2.9 รายงานการประเมินตนเอง (Self-Assessment Report)
จุดประสงค์
จุดประสงค์ของการจัดทำรายงานการประเมินตนเอง
ควรเน้นเพื่อประโยชน์ของทีมงานเอง คือ เพื่อสร้างการเรียนรู้ในองค์กรด้วยการ
(1) ทีมงานสรุปบทเรียน ความสำเร็จ ความล้มเหลวในการทำงาน
(2) ทีมงานตรวจสอบความสมบูรณ์ของการพัฒนา
(3) สร้างการเรียนรู้กับหน่วยงานอื่นและกับผู้บริหาร
(4) ใช้เป็นฐานข้อมูลสำหรับการต่อยอดและขยายผลส่วนการใช้เพื่อสื่อสารกับผู้เยี่ยมสำรวจของ สรพ.
ควรถือเป็นผลพลอยได้เท่านั้น
ถ้าจะปรับเปลี่ยนการทำ HA ให้เกิดประโยชน์อย่างแท้จริง ต้องเปลี่ยนจุดคานงัดตรงนี้ให้ได้
รูปแบบและองค์ประกอบ
รายงานการประเมินตนเอง ยังคงรูปแบบและองค์ประกอบเดิม ส่วนที่
เพิ่มเติมคือเนื้อหาของมาตรฐานที่เพิ่มขึ้น โดยรายงานจะแบ่งเป็นสามส่วนคือ
ส่วนที่ 1 ตัวชี้วัด
ส่วนที่ 2 การปฏิบัติตามมาตรฐาน
ส่วนที่ 3 แผนพัฒนาต่อเนื่อง
ในช่วง 1-2 ปีข้างหน้า
ส่วนที่ 1 ตัวชี้วัด
ตัวชี้วัดเป็นส่วนสำคัญที่จะสะท้อนผลของกระบวนการในแต่ละบท เพื่อ
ให้ง่ายต่อการเชื่อมโยงกระบวนการกับผลลัพธ์ โรงพยาบาลควรจะรายงาน
ตัวชี้วัดทุกตัวตามมาตรฐานตอนที่ IV กระจายไปตามมาตรฐานแต่ละ
บทให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ สำหรับตัวชี้วัดทางคลินิกซึ่งยากที่จะกระจาย
มาในมาตรฐานตอนที่ III อาจจะยังคงรายงานในตอนที่ IV โดยมีการจัดหมวด
หมู่อย่างเหมาะสม เช่น จัดหมวดหมู่ตามมิติคุณภาพการดูแลผู้ป่วย
โรงพยาบาลมีสิทธิที่จะกำหนดตัวชี้วัดที่เกี่ยวข้องในมาตรฐาน
แต่ละบทได้เอง ตัวอย่างที่นำเสนอไว้ในแบบฟอร์มเป็นเพียงตัวอย่างเพื่อ
กระตุ้นความคิดว่าควรจะวัดไปในทิศทางใด ในแบบฟอร์มใหม่ จะไม่มีตัวอย่าง
เหล่านี้อีกต่อไป มีเพียงกลุ่มของตัวชี้วัดตามที่ปรากฎในมาตรฐานที่เกี่ยวข้อง
ช่วงเวลาของข้อมูลตัวชี้วัดที่จะนำเสนอ ควรนำเสนอข้อมูลครอบคลุม
ช่วงเวลาทั้งหมดที่เคยเก็บข้อมูลไว้ ไม่ควรจำกัดเพียง 3 ปี ตาม template
เดิม ยิ่งครอบคลุมเวลานานเท่าไร ยิ่งเห็นแนวโน้มได้ดีขึ้น และเห็นความ
พยายามในการพัฒนาอย่างต่อเนื่องได้มากขึ้น
รูปแบบการนำเสนอ
(1) ควรนำเสนอข้อมูลสรุปในรูปแบบตารางใน
ส่วนต้นของแต่ละรายงานตามมาตรฐานแต่ละบท
(2) เลือกข้อมูลที่น่าสนใจบาง
ตัวมานำเสนอเป็น run chart หรือ control chart พร้อม annotation สรุป
เหตุการณ์หรือ intervention ในกราฟให้มากที่สุด โดยไม่ต้องอธิบายซ้ำใน text
ยกเว้นเป็นการวิเคราะห์ข้อมูลเพิ่มเติม
ส่วนที่ 2 การปฏิบัติตามมาตรฐาน
เป็นการเขียนสรุปการปฏิบัติตามมาตรฐานแต่ละบทโดยใช้หลัก 3P เพื่อ
ให้เขียนได้อย่างกระชับ
Purpose ระบุเป้าหมาย (ของมาตรฐานหรือของการพัฒนา) ระบุที่มา
ประกอบโดยใช้ risk-based thinking แสดงให้เห็นการวิเคราะห์โจทย์/ความ
เสี่ยง/ปัญหา และโอกาสพัฒนาที่สำคัญของ รพ.
Process อาจแสดงให้เห็น การออกแบบ การนำไปปฏิบัติ การพัฒนา
หรือสรุปบทเรียน
(1) การออกแบบ อยู่บนพื้นฐานแนวคิดอะไร เช่น evidence-based,
lean, people-centered, human factor engineering มีอะไรที่เป็นแบบอย่างที่
ดีที่ผู้อื่นสามารถนำไปใช้ประโยชน์ได้ อะไรเป็นการออกแบบที่มีความเฉพาะ
สำหรับพื้นที่
(2) การนำไปปฏิบัติ ในบางกรณี การแสดงข้อมูลที่ยืนยันการปฏิบัติ
อาจจะเป็นประโยชน์เช่นความถี่ ความครอบคลุมของกิจกรรมเนื้อหาในกิจกรรม
ต่างๆ ที่ทำให้เห็นความมุ่งมั่นในการปฏิบัติ เช่น การฝึกอบรม, การ monitor,
การปรับปรุงต่อเนื่อง (อาจใช้ในกรณีที่ไม่สามารถแสดงให้เห็นผลลัพธ์หรือการ
เปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นได้)
(3) การพัฒนามีการเปลี่ยนแปลงหรือปรับปรุงอะไรบ้าง
(4) สรุปบทเรียน ทีมได้ข้อคิดอะไรจากเรื่องนี้ ที่จะเป็นประโยชน์ใน
การทำงานในอนาคต
Performance สามารถนำเสนอได้ในหลายรูปแบบ อย่างใดอย่างหนึ่งหรือ
หลายรูปแบบร่วมกัน ได้แก่
(1) สรุปรวมไว้ในเนื้อความดังตัวอย่างในย่อหน้าแรก
(2) สรุปไว้ในตารางในส่วนที่ 1 แล้วอ้างอิงถึงเมื่ออธิบายกระบวนการพัฒนา
(3) นำเสนอเป็นผลลัพธ์หรือ KPI ในลักษณะ control chart ที่มีคำอธิบายย่อๆ สรุป
ในภาพ
(4) นำเสนอข้อมูลที่เป็นfeedbackloop และการนำข้อมูลมาใช้ประโยชน์
เช่นเสียงสะท้อนจากผู้รับผลงานและผู้เกี่ยวข้องอื่นๆ การใช้rapid assessment
ตัวอย่าง
“เพื่อบรรลุเป้าหมาย...... ทีมได้วางระบบงานที่มีองค์ประกอบสำคัญไว้
ดังนี้ (1)… (2)… (3)… และในรอบ 1-2 ปีที่ผ่านมามีการปรับปรุงดังนี้ (1)…
(2)… ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลง (หรือการบรรลุเป้าหมาย) ดังนี้.....”
“เพื่อบรรลุเป้าหมาย..... ทีมได้ประมวลความเห็นของผู้เกี่ยวข้องและการ
ประเมินระบบ พบโอกาสพัฒนาคือ…..ซึ่งทีมได้ปรับปรุงโดย (1)… (2)… ส่ง
ผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลง (หรือการบรรลุเป้าหมาย) ดังนี้.....”
“เพื่อบรรลุเป้าหมาย.... ทีมได้วางระบบให้เกิดกิจกรรมต่อไปนี้ (1)…
(2)… ทำให้เกิดบทเรียนต่อไปนี้ (1)… (2)…”
ส่วนที่ 3 แผนการพัฒนาต่อเนื่องในช่วง 1-2 ปีข้างหน้า
เพื่อให้โรงพยาบาลสามารถทำแผนพัฒนาได้ครอบคลุมประเด็นสำคัญ
ทั้งหมด นอกเหนือจากการใช้ scoring guideline ประเมินเพื่อยกระดับ
maturity ของระบบงานหรือการขยายผลในองค์กรตามแบบฟอร์มเดิม
แล้ว โรงพยาบาลจัดทำแผนพัฒนาคุณภาพโดยพิจารณาโอกาสพัฒนาต่อไปนี้
ร่วมด้วย
(1) ตามโจทย์/ความเสี่ยง/ปัญหาที่ยังเหลืออยู่
(2) ตามกลยุทธ์เพื่อความสำเร็จขององค์กรในอนาคต
(3) ตามผลการทำ rapid assessmentและเสียงสะท้อนของผู้เกี่ยวข้อง
(4) ตามผลการใช้เครื่องมือประเมินระบบงานและเครื่องมือประเมิน
องค์กรต่างๆ ที่โรงพยาบาลเห็นว่าเหมาะสม
การสรุปผลงานคุณภาพการดูแลผู้ป่วย
มีแนวคิดที่ควรนำมาพิจารณาดังนี้
(1) แต่ละ CLT/PCT ควรวิเคราะห์โรคสำคัญที่ทีมให้การดูแลอยู่โดย
พิจารณาจาก high risk, high cost, high volume, newknowledge & technology,
complexity of care
(2) ในแต่ละโรคสำคัญ ควรมีการกำหนดและติดตามตัวชี้วัดสำคัญโดย
พิจารณาจากมิติคุณภาพต่างๆ เช่นpeople-centered, safety, appropriateness,
effectiveness, effiiency, continuity
(3) ใช้ 3P หรือ PDSA ในการนำเสนอข้อมูลสำคัญที่แสดงให้เห็น
คุณภาพและความพยายามในการพัฒนาคุณภาพในโรคนั้น ได้แก่ purpose,
process design, process deployment, performance measurement,
performance improvement (ทั้งที่ผ่านมาและแผนที่จะทำในอนาคต)
(4) พยายามใช้แผนภูมิ ตาราง กราฟ ในการสรุปข้อมูลนำเสนอให้มาก
ที่สุด
การจัดทำแฟ้มสะสมผลงานเพื่อช่วยเขียน SAR
เพื่อให้มีข้อมูลสำหรับการเขียน SAR ได้ครอบคลุมอย่างกว้างขวาง
ทีมงานในทุกระดับ ทั้งหน่วยงาน ระบบงาน ทีมดูแลผู้ป่วย และทีมเฉพาะกิจ
ต่างๆ ควรจัดทำแฟ้มสะสมผลงานไว้ตั้งแต่วันนี้เป็นต้นไป
การจัดทำแฟ้มสะสมผลงาน ไม่จำเป็นต้องรอให้กิจกรรมเสร็จสิ้น
แต่สามารถตั้งโครงตั้งแต่เริ่มต้นทำงานได้ แล้วค่อยๆ เติมให้สมบูรณ์เมื่อผลงาน
ปรากฏออกมาหรือเกิดบทเรียนขึ้น
รูปแบบ การจัดทำที่ง่ายที่สุด คือ การสรุปข้อมูลเป็นแผนภูมิ เป็นใจความ
สั้นๆ เป็นตาราง เป็นกราฟ ใส่ใน PowerPoint
ควรมีการ update ข้อมูลอย่างสม่ำเสมอทุกครั้งที่มีการสรุปผลงานแต่ละ
เรื่องอย่างน้อยปีละครั้งถือโอกาสวิเคราะห์และเรียนรู้จากข้อมูลที่ใช้ติดตาม
ข้อมูลในแต่ละโครงการ หรือกิจกรรม หรือมาตรฐาน
ควรครอบคลุม 3P อันได้แก่
-ที่มาของปัญหาและเป้าหมายการปรับปรุง
-กระบวนการที่เกิดขึ้นและผลลัพธ์ที่เปลี่ยนแปลงไป