SPAIII-2 การประเมินผู้ป่วย
ตอน III-I
ตอน III-2 การประเมินผู้ป่วย
ประเด็นสำคัญที่ควรรายงาน:
ถูกต้อง Miss/delay diagnosis : Appen,DHF
เหมาะสม : ....
รวดเร็ว : Fast tract ACS Stroke
ปลอดภัย : unplanned ICU revisitICU 24 hr
ประสิทธิภาพ : ...
ii. บริบท
กลุ่มผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดปัญหาในการประเมิน:
ตัวอย่างการแบ่งกลุ่มเช่น
-ความรวดเร็ว (Urgency/Emergency type)
-ความซับซ้อน (Complexity type)
-ความต่อเนื่อง (Continuous type)
หรือแบ่ง -Acute -Chronic
หรือแบ่ง -ฉุกเฉิน ไม่ฉุกเฉิน
หรือแบ่ง -ตามหน่วยงาน etc.
III-2 ก.การประเมินผู้ป่วย
(1) การประเมินที่ครอบคลุมรอบด้าน การเชื่อมโยงและประสานการประเมิน การระบุปัญหาเร่งด่วน:
-กลุ่มผู้ป่วยซับซ้อน ต้องประสานงานระหว่างวิชาชีพหรือหน่วยงาน
-กิจกรรมการประสานและเชื่อมโยงผลการประเมินผู้ป่วยที่ใช้มากที่สุดคืออะไร
-ต้วอย่างปัญหาและความต้องการเร่งด่วนและสำคัญมีอะไรบ้าง มีการนำข้อมูลนี้ไปใช้ประโยชน์ในการตอบสนอง
ปัญหาได้อย่างเหมาะสมกับเวลาหรือไม่
-เครื่องมือสำหรับการเชื่อมโยงประสานกัน เช่น guldeline, CPOE etc.
(2) ความสมบูรณ์ของการประเมินแรกรับ (ประวัติ ตรวจร่างกาย การรับรู้ความต้องการของตน ความชอบส่วนบุคคล(preference) จิตใจ สังคม เศรษฐกิจ:
-การประเมินผู้ป่วยแรกรับตามมาตรฐานข้างต้น มีรายการใดที่ยังมีปัญหาในการประเมิน หรือ ประเมินได้ไม่สมบูรณ์
-แผนกมีการซักประวัติและตรวจร่างกายโดยแพทย์ที่สมบูรณ์ที่สุดคือแผนกใด
-หน่วยที่มีการประมินการรับรู้ความต้องการโดยผู้ป่วย การประเมินปัจจัยด้านจิตใจ สังคม เศรษฐกิจ ที่สมบูรณ์ที่สุดคือแผนกใด
-ปัญหาความต้องการประเภทใดที่ควรได้รับการใส่ใจเป็นพิเศษ เช่น การขับถ่าย การกิน การนอน ความกังวล
-ระบบการประเมินความถูกต้อง ครบถ้วนเหมาะสมของการประเมินผู้ป่วยอย่างไร
-ความชอบเฉพาะเพศ วัย
-
(3) ผู้ประเมิน วิธีการประเมิน สิ่งแวดล้อม ทรัพยากร การใช้ข้อมูลวิชาการ เพื่อชี้นำการประเมิน (ยกตัวอย่างโรคที่ใช้ CPG ในการประเมินและประโยชน์ที่เกิดขึ้น):
- กลุ่มโรคที่มักจะมีปัญหาการประเมินที่ไม่เหมาะสมไม่ถูกต้องหรือล่าช้า
- กลุ่มผู้ป่วยจำเป็นต้องมีแนวทางประเมินแยกตามเอกลักษณ์ของปัญหาเช่นผู้ป่วยอายุน้อยผู้ป่วยระยะสุดท้ายกลุ่มผู้ป่วยปัญหาเจ็บปวดหญิงตั้งครรภ์ระหว่างคลอดสงสัยจะติดยาเหยื่อถูกทารุณ
- ประเมินด้วย investigation หรือ invesive procedure ใดบ้างที่อาจเกิดอันตรายต่อผู้ป่วย การประเมินใดบ้างที่อาจมีความจำเป็นแต่ไม่มีให้บริการ
- การประเมินในโรคใดบ้างที่ต้องการความเร่งด่วนเป็นพิเศษเนื่องจากมีผลต่อการตัดสินใจและผลลัพธ์ทางคลินิก
- การประเมิน ในโรคใดบ้างที่ต้องมีการแบ่งระดับความรุนแรงหรือระบุสเตช
- ชิ่งการประเมินในภาวะใดบ้างที่มีผลต่อการเลือกยาหรือเทคโนโลยีที่มีราคาแพง
- การประเมินภาวะใดบ้างที่มีผลต่อการป้องกันอุบัติการณ์ซึ่งสามารถป้องกันได้เช่น Falling Pressure sores suicide
- การคัดกรองภาวะใดบ้างที่ควรทำเพื่อส่งต่อไปรับการประเมินอย่างละเอียด เช่น ภาวะโภชนาการ ทันตกรรม การได้ยินและความเจ็บปวด
-เรื่องใดบ้างที่ทำแล้วเห็นผลดี
(4)(5) การประเมินในเวลาที่เหมาะสม การบันทึกในเวชระเบียน การใช้ประโยชน์จากบันทึก การประเมินซ้ำ:
- การกำหนดระยะเวลาที่ต้องประเมินและบันทึกผลประเมินให้แล้วเสร็จ
-ข้อมูลการซักประวัติผู้ป่วยนอกที่แพทย์ได้ใช้ประโยชน์ จากบันทึกของพยาบาลมีอะไรบ้าง
-ข้อมูลสำคัญที่แพทย์เวรไม่ใช่เจ้าของไข้ใช้ประโยชน์มากที่สุดคืออะไร
-ข้อมูลสำคัญที่ต้องใช้ในการจำหน่ายผู้ป่วยคืออะไรเพื่อให้การดูแลที่บ้านครอบคลุมปัญหาของผู้ป่วยทั้งหมด
-การบันทึกข้อมูลที่อาจก่อให้เกิดปัญหาเมื่อต้องเปิดเผยเวชระเบียนแก่บุคคลภายนอกมีอะไรบ้าง
-แผนกใดที่มีการใช้ข้อมูลข้ามวิชาชีพมากที่สุดข้อมูลของวิชาชีพใดถูกใช้โดยวิชาชีพอื่น
-การประเมินซ้ำการเปลี่ยนแปลงหรือปัญหาอะไรบ้างที่สามารถตรวจพบได้จากการมีระบบประเมินซ้ำที่ดี
-กลุ่มผู้ป่วยโรคไตหรือสภาวะใดบ้างที่การประเมินซ้ำอย่างเป็นระบบมีความสำคัญสูงเช่น นอนICU, 3-4DHF,Traumatic Brain injury, sepsis
-กลุ่มผู้ป่วยใดบ้างที่ประเมินซ้ำไม่จำเป็นต้องบ่อยขนาดประเมินทุกวัน
-ปัญหาอะไรบ้างที่การติดตามการเปลี่ยนแปลงด้วยความถี่ที่เหมาะสมเป็นสิ่งจำเป็น เช่น
ผู้ป่วยที่มาด้วย Progressive และยังไม่สามารถให้ Definte diagnosis ทั้งในและนอก
(6) การอธิบายผลการประเมินให้แก่ผู้ป่วยและครอบครัว:
- ผู้ป่วยกลุ่มใดที่อาจจะมีปัญหาในเรื่องการสื่อสารผลการประเมิน เด็ก ผู้สูงอายุ พิการ ต่างชาติ
-โรคที่จำเป็นต้องมีวิธีการสื่อสารเป็นพิเศษเพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวเข้าใจผลการประเมินได้ง่ายมีอะไรบ้าง
-โรคใดบ้างที่ควรเอ็มพาวเวอร์ให้ผู้ป่วยเข้าใจปัญหาและทางเลือกสำหรับปัญหาของตนเอง
III-2 ข. การส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรค
(1)(2) ผู้ป่วยได้รับการตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรคที่จำเป็น ในเวลาที่เหมาะสม ผลการตรวจมีความน่าเชื่อถือ:
- มีการตรวจอะไรที่จำเป็นต้องส่งไปตรวจที่อื่นหรือไม่มีความคล่องตัวในการรับบริการ
- มีโรคอะไรที่การตรวจที่โรงพยาบาลมีอยู่ยังไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัยโรคอย่างมีประสิทธิภาพ
- มีการตรวจใดบ้าง ที่แพทย์ผู้ส่งมักมีข้อสงสัยเกี่ยวกับผลการตรวจ
- มีการตรวจอะไรบ้างหากเกิดความคลาดเคลื่อนจะมีผลต่อ clinical outcomeอย่างรุนแรง
- มีการตรวจอะไรบ้างที่อาจไม่ได้ทำโดยผู้ที่มีความชำนาญและได้รับการฝึกฝน เช่น แลป xray GI series
(3) การสื่อสาร การบันทึก การสืบค้น ผลการตรวจ:
- ช่องทางการสื่อสารกรณีผลเร่งด่วนเป็นอย่างไร
- ช่องทางการสื่อสารผลตรวจที่มีค่าวิกฤตเป็นอย่างไร
- ผลการตรวจอะไรที่ได้รับการบันทึกในเวชระเบียนอะไรที่ไม่ได้รับการบันทึกความสะดวกในการใช้ผลการตรวจในการติดตามเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยเป็นอย่างไร
- ข้อมูลผลการตรวจอะไรบ้างที่ต้องเก็บรักษาเป็นความลับ
- มีโอกาสที่ข้อมูลผลการตรวจจะสูญหายในขั้นตอนใดบ้าง เพราะเหตุใด
(4) การอธิบายผลการตรวจเพื่อการวินิจฉัยโรคแก่ผู้ป่วย:
- สถานการณ์ที่การอธิบายผลการตรวจมีความผิดปกติเป็นเรื่องยากที่จะทำความเข้าใจ มีอะไรบ้าง
- ผลการตรวจผิดปกติยากต่อการอธิบายหรือต้องใช้ความละเอียดอ่อนหรือระมัดระวังในการให้ข้อมูลมีอะไรบ้าง
- มีแนวทางที่ชัดเจนในการส่งตรวจเพิ่มเติมเมื่อพบว่าผลการตรวจมีความปกติในเรื่องอะไรบ้าง
III-2 ค. การวินิจฉัยโรค
(1)(2) การวินิจฉัยโรคที่ถูกต้อง การมีข้อมูลเพียงพอสนับสนุน การบันทึกในเวลาที่กำหนด การบันทึกการเปลี่ยนแปลงการวินิจฉัยโรค:
- การวินิจฉัยโรคที่ไม่เฉพาะเจาะจงหรือการวินิจฉัยโรคตามอาการที่พบบ่อยมีอะไรบ้าง
- โรคที่มักจะเป็นปัญหาในการวินิจฉัยโรคเช่น วินิจฉัยผิด คลาดเคลื่อน หรือ ล่าช้า
(3) การทบทวนความเหมาะสมและความสอดคล้องของการวินิจฉัยโรค:
- ระบบในการทบทวนความเหมาะสมในการวินิจฉัยโรคและข้อมูลสนับสนุนการวินิจฉัยโรคอย่างไร
- ระบบในการทบทวนความสอดคล้องของการวินิจฉัยโรคระหว่างวิชาชีพอย่างไร
(4) การกำหนดเรื่องการลดข้อผิดพลาดในการวินิจฉัยโรค เป็นเป้าหมายความปลอดภัยผู้ป่วย:
-4P 3: Reduction of Diagnostic Errors
-โรคไหนเขาเราที่น่าสนใจ หรือ เป็น 2Psafety
-Appendic ไม่มันใจ ส่ง CT
-กำหนดเกณฑ์การ CT ในผู้ป่วย HI โดยแบ่ง เกรดของ HI พบ Delay น้อยลง KPI
-เข้าถึงรวดเร็ว Midd Dx. delay dx.
ตอน III-III
ตอน III-IV
ตอน III-V