ปัญหาที่พบของการทำ RCA
1.มีการทำ RCA กรณีที่มีความเสี่ยงระดับรุนแรง หรือ G-H-I เท่านั้น
คือ อยากให้มีการทำในทุกระดับความเสี่ยง
2.ทัศนคติของทีมต่อการทำ RCA คือ กังวล กลัวความคิด ไม่ได้เป็นการร่วมแก้ปัญหา
คือ ควรปรับทัศนคติ
3.RCA แยกตามแต่ละหน่วยงาน การมีส่วนร่วมของทีมนำระบบงานที่เกี่ยวข้องยังไม่ครอบคลุม
คือ ควรมองในภาพรวม ภาพใหญ่มากกว่าดูหรือที่หน่วยงาน อยากให้มองระบบงานเป็นหลัก
4.สรุปผลการทำ RCA เหตุการณ์สำคัญ/ความเสี่ยงส่วนใหญ่มักเกิดจาก
-ไม่มีแนวทางปฏิบัติ
-บุคลากรขาดความรู้
-บุคลากรไม่ปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนด
คือ มันไม่ค่อยมีแนวคิด ใหม่ๆในมาพัฒนางานประจำ เช่น มีการสาบานตนก่อนรับเวร เป็นต้น
5.ผลจากการทำ RCA เป็นการแก้ปัญหาหลังเกิดเหตุการณ์ ยังไม่ชัดเจนในการออกแบบระบบงานใหม่เพื่อป้องกันปัญหา
คือ การแก้ปัญหามันไม่ชัดเท่าไร
6.ผลจากการ RCA ไม่ได้นำลงสู่การเรียนรู้ไปยังหน่วยงานต่างๆ
7.ยังไม่ชัดเจนในการกำกับติดตาม
การทบทวน กระชับประเด็น
Trigger คือ ข้อบ่งชี้ เช่น แฟนมีกิ๊ก สังเกตจากอะไรได้บ้าง
: ได้แก่ ตาย หรือ ทรุดลง ที่ผิดปกติ
ทบทวนแล้วต้องได้ : หา error(ผิดมาตรฐาน) กับ weakpoint(จุดอ่อน)
ต้องวิเคราะห์ ให้ลึกเพื่อหาสาเหตุที่แท้จริง ดังนั้นต้องมีความรู้จึงจะทำได้
AE: adverse event คือ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น และ ทำให้คนไข้มีปัญหา
หากยังไม่มีก็ยังไม่เป็น เช่น ให้ยาผิดแต่ไม่เกิดอะไร ก็ยังไม่มี AE แต่เป็น Error
Error แต่เราต้องมาปรับปรุงระบบหากไม่ทำก็จะมีปัญหาในอนาคตอย่างแน่นอน