MRO5. Follow up
5. Follow up :
การตรวจติดตาม เอกสารที่ใช้ประเมิน เวชระเบียนผู้ป่วยนอก โดยใช้ข้อมูลในส่วนของการตรวจติดตามที่บันทึกในการให้บริการในครั้งนั้น เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)
เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกประวัติหรือเหตุผลในการมา Follow up
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกการวินิจฉัยโรค ที่สอดคล้องกับการรักษาที่ให้
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึก Vital signs ในส่วนที่เกี่ยวข้อง หรือการตรวจร่างกายที่จำเป็น (ดูคลำ เคาะ ฟัง)
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผ่านมา (Evaluation) หรือ สรุปปัญหาที่เกิดขึ้น และมีบันทึกการรักษาที่ให้ในครั้งนี้(Treatment) กรณีที่แพทย์รับผู้ป่วยเข้าพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาลต้องระบุเหตุผล หรือแผนการรักษา
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกการสั่งและมีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือรังสีหรือการตรวจอื่นๆการสั่งตรวจ อาจจะอยู่ครั้งก่อนหน้าได้กรณีที่เป็น Standing order หน่วยบริการต้องแสดงหลักฐาน standing นั้น
✧ กรณีที่ไม่มีการสั่งการตรวจ ให้เป็น NA
✧ กรณีที่ไม่มีการบันทึกการสั่งการตรวจวินิจฉัยแต่มีผลการตรวจและมีบันทึกการสั่งตรวจ วินิจฉัย แต่ไม่มีผลการตรวจไม่ผ่านเกณฑ์
✧ กรณีที่ผลการตรวจนั้นได้ข้อมูลจากใบส่งต่อ (ใบ Refer) ต้องระบุ
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว หรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติหรือข้อควรระวัง เกี่ยวกับการรับประทานยา แผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง หรือการนัดมา Follow up ครั้งต่อไป กรณีที่แพทย์รับผู้ป่วยเข้าพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาล ให้NA
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์หรือผู้ที่รับผิดชอบในการตรวจ รักษาโดย สามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด หมายเหตุ ให้คะแนนเพิ่ม1 คะแนน กรณีที่มีการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติแล้วมีการระบุเหตุผลการใช้ยา(ภาคผนวกค.)
เกณฑ์ข้อที่ 1 เหตุผลที่มา Follow up
เกณฑ์ข้อที่ 2 การวินิจฉัยโรค ที่สอดคล้องกับการรักษาที่ให้
เกณฑ์ข้อที่ 3 Vital signs ในส่วนที่เกี่ยวข้อง หรือ การตรวจร่างกายที่จำเป็น (ดูคลำ เคาะ ฟัง)
เกณฑ์ข้อที่ 4 การประเมินผลการรักษาที่ผ่านมา หรือ สรุปปัญหาที่เกิดขึ้น และ treatment ครั้งนี้
กรณี admit ต้องระบุเหตุผล หรือแผนการรักษา
เกณฑ์ข้อที่ 5 การสั่ง-ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรือรังสีหรือการตรวจอื่นๆการสั่งตรวจ อาจจะอยู่ครั้งก่อนหน้าได้กรณีที่เป็น Standing order หน่วยบริการต้องแสดงหลักฐาน standing นั้น
✧ กรณีที่ไม่มีการสั่งการตรวจ ให้เป็น NA
✧ กรณีที่ไม่มีการบันทึกการสั่งการตรวจวินิจฉัยแต่มีผลการตรวจและมีบันทึกการสั่งตรวจ วินิจฉัย แต่ไม่มีผลการตรวจไม่ผ่านเกณฑ์
✧ กรณีที่ผลการตรวจนั้นได้ข้อมูลจากใบส่งต่อ (ใบ Refer) ต้องระบุ
เกณฑ์ข้อที่ 6 บันทึกคำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว หรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติหรือข้อควรระวัง เกี่ยวกับการรับประทานยา แผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง หรือการนัดมา Follow up ครั้งต่อไป กรณีที่แพทย์รับผู้ป่วยเข้าพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาล ให้NA
เกณฑ์ข้อที่ 7 ลายมืออ่านออก-ลงลายมือชื่อแพทย์/ผู้ที่รับผิดชอบในการตรวจ รักษาโดย
ให้คะแนนเพิ่ม1 คะแนน กรณีที่มีการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติแล้วมีการระบุเหตุผลการใช้ยา(ภาคผนวกค.)
ต่อ