RCA HOW?

RCA WHEN?

RCA HOW?

1. Story ,Timeline

สถานการณ์ มันมักมีข้อจำกัดอะไรบางอย่าง

Hindsight bias

ระวัง อคติ คือความมืดบอดจะทำให้การแก้ไขลำบาก

ต้องปรับปรุงแนวคิด เพื่อหาสาเหตุแก้ปัญหา ไม่ใช่การหาคนผิด

ต้องไม่มีความรู้สึกว่า

.... ไม่มีคำว่าโง่ ไม่มีคำว่าไม่ใช่ แค่นี้ก็ดูไม่เป็น

คำเหล่านี้ต้องไม่มี.....(กรณีที่คิดว่าเราเลือกคนที่ใช่มาแล้ว)

ต้องปรับ เน้น การปรับปรุงระบบที่ป้องกัน ความเสี่ยงดีกว่า

2 Potential change

ค้นหาสิ่งที่คิดว่ามีโอกาสเปลี่ยนแปลงได้

3.ต้องฟังเสียงคนที่อยู่หน้างาน

ในที่เกิดเหตุว่าเหตุการณ์จริงมันเป็นอย่างไร

ให้เขาพูด อย่าพึ่งตัดสินโดยไม่ได้ฟังคำอธิบายก่อน

เช่น STEMI ทำไมวันนี้ไม่ได้ตามเป้า เห็นแล้วตัดสินเลยไม่ดี

ต้องถาม อาจเกิด COde mass มาทำให้จัดยาให้ไม่ทัน etc.

4.Swiss cheese model

ใคร่ครวญ แต่ละช่องโหว่มีหรือไม่

ในการทำงานโดยส่วนใหญ่ สิ่งต่างๆที่เราทำแล้วเรามักไม่ทำซ้ำ

(ยกเว้นการนับเงิน นับซ้ำกันทุกที)

ดังนั้นการตรวจสอบ ซ้ำ เป็นสิ่งที่อาจต้องมีการ double check โดยผู้อื่น

ต้องออกแบบระบบป้องกันรูรั่ว

สร้างเงื่อนไขอย่างไร โดยไม่ต้องสาบานกัน

5.การสร้างสรรค์