SARIII-4.3ก. การระงับความรู้สึก

KPIที่ควรเก็บ (วางแผนเริ่มเก็บปี2560)

อัตราการใส่ท่อช่วยหายใจลำบาก

อัตราการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำภายใน 48 ชม.

จำนวนผู้เสียชีวิตภายใน 24 ชม.หลังการดมยา

จำนวนการคลื่นไส้อาเจียนที่ต้องได้รับยา

จำนวนการเข้า ICU ภายใน 24 ชม. (unplanned)

จำนวน cardiac arrest ระหว่างหรือภายใน 48 ชม.หลังการดมยา (โดยไม่มีสาเหตุจากการผ่าตัด)

บริบท:

กลุ่มผู้ป่วยใช้บริการระงับความรู้สึก ที่มีความเสี่ยงสูง:

กระบวนการ:

บทเรียนในการประเมินความเสี่ยง การวางแผน การปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เพื่อการระงับความรู้สึกที่ปลอดภัย :·

บทเรียนในการเตรียมความพร้อมผู้ป่วย และให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วม:·

บทเรียนในการใช้กระบวนการระงับความรู้สึกที่ราบรื่น ปลอดภัย :·

บทเรียนเกี่ยวกับการฝึกอบรม/ฟื้นฟูทักษะของบุคลที่ทำหน้าที่ระงับความรู้สึก :·

บทเรียนในการเฝ้าติดตามผู้ป่วยระหว่างระงับความรู้สึกและพักฟื้น:·

บทเรียนและข้อจำกัดในการปฏิบัติตามคำแนะนำของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์ (เครื่องมือ วัสดุ ยา):·

บทเรียนเกี่ยวกับการดูแลการใช้ deep sedation·

บทเรียนในการติดตามเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และการปรับปรุงที่เกิดขึ้น:

บริบท : หน่วยงานวิสัญญีให้บริการระงับความรู้สึกแก่ผู้ป่วยที่มารับบริการผ่าตัดตามมาตรฐานวิชาชีพ ผู้ป่วยปลอดภัยและพึงพอใจทั้งใน

และนอกเวลาได้ทุกขั้นตอนโดยมีการประสานกับทีมสหสาขาวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง สามารถให้บริการวิสัญญีได้ทุกชนิดเช่น

General anesthesia,Regional anesthesia, Monitor anesthesia care และสามารถเปิดห้องผ่าตัดได้ตลอด 24ชม.

บุคลากรประกอบด้วย วิสัญญีแพทย์ Full time 1ท่าน มีPart time 8ท่าน พยาบาลประจำห้องพักฟื้น 1ท่าน ปัจจุบันไม่มีพยาบาลวิสัญญี

แต่จัดให้มีวิสัญญีพยาบาลPart time ขึ้นประจำทุกวัน พนักงานช่วยเหลือคนไข้ประจำ 2ท่าน มีจำนวนห้องผ่าตัดทั้งหมด 4 ห้อง มีห้องพักฟื้น6เตียง

การให้บริการระงับความรู้สึก 1ทีมประกอบด้วย วิสัญญีแพทย์ 1ท่าน วิสัญญีพยาบาล 1ท่าน พยาบาลห้องพักฟื้น 1ท่านและพนักงานวิสัญญี 1ท่าน

กลุ่มผู้ป่วยใช้บริการระงับความรู้สึกที่มีความเสี่ยงสูง

การให้ยาระงับความรู้สึกในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงคือผู้ป่วยที่มีปัญหาและภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรม และไม่สามารถควบคุมโรคให้อยู่

ในภาวะปกติได้ซึ่งจัดอยู่ใน ASA Class 3ขึ้นไป เช่น

1. DM,HTที่ควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตไม่ได้

2. ผู้ป่วยที่มีภาวะShock อย่างรุนแรงทั้งSeptic shockหรือ Hypovolemic shockจากอุบัติเหตุต่างๆ

3. ผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่นเป็นโรคหัวใจหรือผลECGผิดปกติ

กระบวนการ:

· วิสัญญีแพทย์เยี่ยมประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัดทุกรายที่นัดผ่าตัดล่วงหน้าและนำข้อมูลแจ้งทีมวิสัญญีเพื่อเตรียมการวิธีให้การ

ระงับความรู้สึก หลังจากที่แจ้งและอธิบายให้ผู้ป่วย/ญาติรับทราบแล้ว และเตรียมความพร้อมเครื่องติดตามสัญญาณชีพอย่างเหมาะสม

ตลอดระยะเวลาการผ่าตัดติดตามเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังให้การระงบความรู้สึก และบริหารยาลดอาการเจ็บปวดอย่างเหมาะสมจน

สามารถส่งผู้ป่วยกลับหอผู้ป่วยได้โดยใช้อาการและเกณฑ์มาตรฐานในการพิจารณา มีการส่งต่อข้อมูลในการดูแลป่วยที่หอผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง

บทเรียนการประเมินความเสี่ยง การวางแผน การปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เพื่อการระงับความรู้สึก ที่ปลอดภัย

· มีการประเมิน ก่อนการให้ยาระงับความรู้สึกทุกรายเพื่อมาวางแผนในการป้องกันความเสี่ยง โดยเยี่ยมผู้ป่วยก่อนผ่าตัดในรายที่เป็นElective case

Preanesthesic visit สามารถปฏิบัติได้ 100% ในส่วนหลังผ่าตัดทีมมีการเยี่ยม Postanesthesic visit ได้ 100% เช่นกันผลการดำเนินงานที่ผ่านมา

ไม่พบอุบัติการณ์เกิดภาวะแทรกซ้อนที่แก้ไขไม่ได้

บทเรียนการเตรียมความพร้อมผู้ป่วย และ ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วม:

· ด้านร่างกายและจิตใจ: มีการปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง สหสาขาวิชาชีพทุกรายที่มีความเสี่ยง

-มีการเตรียมความพร้อมทุกด้านเช่น มีการจองเลือด ICUเพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัยในรายที่มีความเสี่ยงสูง

-ให้ความรู้เกี่ยวกับการเตรียมร่างกาย /บริเวณที่จะทำการผ่าตัด เช่น การงดน้ำและอาหาร ,การทำความสะอาดร่างกายก่อนการ

ผ่าตัด ฝึกการหายใจ การไอที่ถูกต้องหลังการให้การระงับความรู้สึก

-มีการประเมินเตรียมพร้อมด้านจิตใจ เพื่อให้ผู้ป่วยลดความวิตกกังวล

· การมีส่วนร่วม: อธิบายความเสี่ยงและข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธีในการให้ยาระงับความรู้สึกกับผู้ป่วยและญาติเพื่อมีส่วนร่วมในการ

ตัดสินใจในการเลือกชนิดของการระงับความรู้สึกที่เหมาะสม

เอกสารที่เกี่ยวข้อง:การตรวจสอบผลตรวจทางห้องปฏิบัติการตามแผนการรักษา ยาที่ผู้ป่วยได้รับ/งดก่อนการผ่าตัด / ยา,จัดทำMed recosilition

เวชภัณฑ์ ที่ต้องเตรียมมากับผู้ป่วย มีใบยินยอมให้การรักษา/ผ่าตัด/และระงับความรู้สึก

ผลการดำเนินการ:

· ผู้ป่วยทุกรายได้รับการเตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัดและการให้ยาระงับความรู้สึก จากการตรวจเยี่ยมก่อนผ่าตัดพบว่าส่วนใหญ่ยังมี

ความกลัวและวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัดอยู่ หลังจากได้รับคำแนะนำจะได้รับคำแนะนำอีกครั้งที่ห้องผ่าตัด วิธีให้การระงับความรู้สึก การตรวจวัด

การให้ยาแก้ปวดหลังผ่าตัด พบว่าผู้ป่วยคลายความวิตกกังวลลง

บทเรียนการใช้กระบวนการระงับความรู้สึกที่ราบรื่น ปลอดภัย :

· กระบวนการให้ยาระงับความรู้สึกที่ราบรื่นจะมีการเตรียมพร้อมดังนี้

1.บุคลากร ทีมวิสัญญี ทั้งทีม ตามความรับผิดชอบ

2.ก่อนการระงับความรู้สึกมีการสื่อสารกับผู้ร่วมงาน เช่น ศัลยแพทย์ Labในการเตรียมเลือด พยาบาลหอผู้ป่วย หน่วยงานต่างๆที่เกี่ยวข้องในรูปแบบ

สหสาขาวิชาชีพ

3.มีช่องทางการสื่อสารในการดูแลผู้ป่วย ทั้งเป็นทางการและไม่เป็นทางการ

ด้านความปลอดภัย

1.มีการใช้ระบบIdentifier อย่างน้อย2ชนิดขึ้นไป

2.มีการนำSurgical sefty checklistมาใช้เช่นการทำ sign in ก่อนเริ่มให้ยาระงับความรู้สึกTime out ก่อนลงมีดผ่าตัด sign out

ก่อนเสร็จสิ้นผ่าตัด ซึ่งสามารถปฏิบัติได้100%เนื่องจากทีมแพทย์ และพยาบาลให้ความสำคัญ ร่วมมือเป็นอย่างดี

3.พัฒนาระบบการเยี่ยมโดยจัดทำแผ่นพับสื่อความหมายเข้าใจง่ายแก่ผู้ป่วยในการให้ยาระงับความรู้สึก

4.มาตรฐานด้านเครื่องมือมีการใช้ Standard monitoring และวัดEnd tidal Co2ทุกราย(กรณีใส่ท่อช่วยหายใจ)

5.มีการประเมินติดตามเยี่ยมหลังผ่าตัดทุกรายที่ได้รับการระงับความรู้สึกใน24-48ชม.

ผลการดำเนินงานในปี2557มีการเยี่ยมก่อนและหลังผ่าตัดได้ 92.38% และในปี2558-2559 สามารถขึ้นเยี่ยมผู้ป่วยได้ 100%

บทเรียนเกี่ยวกับการฝึกอบรม/ฟื้นฟูทักษะของบุคคลที่ทำหน้าที่ระงับความรู้สึก:

- มีการส่งพยาบาลฝึกอบรมฟื้นฟูวิชาการประจำปี 1คน/ปี และวิชาการที่เกี่ยวข้อง ตามแผนพัฒนาบุคลากรตามแผนของหน่วยงาน

-มีการจัดอบรมวิชาการเชิงปฏิบัติการเช่น CPR ทุก 1เดือน

ผลการดำเนินงานพบว่าทำได้ตามแผนที่กำหนด

บทเรียนในการเฝ้าติดตามผู้ป่วยระหว่างระงับความรู้สึกและพักฟื้น :

มีกระบวนการในการปฏิบัติดังนี้

1.มีระบบการตรวจสอบความพร้อมของอุปกรณ์ในการให้การระงับความรู้สึก เช่นรมดมยาสลบมีการตรวจสอบและลงบันทึกแบบ Dayly check

2.มีการเฝ้าระวังสัญญาณชีพตลอดระยะเวลาที่ได้รับการระงับความรู้สึก มีCPG และแนวทางการเฝ้าระวังอย่างเหมาะสม

3.มีมาตรฐานการMonitorดูแลในห้องพักฝื้น 2ชม.จนStableผู้ป่วยปลอดภัยตามมาตรฐานราชวิลัย

4.มีการประเมินความพร้อมในการจำหน่ายผู้ป่วยโดยใช้ Modified Aldrete post anesthetic Recovery Score(IPD) และประเมินความพร้อมใน

การจำหน่ายผู้ป่วยโดยใช้ MPADSS (OPD)

มีมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยในห้องพักฟ้น โดยมีพยาบาลประจำห้องพักฟื้น 1ท่านดูแลและมีการประเมินซ้ำโดยวิสัญญีแพทย์ก่อนส่งกลับ

ตึกทุกราย จัดเจ้าหน้าที่ช่วยดมยาสลบ 1ท่านในการนำส่งผู้ป่วยกลับตึก และในกรณีเคสผ่าตัดใหญ่มีความเสี่ยงจะนำส่งโดยพยาบาล

บทเรียนข้อจำกัดในการปฏิบัติตามคำแนะนำของราชวิทยาลัยวิสัญญีแพทย์(เครื่องมือ วัสดุ ยา):

· คณะกรรมการPCT ได้มีการปรับปรุงเรื่องระบบ stockยาของวิสัญญี มีการจัดทำบัญชียาระบบการตรวจติดตามความเพียงพอพร้อมใช้และ

เหมาะสม มีการจัดซื้อเครื่องดมยาเพิ่มขึ้น 1 เครื่อง มีการจัดซื้ออุปกรณ์ในการเฝ้าระวังผู้ป่วยขณะทำผ่าตัด เช่น เครื่องวัดความดัน

เครื่อง EKG Monitor เครื่องวัด ออกซิเจนปลายนิ้ว End-Tidolให้เพียงพอในการใช้งาน จัดอุปกรณ์ ผ้าห่มลมร้อน เพื่อป้องกันภาวะ Hypothermia

บทเรียนการดูแลการใช้ Deep sedation:

· วิสัญญีแพทย์จะมีการเยี่ยมผู้ป่วยเพื่อวางแผนเตรียมล่วงหน้าให้พร้อมก่อนการให้การระงับความรู้สึกแบบ Deep sedation เพื่อเป็น

มาตรฐานการประเมินสภาวะผู้ป่วยเพื่อความปลอดภัยและการให้ Deep Sedation วิสัญญีแพทย์ร่วมกับทีมการพยาบาลได้เริ่มมีการนำใบ

การประเมินการใช้ Sedation scoreมาใช้ในการประเมินผู้ป่วยที่ได้รับยาแก้ปวดและยาสลบหลังการผ่าตัดพบว่ามีการใช้ในการประเมินผู้ป่วยเกือบ100%

บทเรียนในการติดตามเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และการปรับปรุงที่เกิดขึ้น

- มีระบบการค้นหาความเสี่ยงและการจัดการความเสี่ยงในหน่วยงานที่เป็นระบบมากขึ้นโดยเชื่อมกับระบบความเสี่ยงของรพ.

- เมื่อค้นพบความเสี่ยงที่สำคัญทางคลินิกมีการทบทวน Case ในหน่วยงานและทำConferenceร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ

- มีการพัฒนาระบบงาน และแนวทางปฏิบัติเพื่อลดและป้องกันความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น

- ในปี2556 มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น 1ครั้งคือCardiac arrest ทำ CPR ย้ายเข้าICUในผู้ป่วยผ่าตัดต้อกระจกและผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้

ได้มีการทบทวนร่วมกันกับทีมสหสาขา สรุปได้ว่าเิดจากกระบวนการซักประวัติ คัดกรองไม่ซักประวัติให้ครอบคลุม จึงปรับให้มีการ

ซักประวัติคัดกรองให้ครอบคลุมและกำหนดทำ ECG ทุกรายในผู้ป่วยผ่าตัดต้อกระจก หลังจากนั้นยังไม่พบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นอีก

- ในปี2559 มีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้น 1ครั้งคือCardiac arrest ทำ CPR Refer เข้าICUรพ.บางปะกอก9เพื่อInvestigate เพิ่มเติมและผู้ป่วย

มาผ่าตัดใหม่อีกครั้งปลอดภัยดี สามารถกลับบ้านได้ตามเวลาที่กำหนด

จากการทบทวนเกิจากสาเหตุจากการทำ FNBและมีการ LeakของยาMarcain ขณะBlock พัฒนาระบบโดยมีการนำเครื่อง Ultra sound guild

ผลการพัฒนาที่สำคัญ:

กระบวนการหรือระบบงานเพื่อบรรลุเป้าหมายและมีคุณภาพ

- กระบวนการเยี่ยมและประเมินผู้ป่วยก่อนการผ่าตัดและหลังการผ่าตัด

- พัฒนาระบบการบรรเทาปวด โดยดูแลต่อเนื่องที่หอผู้ป่วยและมีการประเมินซ้ำ

- การพัฒนาการใช้แผ่นพับในผู้ป่วยที่เตรียมผ่าตัดในผู้ป่วยนอก