6E 4.4: Effective Patient Flow

Definition

Patient Flow หมายถึง หมายถึงกระบวนการไหลของผู้ป่วยในแต่ละจุดบริการภายในสถาน บริการ

สุขภาพ ดังนั้น Patient Flow ในห้องฉุกเฉินหมายถึงกระบวนการไหลของผู้ป่วยตั้งแต่มาถึงห้อง

ฉุกเฉิน (Door) ผ่านกระบวนการดูแลรักษา (Care Process) จนถึงผู้ป่วยออกจากห้องฉุกเฉิน

(Departure)

Goal

เพิ่มประสิทธิภาพ Patient Flow

Why

Emergency Room Crowding หรือภาวะห้องฉุกเฉินแออัดเป็นปัญหาที่ส าคัญของห้องฉุกเฉินทั่วโลก

ในประเทศไทยมีการใช้บริการห้องฉุกเฉินประมาณ 35 ล้านครั้ง/ปี คิดเป็น 458:1000 ประชากร

โดยมากกว่า 60% เป็นผู้ป่วยกลุ่มไม่ฉุกเฉิน ที่สามารถให้การรักษาที่หน่วยบริการอื่นได้ เช่น OPD

เป็นต้น เมื่อเทียบกับอัตราก าลังแพทย์และพยาบาลที่ไม่เพียงพอต่อการบริการ ท าให้เกิดภาวะห้อง

ฉุกเฉินแออัด ส่งผลต่อผู้ป่วยฉุกเฉิน ได้รับการรักษาที่ล่าช้า

ห้องฉุกเฉินแออัด หมายถึงการที่จ านวนผู้ป่วยในห้องฉุกเฉินมีมากกว่าความสามารถในการ

ให้บริการ ณ ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง

ภาวะห้องฉุกเฉินแออัด (ER crowding) ส่งผลให้คุณภาพลดลง ค่าใช้จ่ายบริการสูงขึ้น และความ

พึงพอใจของผู้ใช้บริการลดลง1 -5

แนวทางในการลดภาวะห้องฉุกเฉินแออัดที่ Institute for Healthcare Improvement, the Joint

Commission และ Institute of Medicine แนะน าคือการเพิ่มประสิทธิภาพ Flow ของผู้ป่วยในห้อง

ฉุกเฉินและโรงพยาบาล 6-8

Process

กลยุทธ์เชิงนโยบาย

1. ก าหนดให้ภาวะห้องฉุกเฉินล้นเป็นวาระส าคัญและเร่งด่วน

2. มาตรการด้านกฎหมายเพื่อคุ้มครองสิทธิผู้เจ็บป่วยฉุกเฉิน

3. สร้างความรอบรู้ด้านสุขภาพการเจ็บป่วยฉุกเฉินส าหรับประชาชน (Health Literacy)

กลยุทธ์ส าหรับผู้บริหารโรงพยาบาล

1. ก าหนดนโยบายเพิ่มประสิทธิภาพ Patient Flow เพื่อลดภาวะความแออัดในห้องฉุกเฉิน

2. จัดท าแผนยุทธศาสตร์และ Action Plan เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ Patient Flow

3. จัดตั้ง Patient Flow Teamหรือคณะกรรมการอื่นที่เทียบเท่า ซึ่งควรประกอบด้วย ผู้บริหาร

โรงพยาบาล ผู้บริหารห้องฉุกเฉิน แพทย์ พยาบาลที่ปฏิบัติงานในห้องฉุกเฉิน หน่วยงานอื่นที่

เกี่ยวข้อง เช่น Lab ,X-ray, หอผู้ป่วย

4. ก าหนดนโยบาย 2-4 Hour Target คือ ก าหนดให้ผู้ป่วยที่ Admit อยู่ในห้องฉุกเฉิน (ไม่รวมถึง

ห้องสังเกตุอาการระยะสั้น) ไม่เกิน 2-4 ชั่วโมงขึ้นอยู่กับโรงพยาบาล

5. สนับสนุนให้มีการ Redesign Process เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ Patient Flow

6. สนับสนุนทรัพยากรให้เหมาะสมระหว่าง Capacity ในห้องฉุกเฉิน กับ Demand

7. สนับสนุนให้มีการเปิด OPD นอกเวลา ให้เหมาะสมกับจ านวนผู้เข้ารับบริการในแต่ละช่วงเวลา

โดยสามารถวิเคราะห์จากจ านวนของกลุ่มไม่ฉุกเฉิน

8. ก าหนดตัวชี้วัดประสิทธิภาพ Patient Flow เป็นตัวชี้วัดระดับกลยุทธ

9. ก ากับและติดตามผลการด าเนินงานเพิ่มประสิทธิภาพ Patient Flow

กลยุทธ์เพิ่มประสิทธิภาพ Patient Flow ในห้องฉุกเฉิน10

1. วิเคราะห์ข้อมูล หากระบวนการที่เป็นคอขวด(Bottleneck)และหาสาเหตุที่ท าให้เกิดภาวะห้อง

ฉุกเฉินแออัด โดยใช้ “The input-throughput-output conceptual model of ED crowding”

1.1. โรงพยาบาลควรลด Input หมายถึงการลดจ านวนผู้ป่วยที่มาใช้บริการที่ ER โดยมีกลยุทธ์

ดังนี้

1.1.1. ลดการในการเกิดภาวะฉุกเฉินในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

1.1.2. ลดการ Readmission

1.1.3. ลดการ Admit ผู้ป่วยกลุ่ม End-of-life และ Palliative care

1.1.4. ลดการใช้บริการในผู้ป่วยไม่ฉุกเฉิน โดยเชื่อมโยงกับงานปฐมภูมิ การเปิด OPD

นอกเวลา การเปิด Urgent/Minor Injury Clinic เป็นต้น

1.2. เพิ่ม Throughput หมายถึงการเพิ่มประสิทธิภาพการบริการในห้องฉุกเฉิน โดยใช้ Lean

หรือ Six-Sigma และระบบและระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ เป็นเครื่องมือในการพัฒนา ซึ่ง

กระบวนการในห้องฉุกเฉินจะแบ่งเป็น

1.2.1. ระยะที่ 1 : Door to Doctor เป็นระยะตั้งแต่ผู้ป่วยมาห้องฉุกเฉินจนแพทย์ตรวจ คอ

ขวดของกระบวนการนี้มักเกิดจากการคัดแยก(Triage) ไม่ทัน หรือแพทย์ตรวจไม่ทัน

ตัวอย่างการเพิ่มประสิทธิภาพการบริการระยะ Door to Doctor

 Quick triage

 Doctor at triage มีแพทย์มาช่วย Triage

 Split Flow คือเมื่อ Triage แล้วแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่มคือ มีแนวโน้มจะ Admit กับมี

แนวโน้มจะ Discharge

 Triage initiate protocol คือ ให้บุคลากรที่ Triage สามารถประเมินและส่ง

Lab/X-ray เบื้องต้นตาม Protocol ของแต่ละโรงพยาบาล

1.2.2. ระยะที่ 2 : Doctor to Disposition เป็นระยะตั้งแต่แพทย์ตรวจจนให้การรักษา

พร้อมที่จะจ าหน่ายผู้ป่วย คอขวดของกระบวนการนี้มักเกิดจากกระบวนการ

investigation เช่น รอผล Lab/X-ray และรอกระบวนการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ ตัวอย่าง

การเพิ่มประสิทธิภาพการบริการระยะ Door to Disposition

 Guideline/Protocol/Standing order

 ใช้ Point of Care Testing เช่น POCT lab, Ultrasound, X-ray เพื่อลดระยะเวลา

ในการรอ Lab

 Team-based management เช่น Trauma team, Stroke team, STEMI team

เป็นต้น สามารถ Activate ทีม เพื่อลดระยะเวลาการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

 Electronic Medical Record

1.3. เพิ่มประสิทธิภาพ Output หมายถึง เป็นระยะตั้งแต่แพทย์จ าหน่ายผู้ป่วยจนถึงผู้ป่วยออก

จากห้องฉุกเฉิน Disposition to Departure ดังนั้นคือการเพิ่มประสิทธิภาพในการจ าหน่าย

ผู้ป่วยออกจากห้องฉุกเฉิน โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ต้อง Admit คอขวดของกระบวนการนี้คือ

เตียงหอผู้ป่วยในเต็มหรือยังไม่พร้อมรับคนไข้(Bed Block) หรือ Refer ไม่ได้ เป็นต้น

2. วางแผนการพัฒนาร่วมกันระหว่างห้องฉุกเฉิน ห้อง Lab/X-ray หอผู้ป่วยในและโรงพยาบาล

โดยเลือกกระบวนการคอขวดที่ส่งผลต่อ Patient Flow ซึ่งโดยปกติมักเป็น Triage , Bed

Block,และรอผล Investigation

3. ใช้ Lean และ/หรือ Six Sigma และเทคโนโลยีสารสนเทศเป็นเครื่องมือในการพัฒนา

4. ก ากับ ประเมิน ติดตามผล

Training

1. ภาวะห้องฉุกเฉินล้น และ “The input-throughput-output conceptual model of ED crowding”

2. Lean Flow และ Six-Sigma

Monitoring

1. ระยะเวลารอคอยแพทย์ตรวจ

2. ร้อยละของผู้ป่วย Admit ที่มีระยะเวลาในห้องฉุกเฉินมากกว่า 2 ชั่วโมง

3. ร้อยละของผู้ป่วยกลับบ้าน ที่มีระยะเวลาในห้องฉุกเฉินมากกว่า 4 ชั่วโมง

Pitfall

- นโยบายไม่ชัดเจนและขาดการสนับสนุนระดับนโยบาย

- ข้อมูลไม่ชัดเจน

- ไม่ได้วิเคราะห์หาสาเหตุที่เป็นคอขวด (Bottleneck)

มาตรฐาน HA

การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับที่ 4

ตอนที่ I หมวดที่ 6 ข้อ 6.1 กระบวนการ ก.การออกแบบบริการและกระบวนการ ข.การจัดการและ

ปรับปรุงกระบวนการ