Definition
ความคลาดเคลื่อนทางยา (Medication Error) คือ เหตุการณ์ใดๆที่สามารถป้องกันได้ที่อาจเป็น
สาเหตุหรือน าไปสู่การใช้ยาที่ไม่เหมาะสมหรือเป็นอันตรายแก่ผู้ป่วย ขณะที่ยานั้นอยู่ในความ
ควบคุมของบุคลากรหรือผู้รับบริการ
Look-Alike, Sound-Alike Medication names หมายถึง ชื่อยาที่สะกดคล้ายกัน หรืออ่านออก
เสียงแล้วฟังคล้ายกัน
Goal
เพื่อป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยาในกลุ่มยาที่มีชื่อยาเขียนคล้ายกันหรือออกเสียงคล้ายกัน
Why
ชื่อสามัญทางยาหรือชื่อการค้าของยาหลายชนิดมีตัวสะกดคล้ายกันหรืออ่านออกเสียงคล้ายกัน
อาจท าให้เกิดการสื่อสารที่ผิดพลาดได้ง่าย เช่น การเลือกจากรายการยาในระบบคอมพิวเตอร์
การเขียนด้วยลายมือ การสั่งยาทางโทรศัพท์หรือการสั่งด้วยวาจา
Process
1. ทบทวนรายชื่อยาที่ชื่อพ้องมองคล้ายเป็นประจ าทุกปี
2. ไม่ให้มีการสั่งยาด้วยวาจา ยกเว้นกรณีฉุกเฉิน และผู้รับค าสั่งต้องจดลงทันทีและอ่านทวน
ตัวสะกดให้ผู้สั่งฟังทุกครั้ง
3. ให้มีการอ่านชื่อยาซ ้าเมื่อหยิบยาและก่อนให้ยา โดยไม่ให้จ าภาพหรือสีของยาแทนการอ่านชื่อยา
4. ต้องสามารถตรวจสอบข้อบ่งใช้ของยาให้สอดคล้องกับการวินิจฉัยและอาการของผู้ป่วย
5. ฉลากต้องมีทั้งชื่อการค้าและชื่อสามัญทางยา
6. ชื่อยาที่สะกดคล้ายกัน ควรท าให้เห็นความแตกต่างชัดเจนและควรจัดเก็บโดยไม่เรียงอักษร
7. ใช้เทคโนโลยีสารสนเทศในการตรวจสอบความถูกต้องของยา เช่น การใช้บาร์โค้ด QR code
8. ให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการตรวจสอบความถูกต้องของยา โดยให้ความรู้และให้เอกสารรายการยา
ที่มีภาพประกอบ
9. ควรมีฉลากยาพิเศษส าหรับผู้สูงอายุ ผู้ที่มีปัญหาการมองเห็น ผู้ที่อ่านหนังสือไม่ออก ผู้ที่อ่าน
ภาษาไทยไม่ได้
10. ในการพิจารณายาใหม่ควรเพิ่มเกณฑ์ของยาที่มีชื่อพ้องมองคล้ายในการพิจารณาด้วย และถ้ามี
ความจ าเป็นต้องน ามาใช้ในสถานพยาบาล ต้องวางมาตรการเพื่อลดโอกาสเกิดความ
คลาดเคลื่อนทางยาไว้ล่วงหน้า
11. เพิ่มการมีส่วนร่วมของบริษัทผู้ผลิตยาและผู้ก าหนดมาตรฐานระดับชาติให้เพิ่มความระมัดระวัง
ในกลุ่มยาที่มีชื่อพ้องมองคล้าย โดยหลีกเลี่ยงการตั้งชื่อการค้าที่คล้ายกัน
Training
จัดให้มีการให้ความรู้เกี่ยวกับยาที่ชื่อพ้องมองคล้ายในหลักสูตรการศึกษา การปฐมนิเทศและ
การศึกษาต่อเนื่องของผู้ประกอบวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง
Monitoring
คณะกรรมการเภสัชกรรมและการบ าบัดติดตามการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาที่เกิดจากยาที่
มีชื่อพ้องมองคล้ายอย่างสม ่าเสมอ และออกมาตรการเพื่อป้องกันการเกิดซ ้า
ตัวชี้วัดที่ส าคัญ:
Medication error ที่เกิดจากยาที่ชื่อพ้องมองคล้ายกัน
Pitfall
ระมัดระวังการจัดซื้อยาโดยไม่ได้พิจารณาชื่อยาและรูปลักษณ์ของยาก่อน จึงควรระบุไว้ใน
ข้อก าหนดของยาที่จะจัดซื้อว่าต้องท าให้เห็นความแตกต่างของยาที่มีชื่อพ้องมองคล้าย
ขาดการสื่อสารที่ดี จึงควรมีการแจ้งข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยาให้ผู้ประกอบวิชาชีพ
ทราบเมื่อมีเหตุเกิดขึ้น
มาตรฐาน HA
การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการสุขภาพ
ฉบับที่ 4 ตอนที่ II หมวดที่ 6 ระบบการจัดการด้านยา (MMS) ข้อ 6.1 ค.การจัดหาและเก็บ
รักษายา (2) ข้อ 6.2 การปฏิบัติในการใช้ยา (MMS2)