1.บริบท
โรคหลอดเลือดสมองอุดตัน เป็นโรคที่มีความเสี่ยงสูงและมีการรักษาที่เฉพาะ และมี Golden periodดังนั้นการวินิจฉัยที่ถูกต้อง และส่งต่อที่รวดเร็วทันเวลาจึงเป็นเรื่องสำคัญ โรงพยาบาลบางปะกอก 8 เป็นรพ.ทั่วไปขนาด 120 เตียง มี อายุรแพทย์ Full time จำนวน 2 ท่าน ไม่มีแพทย์ Full time Neurologist ใช้ระบบ Consult จาก รพ.ในเครือ ไม่สามารถทำ CT Scan และให้ยา rt-PA ได้ ต้องส่งต่อไปรพ.ในเครือเพื่อการวินิจฉัยและให้การรักษาต่อ จากสถิติผู้ป่วย Stroke ปี 2556-2559(ม.ค.-ต.ค.) จำนวน 4,8,14 และ36 รายตามลำดับ พบว่าผู้ป่วยที่ Onset time ≤ 3 ชั่วโมง จำนวน 0,3,8 และ 19 ราย ตามลำดับ คิดเป็น 0% , 37.5% 57.14% และ 59.37% จากการติดตามพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ ไม่ได้รับ rt-PA เนื่องจากมี Indication ที่ไม่เหมาะสมในการให้ยาและไม่สมัครใจ และได้ส่งกลับมารักษาต่อเนื่องที่ รพ. บางปะกอก 8 มีผู้ป่วยได้รับ rt-PA เพียง 2 รายในปี 2558 ในปี 2559 ไม่มีผู้ป่วยได้ rt-PA
จากการทบทวนพบประเด็น การคัดกรองและประเมินไม่ครอบคลุมทำให้เกิดการ Miss Diagnosis Delay treatment, การรักษาไม่เหมาะสม ให้ยาลดความดันโลหิตมากเกินไป นอกจากนี้พบว่าการ Refer ส่งต่อ รพ.ในเครือเพื่อรับการวินิจฉัยและรักษาล่าช้าเนื่องจากรพ.ไม่มีเครื่อง CT scan ทางทีมจึงเห็นความสำคัญในการพัฒนากระบวนการดูแลดังกล่าว
2.ประเด็นคุณภาพ / ความเสี่ยงที่สำคัญ
1.การคัดกรอง การประเมินแรกรับที่ถูกต้องและรวดเร็ว
2.การวินิจฉัยและการรักษาที่ถูกต้องและรวดเร็ว
3.การส่งต่อไปรับการทำ CTและให้ยา rt-PA ได้ทันเวลาและปลอดภัย
3.เป้าหมายการพัฒนา
1. การคัดกรองและการประเมินที่ถูกต้องและรวดเร็วตามแนวทางการคัดกรอง Stroke Fast Track
2. ความถูกต้องรวดเร็วในการวินิจฉัย และรักษาที่เหมาะสม ทันเวลา
3. ความรวดเร็วปลอดภัยในการส่งต่อ รพ.ที่มีศักยภาพ ภายใน 30 นาที
4.กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
การคัดกรอง การประเมิน
1.พัฒนาระบบการคัดกรองผู้ป่วยที่มาด้วยอาการนำของ Stroke โดยใช้ FAST ให้ครอบคลุมทุกพื้นที่ปฏิบัติการ
2.จัดระบบ Stroke Fast Track ในกรณีที่สงสัยอาจจะเป็น Stroke ให้ดำเนินการส่งผู้ป่วยเข้า ER ทุกรายเพื่อเข้า Stroke Fast Track
3.รณรงค์ติดป้ายสื่อสารประชาสัมพันธ์ให้กับผู้ป่วยและญาติทราบถึงอาการนำของ Stroke เพื่อเพิ่มโอกาสให้ผู้ป่วยได้รับการประเมินและรักษาได้รวดเร็วมากขึ้น
การวินิจฉัย และรักษา
1.จัดทำ CPG Stroke, แนวทางการดูแลผู้ป่วยเกี่ยวกับการรักษาด้วยยา Anti Platelet รวมทั้งแนวทางการให้ยาควบคุมความดันโลหิตอย่างเหมาะสม โดยใช้ Standing order ในกรณีผู้ป่วยที่ไม่ได้รับ
rt-PA
การส่งต่อ
1.จัดระบบ Refer Fast Track ส่งต่อ รพ. ในเครือ ทำ CT brain เพื่อการวินิจฉัยและรักษาต่อที่รพ.บางปะกอก 9 อินเตอร์เนชั่นแนล กรณีที่ต้องได้รับ rt-PA หรือต้องได้รับการผ่าตัดสมอง
ระบบการดูแลต่อเนื่อง
1.ในกรณีผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยา rt-PA และได้ส่งกลับมารักษาต่อเนื่องที่ รพ.บางปะกอก 8 ทีมได้พัฒนาระบบการส่งเสริมฟื้นฟูโดยร่วมกับนักกายภาพบำบัดในการ Empowerment ให้กับญาติและผู้ป่วย
2.พัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่องโดยร่วมกับทีมส่งเสริมสุขภาพ ในการติดตามเยี่ยมบ้านภายหลังการจำหน่าย
5. ผลการพัฒนา
หลังจากได้นำ CPG และจัดระบบ stroke fast track แล้วผลพบว่า มีผู้ป่วย ที่ส่งต่อได้ทันตามเวลา ใน golden period เพิ่มขึ้นในปี 2558 และ 2559 ที่ 57.14% และ 59.37% ตามลำดับ ระยะเวลาในการ refer ภายใน 30 นาที เพิ่มขึ้นในปี 2558 แต่ลดลง ในปี 2559 และยังไม่ถึงเป้าหมาย ทางรพ.โดยฝ่ายบริหาร ได้ติดตั้งเครื่อง CT scan ซึ่งจะเริ่มใช้ได้ในปี 2560 นี้ ซึ่งจะช่วยแก้ปัญหาเรื่องระยะเวลาในการ refer ได้อีกทางหนึ่ง นอกจากนี้จะเพิ่มศักยภาพให้เจ้าหน้าที่ในทุกหน่วยงาน ให้สามารถประเมินแรกรับได้ถูกต้องและรวดเร็วยิ่งขึ้น อีกด้วย
6.แผนพัฒนาต่อเนื่อง
1.พัฒนาระบบ Stroke Fast Track ให้มีประสิทธิภาพเริ่มตั้งแต่การคัดกรอง การประเมิน และการส่งต่อ โดยรพ.กำลังติดตั้ง CT scan ซึ่งจะเริ่มใช้ได้ในเดือน ม.ค. 2560 นี้
2.การจัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองและตรวจร่างกายระบบประสาทโดยการใช้ NIHSS โดยแพทย์เพื่อพิจารณาให้การรักษา โดยใช้ NIHSS 4-18 เป็นข้อบ่งชี้ในการให้ rt-PA และ GCS ≤ 8 เป็นข้อบ่งชี้ในการใส่ท่อช่วยหายใจ และส่งต่อเฉพาะ case ที่ต้องให้ยา rt-PA เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงที่จะให้ยาเอง
3.มีการพัฒนาระบบการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยในโรคหลอดเลือดสมองให้ครอบคลุมมากขึ้นโดยประสานกับทีมเยี่ยมบ้าน