3M 2.1: Look-Alike, Sound-Alike Medication Names

Definition

ความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication Error) คือ เหตุการณ์ใดๆที่สามารถป้องกันได้ที่อาจเป็น

สาเหตุหรือน าไปสู่การใช้ยาที่ไม่เหมาะสมหรือเป็นอันตรายแก่ผู้ป่วย ขณะที่ยานั้นอยู่ในความ

ควบคุมของบุคลากรหรือผู้รับบริการ

Look-Alike, Sound-Alike Medication names หมายถึง ชื่อยาที่สะกดคล้ายกัน หรืออ่านออก

เสียงแล้วฟังคล้ายกัน

Goal

เพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาในกลุ่มยาที่มีชื่อยาเขียนคล้ายกันหรือออกเสียงคล้ายกัน

Why

ชื่อสามัญทางยาหรือชื่อการค้าของยาหลายชนิดมีตัวสะกดคล้ายกันหรืออ่านออกเสียงคล้ายกัน

อาจท าให้เกิดการสื่อสารที่ผิดพลาดได้ง่าย เช่น การเลือกจากรายการยาในระบบคอมพิวเตอร์

การเขียนด้วยลายมือ การสั่งยาทางโทรศัพท์หรือการสั่งด้วยวาจา

Process

1. ทบทวนรายชื่อยาที่ชื่อพ้องมองคล้ายเป็นประจ าทุกปี

2. ไม่ให้มีการสั่งยาด้วยวาจา ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน และผู้รับค าสั่งต้องจดลงทันทีและอ่านทวน

ตัวสะกดให้ผู้สั่งฟังทุกครั้ง

3. ให้มีการอ่านชื่อยาซ ้าเมื่อหยิบยาและก่อนให้ยา โดยไม่ให้จ าภาพหรือสีของยาแทนการอ่านชื่อยา

4. ต้องสามารถตรวจสอบข้อบ่งใช้ของยาให้สอดคล้องกับการวินิจฉัยและอาการของผู้ป่วย

5. ฉลากต้องมีทั้งชื่อการค้าและชื่อสามัญทางยา

6. ชื่อยาที่สะกดคล้ายกัน ควรท าให้เห็นความแตกต่างชัดเจนและควรจัดเก็บโดยไม่เรียงอักษร

7. ใช้เทคโนโลยีสารสนเทศในการตรวจสอบความถูกต้องของยา เช่น การใช้บาร์โค้ด QR code

8. ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตรวจสอบความถูกต้องของยา โดยให้ความรู้และให้เอกสารรายการยา

ที่มีภาพประกอบ

9. ควรมีฉลากยาพิเศษส าหรับผู้สูงอายุ ผู้ที่มีปัญหาการมองเห็น ผู้ที่อ่านหนังสือไม่ออก ผู้ที่อ่าน

ภาษาไทยไม่ได้

10. ในการพิจารณายาใหม่ควรเพิ่มเกณฑ์ของยาที่มีชื่อพ้องมองคล้ายในการพิจารณาด้วย และถ้ามี

ความจ าเป็นต้องน ามาใช้ในสถานพยาบาล ต้องวางมาตรการเพื่อลดโอกาสเกิดความ

คลาดเคลื่อนทางยาไว้ล่วงหน้า

11. เพิ่มการมีส่วนร่วมของบริษัทผู้ผลิตยาและผู้ก าหนดมาตรฐานระดับชาติให้เพิ่มความระมัดระวัง

ในกลุ่มยาที่มีชื่อพ้องมองคล้าย โดยหลีกเลี่ยงการตั้งชื่อการค้าที่คล้ายกัน

Training

จัดให้มีการให้ความรู้เกี่ยวกับยาที่ชื่อพ้องมองคล้ายในหลักสูตรการศึกษา การปฐมนิเทศและ

การศึกษาต่อเนื่องของผู้ประกอบวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง

Monitoring

คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบ าบัดติดตามการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดจากยาที่

มีชื่อพ้องมองคล้ายอย่างสม ่าเสมอ และออกมาตรการเพื่อป้องกันการเกิดซ ้า

ตัวชี้วัดที่ส าคัญ:

Medication error ที่เกิดจากยาที่ชื่อพ้องมองคล้ายกัน

Pitfall

 ระมัดระวังการจัดซื้อยาโดยไม่ได้พิจารณาชื่อยาและรูปลักษณ์ของยาก่อน จึงควรระบุไว้ใน

ข้อก าหนดของยาที่จะจัดซื้อว่าต้องท าให้เห็นความแตกต่างของยาที่มีชื่อพ้องมองคล้าย

 ขาดการสื่อสารที่ดี จึงควรมีการแจ้งข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยาให้ผู้ประกอบวิชาชีพ

ทราบเมื่อมีเหตุเกิดขึ้น

มาตรฐาน HA

การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการสุขภาพ

ฉบับที่ 4 ตอนที่ II หมวดที่ 6 ระบบการจัดการด้านยา (MMS) ข้อ 6.1 ค.การจัดหาและเก็บ

รักษายา (2) ข้อ 6.2 การปฏิบัติในการใช้ยา (MMS2)