SAR:III-4.3ข. การผ่าตัด

III-4.3 ข การผ่าตัด

เป้าหมาย/ประเด็นคุณภาพที่สำคัญ: ความปลอดภัย

บริบท: แผนกผ่าตัดมีความพร้อมในการให้บริการผ่าตัดตลอด24ชม การผ่าตัดเป็นบริการที่มีความเสี่ยงสูง การระบุ

ตัวผู้ป่วยให้ถูกต้องเพื่อป้องกันการ ผ่าตัดผิดคน ผิดตำแหน่ง ผิดอวัยวะการทำผ่าตัดที่ปลอดภัยเป็นเป้าหมายความปลอดภัย

หนึ่งในการดูแลผู้ป่วยของโรงพยาบาล

กระบวนการ:· แผนกห้องผ่าตัด มุ่งเน้นการพัฒนาในด้านต่างๆตามมาตรฐานตั้งแต่ การทำ Sign in เมื่อแรกรับเข้าแผนก

ห้องผ่าตัด การทำ Time Out ก่อนเริ่ม ทำหัตถการ และการสรุปหลังผ่าตัด(Sign Out) สำหรับการทำ Mark Site

ในผู้ป่วยผ่าตัดเข่าสามารถทำได้ 100%

· แผนกห้องผ่าตัด มีการจัดพื้นที่มีการแยกโซนอย่างชัดเจน เช่น เขตปนเปื้อน เขตสะอาดและเขตปลอดเชื้อ

และมีการจัดระบบการสัญจรในห้องผ่าตัดเป็น One Way System แยกระหว่างทางเดินขนของเครื่องมือ / อุปกรณ์

สะอาดกับเครื่องมือส่วน อุปกรณ์ที่ผ่านการใช้งานแล้วไม่ปะปนกัน มีพื้นที่ในการจัดเก็บอุปกรณ์การแพทย์ที่ผ่าน

การทำปราศจากเชื้ออย่างเหมาะสม

บทเรียนในการประเมินผู้ป่วย การประเมินความเสี่ยง การวางแผนการผ่าตัด การปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ:

· · มีการวางแผนการดูแลสำหรับผู้ป่วยที่จะรับการผ่าตัดแต่ละรายโดยนำข้อมูลจากการประเมินผู้ป่วยมาใช้ใน

การพิจารณาวางแผนการรักษาโดยแพทย์เจ้าของไข้ ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงจะมีการส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง

ในสาขาที่เกี่ยวข้องร่วมประเมินผู้ป่วยก่อนเข้ารับการผ่าตัด เช่น ผู้ป่วยโรคหัวใจ โรคเลือด ความดันโลหิตสูง

ผู้ป่วยสูงอายุ (อายุ 45 ปี) และมีการบันทึกแผนการผ่าตัดและการวินิจฉัยโรคก่อนผ่าตัดพร้อมทั้งแผน

การรักษาไว้ในเวชระเบียนผู้ป่วย

การตรวจเยี่ยมประเมินผู้ป่วยก่อนเข้ารับการผ่าตัดทำให้ทราบถึงปัญหาและความต้องการต่างๆของผู้ป่วย

และแก้ไขได้อย่างตรงประเด็น สามารถช่วยลดความเสี่ยงต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้น เมื่อมีเหตุการณ์ฉุกเฉินเกิดขึ้นการ

จัดเตรียมความพร้อมไว้ล่วงหน้า ด้านทีมงาน ด้านเครื่องมือ / อุปกรณ์ และบุคลากร เช่น ในผู้ป่วยที่ประเมินแล้ว

ใส่ท่อช่วยหายใจยาก วิสัญญีแพทย์จะเตรียมอุปกรณ์ใส่ท่อช่วยหายใจและเตรียมทีมช่วยใส่ท่อช่วยหายใจ มีการ

จัดเตรียมรถEmergencyในแผนกห้องผ่าตัด พยาบาลประเมินและวางแผนการดูแลผู้ป่วยที่จะรับการผ่าตัดแต่ละ

รายโดยนำข้อมูลจากการประเมินผู้ป่วยมาใช้ในการวางแผนในการเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยทั้งด้านร่างกาย

และจิตใจ เตรียมความพร้อมในการดูแลผู้ป่วยก่อนและหลังผ่าตัด ผลจากการปฏิบัติดังกล่าวทำให้ผู้ป่วยที่เข้า

รับการผ่าตัดทุกรายเกิดความปลอดภัย

บทเรียนในการอธิบายข้อมูลให้ผู้ป่วย/ครอบครัว ,การให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมตัดสินใจและการเตรียมผู้ป่วยก่อนผ่าตัด:

· แพทย์ผ่าตัดจะอธิบายในรายละเอียดการผ่าตัดให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจรวมทั้งความเสี่ยงต่างๆที่อาจจะเกิด

ขึ้นทำให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตัดสินใจการรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด ในกรณีที่ต้องใช้การให้ยาระงับความรู้สึกจะ

มีทีมเยี่ยมก่อนผ่าตัดโดยวิสัญญีแพทย์และพยาบาลห้องผ่าตัดในการเตรียมพร้อมและให้ผู้ป่วย และญาติเข้าใจ

มีส่วนร่วมในการตัดสินใจของการเตรียมความพร้อมต่างๆ พร้อมเอกสารในการยินยอมผ่าตัดมีรายละเอียดอธิบาย

ข้อดี ข้อเสียเพื่อช่วยในการตัดสินใจ มีการตรวจสอบเอกสารต่างๆให้ครบถ้วนก่อนผ่าตัดทุกราย

· มีการให้ข้อมูลแก่ญาติเป็นระยะซึ่งทำให้ญาติรับรู้ความเสี่ยงและความรุนแรงของโรค มีการยอมรับในการ

ดูแลรักษาและร่วมกันตัดสินใจทำให้ไม่เกิดการฟ้องร้อง โดยจากการปฏิบัติดังกล่าวทำให้ผู้ป่วยเกิดความพึงพอใจ

และประทับใจ ผลการผ่าตัดออกมาดี

บทเรียนในการป้องกันการผ่าตัดผิดคน ผิดข้าง ผิดตำแหน่ง:

· · การรับผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด กำหนดให้มีการทวนสอบการระบุตัวผู้ป่วย, ชนิดการผ่าตัด, ตำแหน่งที่ต้อง

การผ่าตัด, การทวนสอบเอกสารหลักฐานวิสัญญีแพทย์และทีมแผนกผ่าตัด มีการรับผู้ป่วยเตรียมก่อนการผ่าตัด

30นาทีโดยพยาบาลวิชาชีพตรวจสอบMark sideที่ผู้ป่วยที่มีการผ่าตัด 2 รยางค์หรือข้างเช่นการทำติดกระดาษเทป

เหนือคิ้วของผ้าป่วยผ่าตัดต้อกระจก และมีSign in Time out Sign out ตามมาตรฐาน Patient safety goal ทุกราย

ก่อนเริ่มทำหัตถการ ผู้ช่วยรอบนอกจะทำการขาน Time Outเพื่อยืนยันการผ่าตัดอีกครั้งกับแพทย์ผ่าตัดและ

วิสัญญีแพทย์ และสุดท้ายก่อนย้ายผู้ป่วยออกจากห้องผ่าตัดพยาบาลช่วยรอบนอกจะต้องสรุปรายละเอียดการผ่าตัด

ทั้งหมดลงในใบ Operative Record พร้อมตรวจสอบอุปกรณ์เครื่องมือต่างๆให้ครบเท่ากับครั้งแรกที่ใช้เพื่อ

ป้องกัน อุปกรณ์เครื่องมือติดค้างอยู่ในร่างกายผู้ป่วยหรือหล่นหายไปที่อื่นสามารถปฏิบัติได้ 100%ในปี2559

ผลจากการปรับปรุงการทำงานยังไม่พบอุบัติการณ์ผ่าตัดผิดคนหรือผิดข้าง แต่พบว่าในปี2557มีเครื่องมือ

หักติดค้างอยู่ในร่างกายผู้ป่วยหญิงที่ผ่าตัดเนื้องอกในมดลูกมีปลายเข็มหักคา ทำให้ได้รับการแก้ไขด้วยการผ่าตัด

ซ้ำอีกครั้ง จากการทบทวนพบว่าเกิดจากการใช้เข็มร้อยที่นำกลับมาใช้ซ้ำขาดการตรวจสอบความพร้อม

ปรับปรุงโดยใช้เข็มร้อยชนิดใช้ครั้งเดียวทิ้ง รวมทั้งการแก้ไขโดยนำเครื่องC-armมาช่วยในการตรวจสอบค้นหา

พบว่าแพทย์ไม่ชำนาญในการใช้ จึงมีการทบทวนโดยให้ปรึกษาผู้ที่ชำนาญกว่าผลการพัฒนายังไม่พบสิ่งตกค้าง

ในตัวผู้ป่วยในปี2558-2559

บทเรียนในการจัดสิ่งแวดล้อมและระบบงานของห้องผ่าตัด (ดู SPA):

· · พื้นที่ห้องผ่าตัดมีการจัดแบ่งโซนที่ชัดเจนโดยแบ่งเขตพื้นที่เป็น 5เขต คือ 1. เขตปลอดเชื้อ 2.เขตกึ่งปลอดเชื้อ

3. เขตสะอาด 4. เขตกึ่งสะอาด 5. เขตปนเปื้อน จัดให้มีผังการไหลเป็นแบบ One way ป้องกันการย้อนกลับของกระบวนการ

ทำงานที่ชัดเจนให้เหมาะกับสภาพการใช้งานตามมาตรฐาน IC เพื่อป้องกันพาหะและสิ่งปนเปื้อน เพิ่มการระบายความชื้น

ในอากาศและติดตั้งอุปกรณ์ตรวจสอบตัววัดอุณหภูมิและความชื้นในส่วนที่สำคัญระบบAir Changเป็นแบบ He pa filter

เช่นในห้องผ่าตัด ในห้องเก็บเครื่องมือที่ผ่านการฆ่าเชื้อแล้วมีการมีการควบคุมอุณหภูมิ

บทเรียนเกี่ยวกับการใช้ประโยชน์จากบันทึกการผ่าตัด:

· ปรับปรุงแนวทางการบันทึกทางการพยาบาลเฉพาะชนิดการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยในมีใบ Operation record

เพื่อไว้ตรวจสอบการผ่าตัดในแต่ละครั้งมีการปรับปรุงให้มีการบันทึกการรักษาและการทำหัตถการในผู้ป่วยให้

ครบถ้วนและสมบูรณ์มีการนำบันทึกการทำผ่าตัดไปใช้ในการตอบข้อสงสัยด้านกฎหมายของผู้ป่วยบางราย พบ

ว่าสามารถอ้างอิงการทำการรักษาแก่ผู้ป่วย

· แนวทางการประเมินสภาพผู้ป่วยก่อนจำหน่ายทั้งผู้ป่วยใน / ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยหลังผ่าตัดทุกรายจะมีการ

ประเมินความปลอดภัยก่อนส่งกลับแผนกหรือกลับบ้าน ในกรณีไม่ปลอดภัยจะดูแลจนกว่าสามารถช่วยเหลือ

ตัวเองได้ดีหรือถ้ามีความเสี่ยงมากจะย้ายไปแผนก ICU ช่วยดูแลต่อเนื่อง

· การบันทึกการให้ข้อมูลการเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยนอกมีการจัดทำใบ Check List

เพื่อประเมินความพร้อมของผู้ป่วยทุกรายที่เข้ารับบริการผ่าตัด โดยพยาบาลหัวหน้าเวรจะมีการตรวจสอบความ

สมบูรณ์ของการบันทึกเวชระเบียนให้ครบถ้วน และมีการบันทึกส่งต่อข้อมูลที่สำคัญเพื่อการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง

บทเรียนเกี่ยวกับการดูแลหลังผ่าตัด และการติดตามภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด:

· การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด วิสัญญีแพทย์จะดูอาการในห้อง Recovery Room ประมาณ 2 ชม.หรือจนกว่า

วิสัญญีแพทย์จะมาประเมินว่าปลอดภัยสามารถกลับแผนกเดิมได้ กรณีผู้ป่วยOPD จะดูอาการประมาณ 30 นาที

ก่อนส่งกลับแผนกเดิมกรณีกลับบ้านต้องมีญาติมารับหรือสามารถช่วยเหลือตัวเองได้ดีจึงจะอนุญาตให้กลับบ้าน

ได้ ผลดำเนินงานไม่พบอุบัติการณ์ในเรื่องดังกล่าวร่วมกับนโยบายของผู้บริหารเน้นผู้ป่วยปลอดภัยก่อนออกจาก

ห้องผ่าตัดงานในส่วนนี้จึงได้รับความร่วมมือ จากทีมที่เกี่ยวข้องเป็นอย่างดี

มีการจัดทีมวิสัญญีแพทย์และพยาบาลห้องผ่าตัดเยี่ยมประเมินอาการหลังผ่าตัด สามารถปฏิบัติได้ 100%

และนำข้อมูลที่ได้มาทบทวนร่วมกันกับทีมผ่าตัดเพื่อพัฒนาการบริการต่อไป

บทเรียนเกี่ยวกับการเฝ้าระวังการติดเชื้อแผลผ่าตัด

มีการเฝ้าระวังการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด โดยมีการกระบวนการเตรียมผ่าตัดอย่างปลอดภัย Hand Hygiene ในบุคลากร มีกระบวนการ

ตรวจสอบความปลอดเชื้อของเครื่องมือ ที่ใช้สำหรับการผ่าตัด จากIndicator ที่ใช้ทดสอบมีการเก็บสถิติแผลติดเชื้อเป็นประจำทุกเดือน

ในปี2557-2559พบแผลสะอาดติดเชื้อ ร้อยละ 1.53 , 0.54 ,0.14 ตามลำดับ โอกาสพัฒนา คือ พัฒนาระบบการติดตามผลการติดเชื้อแผล

ผ่าตัดและเฝ้าระวังการติดเชื้อแผลกึ่งสะอาด มีแผนพัฒนาระบบห้องผ่าตัดให้ตามมาตรฐาน

ผลการพัฒนาที่สำคัญ:

- ระบบการCheck list อุปกรณ์/เครื่องมือก่อนและหลังผ่าตัด(Surgical safety checklist)

- มีแนวทางปฏิบัติเพื่อป้องกันการผ่าตัดผิดคน ผิดตำแหน่ง

- ลดอัตราการเลื่อนหรืองดการผ่าตัด