Definition
1. การวินิจฉัยผิดพลาด (Diagnostic Error) หมายถึง การไม่สามารถอธิบายปัญหาสุขภาพของ
ผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและทันเวลา หรือ การไม่สามารถสื่อสารและอธิบายปัญหาดังกล่าวได้1
2. อาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเสี่ยงสูงในห้องฉุกเฉิน หมายถึง อาการ/อาการแสดง/โรคที่มี
โอกาสเกิดการวินิจฉัยผิดพลาดสูงในห้องฉุกเฉิน ประกอบไปด้วย 25 อาการ/อาการแสดง/โรค2
ได้แก่ Chest pain, acute coronary syndrome, pulmonary embolism, thoracic aortic
dissection, acute abdominal pain, abdominal aortic aneurysm, appendicitis, headache,
subarachnoid hemorrhage, stroke, meningitis, pediatric fever, airway, trauma, traumatic
brain injury, spinal injury, wound, fractures, testicular torsion, ectopic pregnancy, sepsis,
necrotizing fasciitis, upper GI hemorrhage, pneumonia
Goal
ลดความผิดพลาด/ล่าช้าในการวินิจฉัยผู้ป่วยกลุ่มอาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเสี่ยงสูงในห้องฉุกเฉิน
Why
การวินิจฉัยผิดพลาด (Diagnostic Error) เป็นความเสี่ยงส าคัญที่พบบ่อยในสถานพยาบาล โดยเฉพาะ
ห้องฉุกเฉิน จากการประมาณการพบว่า 1 ใน 10 ของการวินิจฉัยมีแนวโน้มผิดพลาด และในทุก
1000 ครั้ง บริการผู้ป่วยนอกจะมีความเสี่ยงต่อการวินิจฉัยผิด นอกจากนั้นมีการประเมินว่าการวินิจฉัย
ผิดพลาดเกี่ยวข้องการเสียชีวิตในประเทศสหรัฐอเมริกา 40,000 ถึง 80,000 รายต่อปี3 จากการศึกษา
ของข้อมูล 4 บริษัทประกัน ประเทศสหรัฐอเมริกา พบว่า 79 จาก 122 Malpractice หรือประมาณ 65%
ในห้องฉุกเฉินเกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยผิดพลาด ขั้นตอนที่ผิดพลาดได้แก่
1) การส่งตรวจห้องปฏิบัติการไม่ถูกต้อง (56%)
2) การซักประวัติและตรวจร่างที่ไม่เหมาะสม (42%)
3) การแปลผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ไม่ถูกต้อง (37%)
4) การไม่ได้ส่งปรึกษา/รับปรึกษาโดยผู้เชี่ยวชาญ (33%)
ส่วนสาเหตุความผิดพลาดเกิดจาก 1) องค์ประกอบด้านความคิด (Cognitive Factors) 96% 2) ปัจจัย
ด้านผู้ป่วย 34% 3) ขาดการแนะน าโดยผู้เชี่ยวชาญ 30% 4) การสื่อสารและส่งต่อข้อมูลที่ไม่เหมาะสม
24% 5) ภาระงานที่มากเกินไป 23%4
Process
การจด ั ทา แนวทางการวิ นิ จฉัยอาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเสี่ยงสง ู ในห้องฉุกเฉิ น
1. มีการระบุผู้ป่วยกลุ่มอาการ/โรคที่มีความเสี่ยงสูงในห้องฉุกเฉินและมีการจัดท าแนวทางในการ
วินิจฉัยโรคในกลุ่มอาการ/อาการแสดงที่มีความเสี่ยงสูงในห้องฉุกเฉินร่วมกัน
1.1. การค้นหาและระบุกลุ่มอาการ/อาการแสดงที่มีความเสี่ยงสูง ก าหนดได้จาก
1.1.1. American College of Emergency Physician ได้ก าหนด 25 กลุ่มอาการ/โรคที่มี
ความเสี่ยงสูงในห้องฉุกเฉินที่เป็นสาเหตุให้เกิดการวินิจฉัยที่ผิดพลาด
1.1.2. ทบทวนความสอดคล้องการวินิจฉัยระหว่างห้องฉุกเฉินกับหอผู้ป่วยหรือการวินิจฉัย
เมื่อผู้ป่วยจ าหน่าย (Emergency Diagnosis vs. Final Diagnosis)
1.1.3. ใช้ trigger tool เพื่อค้นหาเวชระเบียนที่มีโอกาสพบเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์น ามา
ทบทวนว่ามีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นหรือไม่ และเหตุการณ์ดังกล่าว
เกี่ยวข้องกับ Diagnostic Error หรือไม่ โดย Trigger ที่แนะน า เช่น การเสียชีวิตที่
ห้องฉุกเฉิน,ผู้ป่วยที่เสียชีวิต ภายใน 24 ชั่วโมง,Unplanned ICU ภายใน 6 ชั่วโมง,
ผู้ป่วยกลุ่ม FastTrack ที่มีDelay Treatment, ผู้ป่วย Admit ที่อยู่ในห้องฉุกเฉิน
มากกว่า 2 ชั่วโมง, ผู้ป่วยทีกลับมารักษาซ ้าที่ห้องฉุกเฉินภายใน 48 ชั่วโมง (ER
revisit in 48 hour) เป็นต้น
2. จัดท าแนวทางในการวินิจฉัยโรคในกลุ่มอาการ/อาการแสดงที่มีความเสี่ยงสูงในห้องฉุกเฉิน
ร่วมกัน
2.1.1. จัดท ารายการ Life-threatening Diagnosis หรือ Must-Not-Missed Diagnosis
ในกลุ่มอาการ/อาการแสดงที่มีความเสี่ยงสูง เช่น เจ็บหน้าอก (Chest Pain)
Life-Threatening Diagnosis หรือ Must-Not-Missed Diagnosis ได้แก่ Acute
Myocardial Infarction, Acute Pulmonary Embolism, Thoracic Aortic Aneurysm
เป็นต้น
2.1.2. ก าหนด Red Flag (Early Warning Symptom/Sign) ที่ต้องซักประวัติ ตรวจ
ร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อค้นหาว่าผู้ป่วยมีภาวะ Life-threatening
Diagnosis หรือ Must-Not-Missed Diagnosis หรือไม่ เพื่อวินิจฉัยแยกโรคกลุ่ม
ดังกล่าว
2.1.3. ใช้ Evidence-Base Clinical Decision Rule, Clinical Pathway ในการวินิจฉัยโรค
ในกลุ่มอาการ/อาการแสดงที่มีความเสี่ยงสูง
3. การส่งตรวจและผลตรวจทางห้องปฏิบัติ/X-rayต้องสามารถรายงานผลและเข้าถึงในเวลาที่
เหมาะสมในผู้ป่วยกลุ่มอาการ/อาการแสดงที่มีความเสี่ยงสูง
3.1. ก าหนดการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ / X-rayที่จ าเป็นในผู้ป่วยกลุ่มอาการ/อาการแสดงที่
มีความเสี่ยงสูง
3.2. ก าหนดระยะเวลาในการส่งตรวจและระยะเวลาในการรายงานผลตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ/X-ray
3.3. ใช้ Point-of-care testing(POCT) ที่เชื่อถือได้และเหมาะสมเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการ
วินิจฉัย เช่น Ultrasound, POCT-Lab
3.4. มีการสื่อสารกันระหว่างทีมสหวิชาชีพในห้องฉุกเฉินกับทีมสหสาขาวิชาชีพห้องปฏิบัติการ
อย่างมีประสิทธิภาพและในเวลาที่เหมาะสมตามที่ก าหนด เช่น การจัดท าแนวทางการ
รายงานผล Critical Lab
4. มีระบบให้ค าปรึกษา/ระบบส่งต่อผู้ป่วยกลุ่มอาการ/อาการแสดงที่มีความเสี่ยงสูง
5. บันทึกข้อมูลทางคลินิก ความน่าเชื่อถือของข้อมูล การวินิจฉัยแยกโรค (รวมถึงสาเหตุที่วินิจฉัย
หรือ Rule-Out) และแผนการรักษา รวมถึงแผนการจ าหน่ายจากห้องฉุกเฉิน
6. ทบทวนการวินิจฉัย ประเมินสัญญาณชีพ ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการก่อนจ าหน่ายจากห้อง
ฉุกเฉิน
การสร้างบรรยากาศและวฒ ั นธรรมที่เพิ่ มประสิ ทธิ ภาพการวิ นิ จฉัยโรค
1. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมและให้ข้อมูลสะท้อนกลับ (Feedback) ในกระบวนการ
วินิจฉัยอาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเสี่ยงสูงในห้องฉุกเฉิน
2. สร้างบรรยากาศที่เอื้อต่อการวินิจฉัยโรคที่เหมาะสม เช่น การลดผู้ป่วยไม่ฉุกเฉินในห้องเฉิน
3. เสริมพลังให้บุคลากรในห้องฉุกเฉินมีส่วนร่วมในการปรับปรุงการวินิจฉัยโรค เช่น การติดตาม
การทุเลาของอาการหรืออาการใหม่ที่เกิดขึ้น การติดตามให้มั่นใจว่ามีการตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการ การอ านวยความสะดวกในการสื่อสารระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์
4. ใช้เทคโนโลยีที่สนับสนุนการตัดสินใจ เช่น Clinical Decision Support System, Electronic
Medical Record(EMR), Electronic Guideline เป็นต้น
การจัดการในระดับบุคคล
1. ทีมบุคลากรต้องตระหนักถึงความเสี่ยง(Situation awareness) ที่อาจจะเกิดขึ้นในการวินิจฉัย
และการรักษาเบื้องต้น ในผู้ป่วยกลุ่มอาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเสี่ยงสูง โดยสนับสนุนให้
มีกระบวนการคิด (Critical Thinking Process) ดังน
1.1. ผู้ป่วยมีแนวโน้มจะเสียชีวิต/สูญเสียอวัยวะ/สูญเสียหน้าที่ของอวัยวะหรือไม่ โดยประเมิน
จาก Primary Survey( Airway, Breathing, Circulation, Disability, External)
1.2. ผู้ป่วยจ าเป็นต้องได้รับการ Resuscitation หรือได้รับการ Stabilization หรือไม่
1.3. อาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเสี่ยงสูงเกิดจากสาเหตุที่อาจจะท าให้อันตรายหรือรุนแรง
ถึงชีวิตหรือไม่ (Potential Serious Causes) หรือ Must-Not-Missed
1.4. อาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเสี่ยงสูงเป็นจากสาเหตุอื่นหรือไม่ หรือถามตนเองว่ามี
ภาวะหรือโรคอะไรที่ยังไม่ได้นึกถึงหรือไม่ (Is that all there is?) ควบคู่ไปกับการจัดล าดับ
(Prioritization)และวินิจฉัยแยกโรค(Differential Diagnosis)ด้วยเสมอ
1.5. มีการรักษาที่สามารถช่วยในการวินิจฉัยโรคหรือสามารถแยกโรคได้หรือไม่ (Therapeutic
Diagnosis)
1.6. สามารถวินิจฉัยโรคในห้องฉุกเฉินได้หรือไม่ กรณีที่ยังไม่สามารถวินิจฉัยได้ ต้องมั่นใจว่า
ผู้ป่วยรายนั้นไม่มีภาวะฉุกเฉินหรือภาวะคุกคามชีวิต และส่งต่อข้อมูลกับทีมสหสาขา
วิชาชีพเพื่อการดูแลที่ต่อเนื่อง
1.7. อาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเสี่ยงสูงจ าเป็นต้องได้รับการรักษาในโรงพยาบาลหรือไม่
ถ้าจ าเป็นควรจะรับไว้ในแผนกใด
1.8. ถ้าไม่จ าเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาล ผู้ป่วยปลอดภัยและสามารถจ าหน่ายกลับบ้านได้
หรือไม่
Training
1. แนวทางการวินิจฉัยอาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเสี่ยงสูงในห้องฉุกเฉิน
2. Critical Thinking in Emergency Room
3. การสื่อสารกับญาติและผู้ป่วยในห้องฉุกเฉิน
Monitoring
1 . ร้อยละการปฏิบัติตามแนวทางการวินิจฉัยอาการ/อาการแสดง/โรคที่มีความเสี่ยงสูงในห้องฉุกเฉิน
2. ร้อยละความสอดคล้องการวินิจฉัยที่ห้องฉุกเฉินกับการวินิจฉัยสุดท้ายในผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉิน
3. อัตราการเสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมงของผู้ป่วยวิกฤตฉุกเฉิน
มาตรฐาน HA
การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4
ตอนที่ III หมวดที่ 2 การประเมินผู้ป่วย (ASM) ค.การวินิจโรค (4)