II-5 ระบบเวชระเบียน (MRS)
II-5.1 ระบบบริหารเวชระเบียน (MRS.1)
องค์กรจัดให้มีระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพเพื่อตอบสนองความต้องการของผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย.
ก. การวางแผนและออกแบบระบบ
(1) มีการกำหนดเป้าหมายของการบันทึกเวชระเบียนร่วมกันโดยทุกวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง. เป้าหมายครอบคลุม
การสื่อสาร ความต่อเนื่องในการดูแลรักษา และการประเมินคุณภาพ.
(2) การออกแบบระบบเวชระเบียนเป็นผลจากการประเมินความต้องการของผู้ให้บริการ ผู้บริหาร รวมทั้งบุคคล
และหน่วยงานภายนอก.
(3) องค์กรมีนโยบายและแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับเวชระเบียนผู้ป่วยที่เหมาะสม ในด้านการบันทึก การแก้ไข
การรับคำสั่ง การใช้รหัสมาตรฐาน การจัดเก็บ การเข้าถึง และการทำลาย91.
(4) ข้อมูลในบันทึกเวชระเบียนได้รับการบันทึกรหัสและจัดทำดัชนีเพื่อนำไปประมวลผลเป็นสารสนเทศการดูแล
ผู้ป่วยที่มีคุณภาพในเวลาที่เหมาะสม.
(5) องค์กรประเมินและปรับปรุงระบบบริหารเวชระเบียนอย่างสม่ำเสมอ เพื่อสร้างความมั่นใจว่าระบบตอบสนอง
ความต้องการขององค์กรและผู้ป่วย
ข. การรักษาความปลอดภัยและความลับ
(1) เวชระเบียนได้รับการป้องกันการสูญหาย ความเสียหายทางกายภาพ และการแก้ไขดัดแปลง เข้าถึง หรือ
ใช้โดยผู้ไม่มีอำนาจหน้าที่.
(2) องค์กรกำหนดนโยบายและแนวทางปฏิบัติที่จำเป็นเพื่อรักษาความลับของข้อมูลและสารสนเทศของผู้ป่วย
ในเวชระเบียน93.
(3) องค์กรให้ความรู้แก่บุคลากรอย่างต่อเนื่องเกี่ยวกับความรับผิดชอบในการรักษาความลับ วิธีการจัดการเมื่อ
มีการขอให้เปิดเผยข้อมูลซึ่งเป็นการละเมิดการรักษาความลับ.
(4) องค์กรมีกระบวนการให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงข้อมูลและสารสนเทศในเวชระเบียนของตนได้ โดยมีเจ้าหน้าที่
ที่ได้รับมอบหมายร่วมอยู่ด้วย.
Scoring guideline2011
51.การวางแผนและออกแบบระบบบริหารเวชระเบียน
1.มีการร่วมกันกำหนด เป้าหมายของการบันทึกเวชระเบียน, มีแนวทางปฏิบัติเกี่ยวกับ การบันทึก การแก้ไข การจัดเก็บ และการเข้าถึงเวชระเบียนที่เหมาะสม
2.มีการร่วมกันออกแบบ ระบบบริหารเวชระเบียน, มีระบบป้องกันการสูญหายและรักษาความปลอดภัย
3.มีการดำเนินการระบบบริหารเวชระเบียนที่มีประสิทธิภาพ, มีการรักษาความลับที่ดี
4.มีความโดดเด่น เช่น การส่งเสริมให้ผู้ป่วยใช้ประโยชน์จากบันทึกเวชระเบียนของตน, การประมวลผลข้อมูลจากเวชระเบียนเพื่อประโยชน์ในการวางแผนและปรับปรุงการดูแลผู้ป่วย
5.มีการประเมินและปรับปรุงระบบบริหารเวชระเบียนอย่างเป็นระบบทำให้ระบบบริหารเวชระเบียนตอบสนองความ ต้องการขององค์กรและผู้ป่วย
II-5.2 เวชระเบียนผู้ป่วย (MRS.2)
ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซึ่งมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการสื่อสาร การดูแลต่อเนื่อง การเรียนรู้ การวิจัย การประเมินผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย.
(1) บันทึกเวชระเบียนมีข้อมูลเพียงพอสำหรับ:
- การระบุตัวผู้ป่วย
- มีข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรค
- ประเมินความเหมาะสมของการดูแลรักษา l ทราบความเป็นไป การเปลี่ยนแปลง และผลการรักษา l เอื้อต่อความต่อเนื่องในการดูแล
- ให้รหัสได้อย่างถูกต้อง
- การใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
- การประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย.
(2) มีการทบทวนเวชระเบียนเป็นระยะเพื่อประเมินความสมบูรณ์ ความถูกต้อง และการบันทึกในเวลาที่กำหนด.
Scoring guideline2011
Note:
1.พัฒนาความยืดหยุ่นในการปรับแบบฟอร์มต่างๆ
2.ปรับแบบตามเกณฑ์ที่ประเมิน ฟอรฺ์มไม่สมบูรณ์ก็บันทึกได้ไม่สมบูรณ์
LINK
52.ความสมบูรณ์ของการบันทึก
1.เวชระเบียนมีความสมบูรณ์ไม่ถึง 40%
2.เวชระเบียนมีความสมบูรณ์ 40-49%
3.เวชระเบียนมีความสมบูรณ์ไม่น้อยกว่า 50-79%
4.เวชระเบียนมีความสมบูรณ์ไม่น้อยกว่า 80%
5.ผู้ป่วยทุกรายมีเวชระเบียนซึ่งมีข้อมูลเพียงพอสำหรับการสื่อสารการดูแลต่อเนื่อง การเรียนรู้ การวิจัย การประเมินผล และการใช้เป็นหลักฐานทางกฎหมาย
53.การทบทวนเวชระเบียน
1.มีการทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกอย่างน้อยปีละครั้ง
2.มีการทบทวนความสมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนตามแบบฟอร์มของ สปสช./ พรพ. อย่างน้อย 3 ฉบับต่อเดือนสำหรับแพทย์แต่ละคน
3.มีการทบทวนคุณภาพของการบันทึกเวชระเบียน, มีการปรับปรุงความสมบูรณ์และคุณภาพของการบันทึก
4.มีการทบทวนคุณภาพการดูแลผู้ป่วยจากเวชระเบียน และนำปัญหาที่พบไปปรับปรุงระบบงาน (เช่น การใช้ trigger เพื่อคัดกรองเวชระเบียนมาทบทวนหา AE และปรับปรุง)
5.ผู้ประกอบวิชาชีพมีเจตคติที่ดีต่อการทบทวนเวชระเบียน ส่งผลให้เวชระเบียนมีความสมบูรณ์และคุณภาพสูง