III-2 การประเมินผู้ป่วย ASM

OR:ผู้ป่วยทุกรายได้รับการประเมินความต้องการและปัญหาสุขภาพอย่างถูกต้อง ครบถ้วน และเหมาะสม

มี 3 ส่วน

ก.การประเมินผู้ป่วย

ข.การตรวจประกอบการวินิจฉัย

ต.การวินิจฉัยโรค

74.การประเมินผู้ป่วย

มาตรฐาน

ก.การประเมินผู้ป่วย

(1) [ปัญหา/ความต้องการ/เร่งด่วน/สำคัญ] ข้อนี้เชื่อมกับ III-2 ค.การวินิจฉัยโรค

-มีการประเมินผู้ป่วยครอบคลุมรอบด้านและประสานงานกันเพื่อลดความซ้ำซ้อน,

ผู้ประกอบวิชาชีพที่รับผิดชอบดูแลผู้ป่วยร่วมมือกันวิเคราะห์และเชื่อมโยงผลการประเมิน.

-มีการระบุปัญหาและความต้องการที่เร่งด่วนและสำคัญ.

(2) [ประเมินแรกรับ (ประวัติ ตรวจร่างกาย การรับรู้ความต้องการ จิตใจ สังคม เศรษฐกิจ)]

-การประเมินแรกรับของผู้ป่วยแต่ละรายประกอบด้วย ประวัติสุขภาพ, การตรวจร่างกาย, การรับรู้ความต้องการของตนโดยผู้ป่วย, การประเมินปัจจัยด้านจิตใจ สังคม เศรษฐกิจ.

(3) [ผู้ป่วย(อายุ ปัญหาสุขภาพ ความเร่งด่วน การศึกษา บริการที่จะได้)] [แนวทางปฎิบัติ] [สิ่งแวดล้อมปลอดภัย] [ทรัพยากร(เทคโนโยลี บุลลากร เครื่องมือ อุบกรณ์)]

-วิธีการประเมินที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย ภายใต้สิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัยและทรัพยากรที่เพียงพอ.

-มีการใช้แนวทางปฏิบัติทางคลินิกที่เหมาะสมกับผู้ป่วยและทรัพยากรเพื่อชี้นำการประเมินผู้ป่วย ถ้ามีแนวทางดังกล่าว.

(4) [บันทึก] ข้อนี้เชื่อมกับ III-3 การวางแผน

-ผู้ป่วยได้รับการประเมินภายในเวลาที่กำหนดโดยองค์กร.

-มีการบันทึกผลการประเมินในเวชระเบียนผู้ป่วยและพร้อมที่จะให้ผู้เกี่ยวข้องในการดูแลได้ใช้ประโยชน์จากการประเมินนั้น.

(5) [ประเมินซ้ำ] ข้อนี้เชื่อมกับ III-3 การวางแผน ดูแลตามแผน

ผู้ป่วยทุกรายได้รับการประเมินซ้ำตามช่วงเวลาที่เหมาะสม เพื่อประเมินการตอบสนองต่อการดูแลรักษา.

(6) [อธิบายผล]

ทีมผู้ให้บริการอธิบายผลการประเมินให้แก่ผู้ป่วยและครอบครัวด้วยภาษาที่ชัดเจนและเข้าใจง่าย.

HA scoring

การดำเนินการ

-จัดทำแนวปฏิบัติให้ครอบคลุมโรคที่สำคัญ

-ระบบคัดกรองผู้่ปวยตามความรุนแรงใช้ทั้งร.พ.

-พัฒนาให้มีระบบการบันทึกและประเมินให้มีคุณภาพสมบูรณ์ครบถ้วน

-พัฒนาศักยภาพบุคลาการให้มีการประเมินผู้ป่วยได้ รวดเร็วแม่นยำและรายงานทันเวลาทุกหน่วนงานที่จัดบริการผู้ป่วย

-การบริหารจัดการเรื่อง pain management ให้เป็นรูปธรรมและมีประสิทธิภาพ

ประเมินรอบด้าน ทุกวิชาชีพร่วมมือกัน

-มีการกำหนดแนวทางบันทึกเวชระเบียนตามเอกสาร

โดยสหสาขาวิชาชีพ ทั้งแพทย์ พยาบาล เภสัช ผู้ช่วยพยาบาล กายภาพ นักโภชนาการ

-การประเมินโดยใช้ CPG ในโรคที่พบบ่อยหรือมีความเสี่ยง

มีการร่วมมือและประสานกันในการนำ CPG มาใช้เป็นแนวทางประเมินผู้ป่วยตามเวลาที่กำหนด

เช่น head injury, ไส้ติ่งอักเสบ , sepsis, DHF, ท้องนอกมดลูก เป็นต้น

-จัดทำแนวทางต่างๆ เพื่อใช้ประเมินในส่วนที่เกี่ยวข้อง

ประเมินความเจ็บปวด-----------------

ประเมินการพลัดตกหกล้ม---------------

ประเมินภาวะโภชนาการมีการใช้ BMI ในระบบ Imed และเวชระเบียน------------

-วิชาชีพที่เกี่ยวข้องมีส่วนร่วมในการประเมิน และ ให้การดูแลรักษาผู้ป่วย

เช่น ข้อเข่า ประเมินโดยศัลยแพทย์ อายุรแพทย์-หัวใจ วิสัญญี พยาบาล กายภาพ โภชนาการกรณีเบาหวาน เป็นต้น

ระบุปัญหาความต้องการเร่งด่วน

-การคัดกรอง

OPDการคัดแยกผู้ป่วยตามความรุนแรง เร่งด่วน และโรคที่เป็นปัญหา

แยกตามความรุนแรง จัดจุด Screening แบ่งระดับรุนแรง---------------------------

แยกตามโรคหรือปัญหาผู้ป่วย ไข้สูง TBไอจัดห้องแยก ทางลัดFast tract

ER

ระบบประเมิน ESI emergency severety index แบ่งแยก Zone เหลือง เขียว แดง ดำ

ระบบการคัดกรองผู้ป่วยบาดเจ็บ Triage

IPD

MEWs score ประมินและแยกผู้ป่วย

ประเมินระบบปัญหาผู้ป่วย จัดทำ problem และ plan management

ประเมินแรกรับ Hx PE ความต้องการ จิตใจ สังคม เศรษฐกิจ

-มีการกำหนดแนวทางบันทึกเวชระเบียนตามเอกสารที่สำคัญ

จัดทำปรับปรุงแบบบันทึกเวชระเบียน

-มีการประเมินค่าใช่จ่ายเป็นไปตามสิทธิผู้ป่วย โดยมีแผนกให้คำแนะนำ

เพื่อให้ผู้ป่วยเลือกใช้สิทธิตามความพึงพอใจ ทั้ง ER OPD IPD

-การวางแผนการรักษาร่วมกัน เช่น การเลือกทำ LC หรือ OC

-ประเมินการตรวจ HIV โดยผู้ผ่านการฝึกอบรม

วิธีการประเมินที่เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละราย สิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย และทรัพยากรที่เพียงพอ

-ประเมินแต่ละรายโดยแพทย์และผู้ที่เกี่ยวข้อง ร่วมกับญาติเพื่อให้เกิดการรักษาที่เหมาะสม

โดยประเมินรายคน และเป็นรายปัญหา

-การจัดสรรระบบประเมินการเข้าออก ICU IPD เพื่อให้ผู้ป่วยได้ใช้บริการตาม

ความหนักเบาของผู้ป่วย

-ระบบเตือนการแพ้ยาสีแดง ใน imed

-การกำหนดใช้ตัวย่อ ข้อห้าม-ข้อควรใช้ เช่น iv, ml ..

-กำหนดการประเมินผู้ป่วยเฉพาะรายเฉพาะกลุ่ม

เช่น แบบการบันทึกแยกเฉพาะสำหรับเด็ก-ทารกแรกเกิด ผู้ป่วยคลอด เป็นต้น

-ประเมินกลุ่มเสี่ยง ตามอายุ การพลัดตกหกล้ม

-ประเมินก่อนผ่าตัดแยกตามอายุ มีการกำหนดแผนว่าอายุเท่าไหร่ส่งตรวจอะไรบ้าง

มีการใช้แนวทางปฏิบัติทางคลินิกที่เหมาะสมกับผู้ป่วยและทรัพยากร

จัดทำแต่ละเรื่องตามบริบท

CPG Appendicitis, Preterm..

Standing order -ectopic pregnancy, trauma, TKA..

Flow chart แต่ละโรค -sepsis, DHF..

ประเมินก่อนผ่าตัดหลังการผ่าตัดตามความเสี่ยงและชนิดการผ่าตัด

ผู้ป่วยได้รับการประเมินภายในเวลาที่กำหนด โดยองค์กร

ฉุกเฉินได้รับการประเมิน ในเวลา 5 นาที-------------

ผู้ป่วยทั่วไป ได้รับการประเมิน ในเวลา 1 ชั่วโมง-------------

มีการประเมินในแต่ละรายโรคตาม CPG หรือ flow chart

imed

-กำหนดสีเมื่อรอนานกว่า...ระบุระยะเวลามา รอ

คนธรรมดาสีเหลือง... Walk In

รอนานสี HL สีชมพู ...

รอlabสีฟ้า ....

ได้labสีเขียว

รอนัดสีส้ม .....ผู้ป่วยนัด

-สี HL

ปกติสีขาว

ผิดปกติ vital sign เหลืองเมื่อผิดปกติ BP>, T>

มีการบันทึกผลการประเมินในเวชระเบียน และมีการใช้ประโยชน์แก่ผู้เกี่ยวข้อง

มีระบบบันทึก ทั้งใน Imed และ เวชระเบียน บันทึกการแพ้ยา โรคประจำตัว

-ระบบscan การScanประวิติ-เวชระเบียนทั้งในและนอก เปิดผลดูใน imed ได้ทันทีเมื่อต้องการ

มีระบบรายงาน LAB ผ่านทาง Imed ดูผลได้ทันที ค่าผิดปกติมีสี Hightlight ชัดเจน

Infinitt lite ระบบ Xray ดูผลได้ทันที่เมื่อ Film เสร็จ ตามด้วนรายงานผลโดยรังสีแพทย์อ่านผลตรวจให้ทุกราย

-มีการประเมินความสมบูรณ์ของเวชระเบียนทุกเดือน ผลความสมบูรณ์--------------------------=รายเดือน

-ระบบบันทึกเตือนต่างๆ ค่าใช้จ่าย ปัญหา ...

มีการประเมินซ้ำตามช่วงเวลาที่เหมาะสม เพิื่อประเมินการตอบสนองต่อการรักษา

มีการประเมินซ้ำตามปกติ q 4 hr

ประเมินตาม MEWs score หรือ ตาม CPG เช่น HI q 1 ชั่วโมง เป็นต้น

ประเมินตามความรุนแรงของโรคที่แพทย์ระบุ

ทีมผู้ให้บริการอธิบายผลการประเมิน แก่ผู้ป่วย-ครอบครัว ด้วยภาษาที่ชัดเจนและเข้าใจง่าย

-จัดทำให้ใบให้คำแนะนำ และแจ้งผลการประเมินแก่ผู้ป่วยและผู้ที่เกียวข้อง

รวมถึงจัดให้ล่ามให้การประเมินในกรณีที่ไม่เข้าใจภาษา

-มีการให้ข้อมูลแก่ญาติเป็นระยะ

บันทึกเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงแผนการรักษาและการแนะนำ

-OPD บันทึกการให้ข้อมูลการรักษาแนะนำ รับทราบ

การปรับแนวทางการประเมิน

-มีการจัดระบบทบทวนในหลายๆ กลุ่มทำงาน ทั้ง องค์กรแพทย์, องค์กรพยาบาล, morning report ,

ทีมความเสี่ยง, ทีม PCT ,การประชุมวิชาการ เพิื่อปรับปรุงระบบการประเมินอย่างต่อเนื่อง

เช่น เมื่อพบเหตุการณ์ มีรายงานเข้า morning report และ ทีมเสี่ยง

มาวิเคราะห์ทั้งใน PCT MSO NSO MMcoference เพื่อเรียนรู้และวิเคราะห์

ทำความเข้าใจในเหตุการณ์นั้น เพื่อมาพัฒนาการดูแลผู้ป่วย รวมถึงนำผลลัพธ์หรือนโยบายที่ได้มาทำการปรับปรุงระบบงาน

-จุดแข็ง มีการนำผู้เชื่ยวชาญสาขาต่างๆ

มาร่วมกับทบทวนและให้คำแนะนำทางด้านวิชาการร่วม

เช่น

MSOอายุรกรรมสมอง อ.ประธาน

การประเมินผู้ป่วย stroke ต้องประเมิน 3 motor การยื่นมือ การหมุนมือหลับตา และการยืนเป็นสิ่งสำคัญ

MSO ช่วงองค์กรแพทย์พบแพทย์นิติเวช

แนะนำทบทวน เรื่องผู้ป่วยเสียชีวิต อุบัติเหตุและ case คดี เป็นต้น

MM-แพทย์หัวใจเด็ก อ.ไพโรจน์

ทบทวนผู้ป่วยอายุ 14 ปี เป็น viral myocarditis อื่นๆ

NSO-bpk1

อ.พยาบาล สอนเรื่อง...การพยาบาลผู้ป่วย การประเมินทางการพยาบาล

75 การตรวจ investigate ที่จำเป็น

มาตรฐาน

ข. การส่งตรวจเพื่อประกอบการวินิจฉัยโรค

(1) [การส่งตรวจ/ส่งต่อ]

ผู้ป่วยได้รับการตรวจเพื่อประกอบการวินิจฉัยโรคที่จำเป็นครบถ้วน หรือได้รับการส่งต่อไปตรวจที่อื่นในเวลาที่เหมาะสม.

(2) [ความน่าเชื่อถือ]

มีการประเมินความน่าเชื่อถือของผลการตรวจประกอบการวินิจฉัยโรค โดยพิจารณาเปรียบเทียบกับสภาวะของผู้ป่วย.

(3) [การสื่อสาร]

มีระบบสื่อสารและบันทึกผลการตรวจที่มีประสิทธิผล ทำให้มั่นใจว่าแพทย์ได้รับผลการตรวจในเวลาที่เหมาะสม สามารถสืบค้นผลการตรวจได้ง่าย ไม่สูญหาย และมีการรักษาความลับอย่างเหมาะสม.

(4) [การหาสาเหตุของความผิดปกติ]

มีการอธิบายหรือส่งตรวจเพิ่มเติม เมื่อพบว่าผลการตรวจมีความผิดปกติ.

HA scoring

-เพิ่มเครื่องมือในการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ช่วยการวินิจฉ้ัยโรคให้มีความน่าเชื่อถือมากขึ้น

-ทบทวนความคุ้มค่าของการตรวจทางห้องปฏิบัตการ

-ทบทวนความคุ้มค่าของการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มีความเสี่ยงสูง

ได้รับการตรวจ หรือ ส่งต่อเพื่อตรวจ ในเวลาที่เหมาะสม

จัดให้มี

-จัดซื้อเครื่อง CT scan เพื่อรองรับกลุ่มอุบัติเหตุเนื่องจากมีการส่งตัวไปร.พ.ในเครือเป็นจำนวนมาก

-จัดส่งตรวจ CTA, MRI กรณีที่จำเป็นโดยประสานทาง BPK9

-จัดให้มี portable Xray-Ultrasound เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจในเวลาที่รวดเร็วทันเวลา

ไม่ต้องเคลื่อนย้ายผู้ป่วย

-จัดส่งตรวจ H/C, pathology ห้อง lab นอกที่ทำสัญญาไว้พร้อมหนังสือรับรองคุณภาพของ Lab นอก

ส่งที่่...................................

-จัดหาเครื่อง ultrasound รุ่นใหม่สำหรับ สูตินรีเวช เพื่อให้ประเมินภาวะผิดปกติในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้นทดแทนรุ่นเดิม

-ระบบห้องปฎิบัติการที่ครอบคลุมการตรวจที่หลากหลาย....

-การประสานกับห้องตรวจไวรัสวิทยาซึ่งอ.ยงภู่วรวรรณ เป็นที่ปรึกษาสามารถ โทรติดต่อเมื่อมีปัญหาสำคัญได้

-ช่องทางLABด่วน โดยกำหนด Critical test , clitical valve เพื่อให้รายงานแพทย์ได้ทันในเวลาที่เหมาะสม

จัดให้ตรวจ

-จัดระบบให้ผู้ป่วยได้รับการตรวจประจำตามโรค

DM ได้รับการตรวจตา ตรวจไต ปีละครั้ง..

B24 ได้รับการตรวจ CD4 ปีละ 2 ครั้ง VL ปีละครั้ง..

DLD ตรวจไขมันอย่างน้อยปีละสองครั้ง

Screening ตรวจสุขภาพ พนักงานและผู้ที่กำหนด B8com, AW, General, 199

TB culture ทำโครงการร่วมกับทางสปสช

-ตรวจตามระบบ CPG

เช่น Head injury ให้ส่ง CT brain ตามเกณฑ์ที่กำหนด

-ตรวจตามสิทธิการรักษา การอนุมัติส่งตรวจประก้นสังคม..

ประเมินความน่าเชื่อถือของผลการตรวจ

--มีการประสานการงานกับLab.ในเครือโรงพยาบาล และ ศูนย์LAB เอกชน ทั้งการวางมาตรฐาน

การทดสอบเมื่อผลการตรวจมีปัญหา

-มีการประเมินความถูกต้องของการวัดผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างต่อเนื่อง

-การยืนยันผลตวรจ HIV 2 ครั้งกรณีที่ผลบวก ทำ 2 วิธีที่แตกต่างกัน

-การทวนสอบจากผู้รับบริการเมื่อผลตรวจผิดปกติ

-ร่วมนำเสนอรายงานขั้นตอนการตรวจคุณภาพปกติ และเมื่อปัญหาให้กับองค์กรแพทย์ทราบแนวทางร่วมกัน

ระบบสื่อสาร-บันทึกผลตรวจมีประสิทธิภาพ ระยะเวลา สืบค้นง่าย รักษาความลับ

-มีการใช้ IT บันทึกผลการตรวจรายงานผ่านระบบ imed ได้ทันทีเมื่อเสร็จ

ร่วมถึงมีการโทรรายงานแพทย์เมื่อมีค่าวิกฤตเกินที่กำหนด

-ประสานงานติดต่อขอผลตรวจที่ทันท่วงที กำหนดระยะเวลาทำ H/C

-การส่งข้อมูลผลตรวจCTทางLINE เพื่อประเมินร่วมกับแพทย์เจ้าของไข้

-ระบบสืบค้นง่ายได้ทันทีเมื่อต้องการ โดยใช้ระบบ imed

-มีการกำหนด log in ของผู้ที่ได้รับอนุญาติดูผลตรวจ เช่น HIV ดูได้โดยแพทย์

และมีการใส่ซองปิดผนึกป้องกันการเปิดอ่านผู้ที่ไม่ได้รับอนุญาติ

มีการอธิบายหรือส่งตรวจเพิ่มเติม เมื่อพบว่าผลการตรวจมีความผิดปกติ.

-การส่งตรวจเพิ่มเติมแพทย์จะอธิบายถึงข้อดีข้อเสีย

และการลงรายมือรับทราบของผู้ป่วยหรือญาติ เช่น การฉีดสีทำ IVP เป็นต้น

76 การวินิจฉัยโรค

มาตรฐาน

ค. การวินิจฉัยโรค

(1) [การวินิจฉัยโรค] [การทบทวน]

-ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง โดยมีข้อมูลเพียงพอเพื่ออธิบายเหตุผลของการวินิจฉัยโรค.

-มีการลงบันทึกการวินิจฉัยโรคภายในเวลาที่กำหนดไว้ และบันทึกการเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโรคเมื่อมีข้อมูลเพิ่มเติม.

-มีการทบทวนความเหมาะสมของการวินิจฉัยโรค และความสอดคล้องของการวินิจฉัยโรคของแต่ละวิชาชีพในทีมผู้ให้บริการอย่างสม่ำเสมอ.

HA scoring

การดำเนินการ

-ทบทวนการวินิจฉัยโรคกลุ่มอาการที่มีความยุ่งยากในการวินิจฉัย เช่น sepsis, ไข้ไม่ทราบสาเหตุ อุบัติเหตุทางศีรษะ

-การวินิจฉัยโรคเป็นไปตามอาการ โดยมีแพทย์ทั่วไป กรณีที่ซับซ้อนจะมีแพทย์เฉพาะทาง

ช่วยในการวินิจฉัยเพิ่มเติม

กรณีนอกเวลา..........................

-เน้นการตรวจและบันทึกการลงเวชระเบียน มีระบบตรวจสอบและกำหนดเกณฑ์บันทึก

ลงเวลา การเปลี่ยนแปลง progress note ต่างๆครบถ้วน

-มีการบันทึกครอบคลุมและมีสอดคล้องกับการใช้ CPG ในโรคที่กำหนด

-มีการทบทวนกลุ่มโรคที่มีความยุ่งยากผ่านทาง MM , ทีมต่างๆในตามตัวอย่างที่แล้วมา

-จัดทำระบบการวินิจฉัยโรคกรณีที่มีอาการไม่ชัดเจน ทั้่งกรณีที่มาด้วยอาการปวดท้อง อุบัติเหตุที่ศีรษะ ไข้ etc

ตั้งแต่จุดรับ screening opd ipd หรือ จนการดุแล และ คำแนะนำเมื่อผู้ป่วยกลับถึงบ้าน