MR8. Anesthetic record
MR8. Anesthetic record : บันทึกทางวิสัญญีวิทยา การพิจารณาว่าการผ่าตัดใดต้องมีAnesthetic Record ให้พิจารณาจากชนิดของการดมยา ได้แก่ General anesthesia, Spinal หรือ Epidural block, Regional block ยกเว้น กรณีLocal block ไม่ต้องประเมิน
เอกสารที่ใช้ประเมิน
1. บันทึกการตรวจเยี่ยมก่อนและหลังการให้ยาระงับความรู้สึก 24 ชั่วโมง
2. บันทึกการให้ยาระงับความรู้สึก
3. บันทึกการเฝ้าระวังหลังผ่าตัด (Recovery unit)
เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ)
เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึก status ผู้ป่วยก่อนให้ยาระงับความรู้สึก และวิธีให้ยาระงับความรู้สึก
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึก โรคก่อนผ่าตัด ซึ่งต้องสอดคล้องกับการวินิจฉัยของแพทย์ หากข้อมูลขัดแย้งกัน
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกชนิดและชื่อการผ่าตัดซึ่งต้องสอดคล้องกับการผ่าตัดของแพทย์หากข้อมูลขัดแย้งกัน ถือว่าไม่ผ่านเกณฑ์
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกก่อนการผ่าตัดอย่างน้อย 1 วัน (pre anesthetic round) โดยทีมวิสัญญีโดยมีการ ระบุประวัติการได้รับยาระงับความรู้สึกก่อนหน้า (ถ้ามี) ยกเว้นกรณีที่ผู้ป่วยเข้า admit ในวันเดียวกับวันที่เข้ารับการผ่าตัด(และในกรณีที่ผู้ป่วยฉุกเฉิน)สามารถบันทึกการตรวจเยี่ยม วันเดียวกับวันที่ผ่าตัดได้
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกสัญญาณชีพและบันทึกการติดตามเฝ้าระวังระหว่างดมยาอย่างเหมาะสมทุก5 นาที
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึก Intake, Output, Blood loss, Total intake และ Total output
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึกการดูแลผู้ป่วยหลังสิ้นสุดการผ่าตัด 1 ชั่วโมง (Recovery room) โดยทีมวิสัญญี ยกเว้น ในกรณีที่ผู้ป่วย On endotracheal tube และส่งต่อเข้ารับการรักษาในตึกผู้ป่วย (เท่านั้น) ให้1 คะแนน
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีบันทึกการดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัด 24 ชั่วโมง (post anesthetic round) โดยทีมวิสัญญี โดยต้องระบุปัญหาจากการได้ยาระงับความรู้สึกในครั้งนี้หากไม่มีต้องระบุ“ไม่พบปัญหา”
เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และระบุชื่อทีมวิสัญญีโดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด
แบบย่อ
มีการดมยม หรือ blockโดยวิสัญญี (ดูที่ใบ Operative note : anesthesia ชนิด)
-ไม่มีการconsult กากบาท ช่อง NA แพทย์ศัลยกรรมฉีดยาชา-ไม่ดมยาไม่ต้องมีใบดมยา
-มีเอกสารแต่ไม่บันทึก ช่อง No
-เอกสารหาย กากบาท ช่อง Missing
เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ)
เกณฑ์ข้อที่ 1 status ก่อนให้ยาระงับความรู้สึก -วิธีให้ยาระงับความรู้สึก
เกณฑ์ข้อที่ 2 ชื่อโรคก่อนผ่าตัด
เกณฑ์ข้อที่ 3 ชื่อและชนิดการผ่าตัด
เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึก pre anesthetic round อย่างน้อย 1 วัน
โดยทีมวิสัญญีโดยมีการ
-ระบุประวัติการได้รับยาระงับความรู้สึกก่อนหน้า (ถ้ามี)
ยกเว้น
-ผ่าตัด และ admit วันเดียวกัน
-ผู้ป่วยฉุกเฉิน สามารถบันทึกการตรวจเยี่ยม วันเดียวกับวันที่ผ่าตัดได้
เกณฑ์ข้อที่ 5 สัญญาณชีพและบันทึกการติดตามเฝ้าระวังระหว่างดมยาอย่างเหมาะสมทุก5 นาที
เกณฑ์ข้อที่ 6 Intake, Output, Blood loss, Total intake และ Total output
เกณฑ์ข้อที่ 7 การดูแลผู้ป่วยหลังสิ้นสุดการผ่าตัด 1 ชั่วโมง (Recovery room) โดยทีมวิสัญญี
ยกเว้น ON ETTส่งเข้ารับการรักษาในตึกผู้ป่วย (เท่านั้น) ให้ 1 คะแนน
เกณฑ์ข้อที่ 8 การดูแลผู้ป่วยหลังการผ่าตัด 24 ชั่วโมง (post anesthetic round) โดยทีมวิสัญญี
โดยต้อง
-ระบุปัญหาจากการได้ยาระงับความรู้สึก หรือ “ไม่พบปัญหา”
เกณฑ์ข้อที่ 9 ลายมืออ่านออก และ ชื่อทีมวิสัญญี
ต่อ