Adverse Event

AE: Adverse Event

คือ มีเหตุการณ์เกิดขึ้น และ ทำให้คนไข้เกิดอันตราย

หากไม่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยก็ยังไม่เป็น

EVENT=เหตุการณ์ ADVERSE=ไม่พึงประสงค์ (E-I)

ตัวอย่าง

ให้ยาamoxyผิด แทน augmentin ซึ่งไม่เกิดอะไรขึ้น

ไม่ถึงว่าเป็น AE แต่เป็น error

Error แต่เราต้องมาปรับปรุงระบบหากไม่ทำก็จะมีปัญหาในอนาคตอย่างแน่นอน

ที่มาของ AE มาจากงานประจำ

Review , Report ,Trigger

เป้าหมายการหา AE

เพื่อนำ AE ไปสู่ความปลอดภัย SAFETY

1. ความหมาย AE

2. การทบทวน ค้นหา

-ocurrence Trigger โดยการ review chart

-concurrent TG ทำขณะอยู่รพ.

siriraj CT-TG

3. การทำ RCA

RCA

RCA 5 steps

RCA ปัญหาที่พบของการทำ

RCA HOW?

Prevention

-Build-in Quality

-Trace

ส่งเสริมให้สรุปประเด็นสำคัญสะสมเก็บไว้

สรุป 3 P ทำอะไร อย่างไร ผลเป็นอย่างไร

จาก AE tear ureter ในหัตถการTAH PCT สูติและPCT

ศัลยกรรมทางเดินปัสสาวะได้จัดระบบการวางแผนการ

ผ่าตัดร่วมกันด้วยการเตรียมผู้ป่ วยก่อนการผ่าตัดคัด ทำอย่างไร

กรองภาวะเสี่ยงและมีการวางแผนการทำผ่าตัดร่วมกัน

ในกรณีที่มีภาวะเสี่ยงสูง ทำให้เกิดการเตรียมความ

พร้อมของทีมและผู้ป่ วยเป็ นมาตรฐาน มีผู้ป่ วยที่ได้รับ

การใส่สายureteric cath ระหว่างผ่าตัด4 ราย และไม่มี

ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวอีก

พิจารณาเป็นขั้นตอน

1.ขั้นตอนที่มีโอกาสปรับเปลี่ยนการกระทำหรือการตัดสินใจ

2.มุมมองของผูเ้ กี่ยวขอ้ งเมื่อมองยอ้ นหลัง และผูอ้ ยู่ในเหตุการณ์

3. มาตรการที่จะช่วยใหเ้ กิดการกระทำหรือการตัดสินใจตามที่คาดหวัง

• โดยใช้แนวคิด Visual Management

• โดยใช้แนวคิด Human Factor Engineering

จะปรับปรุงแค่ไหนจึงจะพอ

คำถามพื้นฐานเพื่อการตรวจสอบ

1) มาตรการดังกล่าวจะช่วยใหปั้ญหาลดลงหรือไม่

2) มาตรการดังกล่าวจะป้องกันมิใหเ้กิดปัญหาซ้ำไดห้ รือไม่

3) มาตรการดังกล่าวจะป้องกันปัญหาที่อาจจะมีความแตกต่างออกไปหรือไม่

ความสำเร็จในการแกปั้ญหาตอ้งประกอบดว้ยองค์ประกอบสองดา้น

1)องค์ประกอบดา้นเทคนิค คือการใช้ความรู้ทางวิชาการ

2)องค์ประกอบดา้ นการจัดการ คือการทำให้ความรูท้างวิชาการนั้นไปสู่การปฏิบัติให้ได้

• Simplicity

• Innovation

• Lean (Visual Management)

• Human Factor Engineering

An Organization with Memory

1. ศึกษารายงานอุบัติการณ์

2. วิเคราะห์ว่าจุดที่จะมีโอกาสปรับเปลี่ยนการดูแลอยู่ตรงขั้นตอน

ใดบ้าง เกี่ยวข้องกับมาตรฐานข้อใด ควรมีการปฏิบัติอย่างไร

3. ทบทวนด้วยประสบการณ์ว่าตรงขั้นตอนนั้นผู้ปฏิบัติงานมีข้อจำกัดหรือมีความต้องการอะไร

4. ร่วมกันหาวิธีการออกแบบระบบเพื่อให้มีการปฏิบัติตามที่

คาดหวัง

5. วางแผนการตามรอยเพื่อดูว่าขณะนี้มีการปฏิบัติอย่างไร (เห็นของจริง)

6. ออกแบบการเก็บข้อมูลเพื่อวิเคราะห์อย่างง่าย หรือจัดทำโครงการวิจัยเกี่ยวกับเรื่องนี้ (อิงการวิจัย)

จากผู้ป่วย 1 รายสู่กลุ่มผู้ป่วย

1) กลุ่มโรคเดียวกัน

2) การทำหัตถการเดียวกัน

3) กลุ่มที่มีปัญหาคล้ายกัน

• ปัญหาในขัน้ ตอนเดียวกัน เช่น การวินิจฉัยที่ไม่ชัดแจ้ง

• ใช้วิธีการรักษาคล้ายกัน เช่น การใช้ยาต้านจุลชีพ

• มีภาวะแทรกซ้อนคล้ายกัน เช่น การติดเชื้อ

เหตุผลที่เลือกกลุ่มผู้ป่วยอาจมีได้หลากหลาย เช่น

• พบบ่อย

• ค่าใช้จ่ายสูง

• มีความเสี่ยงสูง

• ผลการดูแลรักษายังไม่ดี

• ต้องมีความร่วมมือประสานงานกันสูง

• มีมิติด้านการสร้างเสริมสุขภาพ จิตใจ อารมณ์ สังคม

จะค้นหา case ให้มากที่สุดได้อย่างไร

1) คำร้องเรียนของผู้ป่ วยต่อ รพ., สำนักงานประกันสังคม, สื่อมวลชน

2) รายงานอุบัติการณ์ตามระบบปกติของ รพ.

3) ข้อมูลจากการส่งเวรของพยาบาลตรวจการณ์

4) กิจกรรมทบทวนคุณภาพ

• การทบทวนข้างเตียง

• การทบทวนผู้ป่ วยส่งต่อ

• การทบทวนเมื่อเกิดเหตุการณ์สำาคัญ

5) การทบทวนเวชระเบียนโดยใช้ trigger เป็นตัวคัดกรอง

จะเรียนรู้จาก case ที่ค้นหามาได้อย่างไรให้เกิดประโยชน์สูงสุด

case

ผู้หญิงอายุ 48 ปี เป็ น myoma รับไว้ผ่าตัดตัดมดลูกและรังไข่

ระหว่างผ่าตัดเสียเลือด 500 ml ไม่ได้ให้เลือด หลังผ่าตัด 1วัน

blood pressure drop , Hct ลดลงจาก 32% เหลือ 23% แพทย์จึง

ให้เลือด และนำาไปผ่าตัดอีกครั้ง พบ bleeding and hematoma

ได้ stop bleeding และเอาก้อนเลือดออก หลังผ่าตัด แผลติด

เชื้อและแยก ต้องให้ยาและทำแผล 7 วัน แล้วไป resuture

สุดท้ายสามารถจำหน่ายได้

สรุป ทำอะไร ทำอย่างไร ผลเป็นอย่างไร

รพ.ได้ปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดมดลูกใน รพ. ด้วย

การปรับระบบการเตรียมผู้ป่ วยตัั้งแต่ก่อนผ่าตัด ทัั้งค

วารู้ความเข้าใจ และเตรียมผู้ป่ วยกรณีอาจมีการผ่าตัด ทำอย่างไร

ยากจะมีระบบแพทย์ผู้ช่วย และทีมศัลยแพทย์ ทำให้

ไม่พบภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดและผู้ป่ วยพึงพอใจ

ถึง 90%