจัดทำซึ่งมีจำกัดอยู่แล้) หรืออาจจะขัดแย้งกัน ทำให้แพทย์และผู้ป่วยไม่รู้ว่าจะเลือกปฏิบัติตามคำแนะนำของใคร. การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมในสตรีที่มีอายุระหว่าง 40 ถึง 50 ปี, การรักษาโรคเบาหวานชนิดที่ 2, คำจำกัดความและการรักษาโรคความดันโลหิตสูง เป็นตัวอย่างที่น่าสนใจของ CPG ที่ขัดแย้งกัน. การมี CPG จากกลุ่มต่างๆ ที่มีข้อแนะนำที่แตกต่างกันไม่ได้ช่วยผู้ป่วยหรือแพทย์ เนื่องจากข้อแนะนำที่แตกต่างกันเหล่านี้เป็นการมองผ่านเลนส์ของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย. นอกจากนี้เมื่อมีความแตกต่างอย่างมากในข้อแนะนำหลัก ๆ ของ CPG ผู้ป่วยและแพทย์อาจไม่ไว้ใจกระบวนการจัดทำและอาจไม่ใส่ใจต่อข้อแนะนำเอาง่ายๆ. จำเป็นต้องมี CPG จำนวนน้อยลงแต่น่าเชื่อถือยิ่งขึ้น. การพิจารณาว่าองค์กรใดควรเป็นผู้รับผิดชอบในการจัดทำ CPG นั้น ประเภทขององค์กรมีความสำคัญน้อยกว่าการใช้กระบวนการที่โปร่งใสและการจัดการกับผลประโยชน์ทับซ้อนอย่างเข้มงวด.
The Demise (การถอยหลัง) of the National Guideline Clearinghouse
เมื่อวันที่ 16 กรกฎาคม 2018 ได้มีการยกเลิกการเข้าถึง NGC website ฟรีเนื่องจากไม่มีเงินทุนสนับสนุนให้ดำเนินการต่อ. นั่นหมายความว่าผู้ที่เคยเข้าใช้งาน website นี้ปีละ 2.6 ล้านคนจะไม่สามารถเข้าถึง CPG 1385 เรื่องได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ซึ่ง CPG เหล่านี้จำนวนมากได้รับการประเมินโดยใช้เครื่องมือการประเมินมาตรฐานที่เข้มงวดของ NGC. การปิดโอกาสเข้าถึง NGC นี้เป็นการขัดขวางคำแนะนำที่สำคัญอย่างหนึ่งของรายงาน CPG ที่เชื่อถือได้ของ IOM คือการเสนอให้ NGC ให้ข้อมูลแก่ผู้ใช้เพื่อช่วยในการแยกแยะ CPG ที่เชื่อถือได้ออกจากส่วนทเหลือ: "NGC เป็นเครื่องมือเผยแพร่ CPG ที่มีประโยชน์อย่างมาก ... NGC ควรปลด CPG ที่ไม่สามารถระบุความน่าเชื่อถือได้ออกไป และระบุถึงความน่าเชื่อถือของ CPG ที่ยังคงเก็บเอาไว้." การที่ไม่สามารถเข้าถึง NGC ได้ฟรีเป็นการถอยหลังสำหรับผู้ใช้ CPG>
Forward Progress Needed
ยังมีอีกหลายประเด็นที่ดำเนินการต่อไปในการจัดทำ CPG ซึ่งมีสองประเด็นที่สำคัญมากคือ
Conflict of Interest
ความขัดแย้งในผลประโยชน์ด้านการเงินระหว่างองค์กรและผู้เชี่ยวชาญในการสร้างCPG เป็นสิ่งที่พบบ่อย บางกรณีก็ค่อนข้างเป็นเรื่องใหญ่ สิ่งเหล่านี้มักไม่ถูกรายงานหรือรายงานไม่ถูกต้อง เกิดจากการไม่มีนโยบายการเปิดเผยข้อมูลหรือมีไม่เพียงพอ ซึ่งในบางกรณีส่งผลให้เกิดความแตกต่างในข้อแนะนำ. ความห่วงกังวลเกี่ยวกับความขัดแย้งในผลประโยชน์ด้านการเงินมีไกลกว่าประเด็นที่ว่าสมาชิกในกลุ่มจะได้รับเงินจากอุตสาหกรรมที่มีส่วนได้ส่วนเสีย. CPG ที่แนะนำให้ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจและทำหัตถการเพิ่มขึ้น อาจถือได้ว่าเป็นการให้ตอบสนองผลประโยชน์ของกรรมการ เมื่อคณะกรรมการจัดทำ CPG นั้นประกอบด้วยสมาชิกของกลุ่มที่มีแนวโน้มว่าจะได้รับประโยชน์จากอุปสงค์ที่เพิ่มขึ้น. รายงาน IOM เสนอนำว่าสมาชิกของคณะกรรมการที่มีส่วนได้เสียควรเป็นเสียงส่วนน้อย, และเนื่องจากข้อแนะนำบางข้อให้ประโยชน์ทางการเงินแก่สาขาทางคลินิกบางสาขา องค์กรควรกำหนดว่าสาขาดังกล่าวต้องเป็นเสียงส่วนน้อยในคณะกรรมการ. องค์กรที่จัดทำ CPG ต้องรายงานและจัดการเรื่องผลประโยชน์ทับซ้อนให้ดีขึ้น. ปัจจุบันสภาพที่เป็นอยู่ไม่เพียงพอที่จะปรับปรุงปัญหานี้. การปฏิเสธที่จะตีพิมพ์ CPG ที่ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐานของ IOM เกี่วกับผลประโยชน์ทับซ้อนอาจจะเป็นวิธีหนึ่งที่ได้ผลในการกระตุ้นให้เกิดการปรับปรุง.
Updating
ความจำเป็นที่จะต้องมีการปรับปรุง CPG เป็นประจำและบ่อยครั้งขึ้นเป็นเรื่องสำคัญ แต่มักจะไม่ค่อยได้ถูกเน้นย้ำ ซึ่งก็ได้มีข้อตกลงเรื่องนี้กันแล้ว. คณะทำงาน The Guidelines International Network Updating Guidelines กำลังดำเนินการในประเด็นเรื่องวิธีการอยู่ และบางองค์กรก็กำลังพยายามก้าวไปข้างหน้า. อุปสรรคสำคัญไม่ได้อยู่ที่ว่าควรปรับปรุงอย่างไร แต่เป็นประเด็นว่าใครควรเป็นผู้จ่ายเงินเพื่อปรับปรุง. Machine learning อาจเป็นประโยชน์ในอนาคตสำหรับการปรับปรุง CPG ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่จนถึงขณะนี้ความสามารถที่เครื่องจะทดแทนความพยายามของมนุษย์ยังคงจำกัดอยู่ที่ไม่กี่ตัวอย่างเท่านั้น. อย่างไรก็ตามความเร่งด่วนที่จะต้องปรับปรุง CPG ไม่สามารถรอให้มีการพัฒนาด้านเทคโนโลยี ซึ่งนับสิบปีก็ยังทำได้อยู่รอบๆ มุมเท่านั้น. ไม่ชัดเจนว่าการถ่ายโอนทรัพยากรเข้าสู่ระบบในรูปแบบใหม่ เป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้เกิดการเฝ้าระวังและการปรับปรุง CPG อย่างได้ผล. หากองค์กรต่างๆ ที่แข่งกันจัดทำ CPG จะยุติการผลิต CPG หลายฉบับในหัวข้อเดียวกัน แล้วรวมทรัพยากรทั้งหมดเข้าด้วยกันมาร่วมกันจัดทำ จะส่งผลให้มี CPG จำนวนน้อยลงและมีการปรับปรุงอย่างสม่ำเสมอมากขึ้น โดยยังคงใช้ทรัพยากรเท่าเดิม. และยังช่วยให้เป็น CPG ที่มีประโยชน์มากยิ่งขึ้นสำหรับแพทย์และผู้ป่วย.
CPG จะยังคงเป็นส่วนสำคัญของเวชกรรม. CPG ที่น่าเชื่อถือ ไม่เพียงประกอบด้วยการทบทวนและประเมินรายงานทางการแพทย์ที่สำคัญ แต่ยังเป็นการสร้างบรรทัดฐานของเวชปฏิบัติ. การทำให้มั่นใจว่า CPG มีความเป็นปัจจุบันและการมีกระบวนการจัดทำที่ลดความเสี่ยงในเรื่องความลำเอียง มีความสำคัญต่อ validity ของ CPG. การปรับลดความแตกต่างของ CPG หลักๆ เป็นความท้าทายสำคัญที่ยังไม่มีข้อยุติ.
Credit
https://m.facebook.com/groups/1426527834320731?view=permalink&id=1872328973073946