MR12. Nurses’ note บันทึกการพยาบาล เอกสารที่ใช้ประเมิน
1. เอกสารหลักที่ใช้ในการประเมิน ได้แก่ ใบบันทึกการพยาบาล (Nurses’ note)
2. เอกสารที่ใช้เป็นข้อมูลประกอบในการประเมิน ได้แก่
2.1 บันทึกทางการพยาบาล (nursing documents) อื่นๆ เช่น ใบประเมินสมรรถนะแรกรับ บันทึกการให้ยา(Medicationadministrationrecord) ใบบันทึกสัญญาณชีพ ฟอร์มปรอท (Graphic sheet) เป็นต้น
2.2 ใบบันทึกของสหวิชาชีพ เช่นใบคำสั่งการรักษาของแพทย์ใบ progress note เวชระเบียน ผู้ป่วยนอก (OPD card) ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เป็นต้น
3. บันทึกที่เขียนโดยนักศึกษาพยาบาลไม่สามารถใช้เป็นข้อมูลในการประเมิน ยกเว้นพยาบาลวิชาชีพ ได้ลงลายมือชื่อกำกับการบันทึกนั้น และต้องสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด
เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ)
เกณฑ์ข้อที่ 1 การประเมินแรกรับ : มีการบันทึกที่สะท้อนข้อมูลสำคัญ ได้แก่
✧ อาการสำคัญ หรือปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล ระยะเวลาที่เกิดอาการ ประวัติการ เจ็บป่วยปัจจุบันและอดีตที่เกี่ยวข้อง และ
✧ อาการผู้ป่วยแรกรับพร้อมระบุปัญหา ครอบคลุมตามสภาวะของผู้ป่วย
เกณฑ์ข้อที่ 2 การระบุปัญหาทางการพยาบาล
✧ มีการระบุปัญหาการพยาบาลที่สำคัญสอดคล้องกับอาการอาการแสดงด้านร่างกายและ หรือ ด้านจิตใจ อารมณ์สังคม และจิตวิญญาณ ตั้งแต่แรกรับ จนกระทั่งจำหน่าย
เกณฑ์ข้อที่ 3 กิจกรรมการพยาบาล (Nursing Intervention)
✧ ระบุกิจกรรมการพยาบาล และ การดูแลกิจวัตรประจำวันที่สอดคล้อง ครอบคลุมอาการ หรือปัญหาที่สำคัญตามสภาวะของผู้ป่วย และ
✧ มีการประเมินซ้ำ โดยการเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลงและ หรือวัดสัญญาณชีพที่สัมพันธ์ กับอาการ หรือปัญหาที่สำคัญ พร้อมระบุอาการและอาการแสดงที่ไม่ปกติหรือรุนแรงขึ้น หรือข้อบ่งชี้ถึงการเกิดภาวะแทรกซ้อน อย่างเหมาะสม ทันเหตุการณ์(early detection) และตัดสินใจรายงานแพทย์ได้เหมาะสม รวดเร็วทันเวลา และ
✧ ระบุกิจกรรมที่ตอบสนองต่อการตรวจเยี่ยมร่วมกับทีมสุขภาพในปัญหา หรือ กิจกรรม ที่สำคัญ (ถ้ามี)
เกณฑ์ข้อที่ 4 การตอบสนองการรักษาพยาบาล
✧ มีการระบุการเปลี่ยนแปลงทางด้านร่างกาย ด้านพฤติกรรม ที่ตอบสนองต่อกิจกรรมการ พยาบาลการรักษาของแพทย์การบริหารยาในกลุ่มเสี่ยงสูง (ถ้ามี) หัตถการที่สำคัญ และ การให้เลือด (ถ้ามี)
✧ มีการระบุผลการตรวจการให้การรักษาต่างๆ(ถ้ามี) เช่น การเจาะปอดการผ่าตัด บันทึก อาการก่อน ขณะ และหลังทำ ผลที่ได้เช่น น้ำจากการเจาะปอดลักษณะอย่างไร จำนวน เท่าใด ส่งไปตรวจวินิจฉัยอะไรบ้าง
เกณฑ์ข้อที่ 5 การให้ข้อมูลระหว่างการดูแล
✧ มีบันทึกการให้ข้อมูลที่จำเป็นระหว่างการรักษาในโรงพยาบาลเช่นข้อมูลการเจ็บป่วยการให้ คำปรึกษาการแนะนำเกี่ยวกับสุขภาพอนามัยการแก้ไขปัญหาสุขภาพหรือปัญหาด้านอื่นๆ
เกณฑ์ข้อที่ 6 การเตรียมความพร้อมผู้ป่วยเพื่อการดูแลตนเองต่อเนื่องที่บ้าน
✧ มีการระบุอาการและ หรือ ปัญหาสำคัญที่ต้องได้รับข้อมูลความรู้และหรือการฝึกทักษะ ที่จำเป็น เป็นระยะ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้และ
✧ มีกิจกรรมการให้ข้อมูล ความรู้และหรือการฝึกทักษะที่เหมาะสมกับความต้องการของ ผู้ป่วย เพื่อเสริมพลัง (Empowerment) และ
✧ มีข้อมูลที่สะท้อนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และความก้าวหน้าในการเรียนรู้และ หรือ การฝึกทักษะของผู้ป่วยและครอบครัว
เกณฑ์ข้อที่ 7 การเตรียมผู้ป่วยก่อนจำหน่าย
✧ การระบุอาการ อาการแสดง รวมทั้งผลการประเมินความพร้อมของผู้ป่วย และ หรือ ผู้ดูแล ก่อนจำหน่าย
✧ กิจกรรมการพยาบาลที่สอดคล้องกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยก่อนจำหน่ายเช่น คำแนะนำก่อนกลับบ้าน การดูแลต่อเนื่อง และการนัดตรวจครั้งต่อไป (ถ้ามี)
✧ ระบุข้อมูลผู้ป่วยเพื่อต้องส่งต่อสถานบริการหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง
เกณฑ์ข้อที่ 8 การประสานการดูแลต่อเนื่อง
✧ มีการระบุข้อมูลอาการของผู้ป่วยที่รับและส่งต่อทั้งภายใน และภายนอกโรงพยาบาล
✧ มีข้อมูลผลการติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่บ้าน (ถ้ามี)
เกณฑ์ข้อที่ 9 การบันทึกวันเดือนปีเวลา และการลงลายมือชื่อ
9.1 การบันทึกวันเดือนปีและเวลา
✧ แรกรับ : ระบุวันเดือนปีและเวลา แรกรับผู้ป่วยไว้ในความดูแล
✧ ระหว่างการดูแล : - มีบันทึกวันเดือนปีและเวลา ชัดเจนในแต ่ละเหตุการณ์และสัมพันธ์กับการ เปลี่ยนแปลง และการตัดสินใจรายงานแพทย์ในเวลาที่เหมาะสม ทันการณ์และ การตอบสนอง - มีบันทึกวันเดือนปีและเวลาในคำสั่งการรักษาของแพทย์ - มีบันทึกวันเดือนปีและเวลาในใบการให้ยา(MedicationAdministrationRecord)
✧ ก่อนจำหน่าย: ระบุวันเดือนปีและเวลา ที่จำหน่ายชัดเจน 9.2 การลงลายมือชื่อ
✧ บันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้
✧ มีการลงลายมือชื่อ และนามสกุล ของพยาบาลผู้บันทึกทุกครั้ง โดยสามารถระบุได้ ว่าเป็นผู้ใด(ยกเว้นใบบันทึกการให้ยา: Medicationadministrationrecord) ที่ให้ ลงเฉพาะชื่อ ไม่ต้องระบุนามสกุลได้โดยอนุโลมให้ผ่านเกณฑ์ เนื่องจากมีข้อจำกัด ของพื้นที่ในการบันทึก)
หมายเหตุ หัก 1 คะแนนข้อละ 1 คะแนน จากคะแนนที่ได้ในกรณีต่อไปนี้
(1) มีการบันทึกไม่ต่อเนื่องทุกวัน ทุกเวร
(2) บันทึกวัน เวลา ในใบบันทึกการให้ยา (Medication Administration Record) ไม่สอดคล้องกับคำสั่งการรักษา
OPD
กลับไปที่ IPD เริ่มใหม่