II-5 ระบบเวชระเบียน (MRS)

II-5 ระบบเวชระเบียน (MRS)

II-5.1 ระบบบริหารเวชระเบียน (MRS.1)

องค์กรจัดให้มีระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย.

ก. การวางแผนและออกแบบระบบ

(1) มีการกำหนดเป้าหมายของการบันทึกเวชระเบียนร่วมกันโดยทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง. เป้าหมายครอบคลุม

การสื่อสาร ความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และการประเมินคุณภาพ.

(2) การออกแบบระบบเวชระเบียนเป็นผลจากการประเมินความต้องการของผู้ให้บริการ ผู้บริหาร รวมทั้งบุคคล

และหน่วยงานภายนอก.

(3) องค์กรมีนโยบายและแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับเวชระเบียนผู้ป่วยที่เหมาะสม ในด้านการบันทึก การแก้ไข

การรับคำสั่ง การใช้รหัสมาตรฐาน การจัดเก็บ การเข้าถึง และการทำลาย91.

(4) ข้อมูลในบันทึกเวชระเบียนได้รับการบันทึกรหัสและจัดทำดัชนีเพื่อนำไปประมวลผลเป็นสารสนเทศการดูแล

ผู้ป่วยที่มีคุณภาพในเวลาที่เหมาะสม.

(5) องค์กรประเมินและปรับปรุงระบบบริหารเวชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ เพื่อสร้างความมั่นใจว่าระบบตอบสนอง

ความต้องการขององค์กรและผู้ป่วย

ข. การรักษาความปลอดภัยและความลับ

(1) เวชระเบียนได้รับการป้องกันการสูญหาย ความเสียหายทางกายภาพ และการแก้ไขดัดแปลง เข้าถึง หรือ

ใช้โดยผู้ไม่มีอำนาจหน้าที่.

(2) องค์กรกำหนดนโยบายและแนวทางปฏิบัติที่จำเป็นเพื่อรักษาความลับของข้อมูลและสารสนเทศของผู้ป่วย

ในเวชระเบียน93.

(3) องค์กรให้ความรู้แก่บุคลากรอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับความรับผิดชอบในการรักษาความลับ วิธีการจัดการเมื่อ

มีการขอให้เปิดเผยข้อมูลซึ่งเป็นการละเมิดการรักษาความลับ.

(4) องค์กรมีกระบวนการให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงข้อมูลและสารสนเทศในเวชระเบียนของตนได้ โดยมีเจ้าหน้าที่

ที่ได้รับมอบหมายร่วมอยู่ด้วย.

Scoring guideline2011

51.การวางแผนและออกแบบระบบบริหารเวชระเบียน

1.มีการร่วมกันกำหนด เป้าหมายของการบันทึกเวชระเบียน, มีแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับ การบันทึก การแก้ไข การจัดเก็บ และการเข้าถึงเวชระเบียนที่เหมาะสม

2.มีการร่วมกันออกแบบ ระบบบริหารเวชระเบียน, มีระบบป้องกันการสูญหายและรักษาความปลอดภัย

3.มีการดำเนินการระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพ, มีการรักษาความลับที่ดี

4.มีความโดดเด่น เช่น การส่งเสริมให้ผู้ป่วยใช้ประโยชน์จากบันทึกเวชระเบียนของตน, การประมวลผลข้อมูลจากเวชระเบียนเพื่อประโยชน์ในการวางแผนและปรับปรุงการดูแลผู้ป่วย

5.มีการประเมินและปรับปรุงระบบบริหารเวชระเบียนอย่างเป็นระบบทำให้ระบบบริหารเวชระเบียนตอบสนองความ ต้องการขององค์กรและผู้ป่วย

II-5.2 เวชระเบียนผู้ป่วย (MRS.2)

ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซึ่งมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการสื่อสาร การดูแลต่อเนื่อง การเรียนรู้ การวิจัย การประเมินผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย.

(1) บันทึกเวชระเบียนมีข้อมูลเพียงพอสำหรับ:

- การระบุตัวผู้ป่วย

- มีข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค

- ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษา l ทราบความเป็นไป การเปลี่ยนแปลง และผลการรักษา l เอื้อต่อความต่อเนื่องในการดูแล

- ให้รหัสได้อย่างถูกต้อง

- การใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย

- การประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย.

(2) มีการทบทวนเวชระเบียนเป็นระยะเพื่อประเมินความสมบูรณ์ ความถูกต้อง และการบันทึกในเวลาที่กำหนด.

Scoring guideline2011