ระบบบริหารความเสี่ยงโรงพยาบาล

ระบบบริหารความเสี่ยงโรงพยาบาลคุณภาพ

โดย น้องนุช ภูมิสนธ์ พยาบาล ชำนาญการพิเศษ หัวหน้างานบริหารความเสี่ยง คณะแพทย์ศาสตร์ศิริราชพยาบาล

25/02/2560

Swiss Cheese Model

หลักการ ชีต์แต่ละแผ่น ก็คือแนวปฏิบัติ

ซึ่งแนวปฏิบัติต่างๆก็มิได้แข็งแรงเนื่องจากความเป็นมนุษย์ยอมต้องมีการผิดพลาดละเลยไม่เอาใจใส่

หรือ บางทีก็ไม่มีสติ เหมือนบางครั้งได้ยินแต่ไม่ได้ฟัง ไม่เข้าใจ

เปรียบเหมือน ธรรมชาติของชีต์ ซึ่งมีรูพรุน รูพรุนนั้นคือสิ่งที่นิ่งอยู่ หากการไม่ปฏิบัติ ไม่ว่าจากอะไรก็ตาม เช่น การอ่อนล้า เหนื่อย งานมากรีบเร่ง ขาดสติ เป็นต้น รูต่างๆในแต่ละแผ่นอาจขยับมาตรงกันแล้วทำให้ในที่สุด โดยวันหนึ่ง วันเดียวกัน สถานที่เดียวกัน คนหลุดพร้อมๆกัน อันตรายต่างๆวิ่งผ่านทะลุรูที่ตรงกันทำให้เกิดอันตรายได้

คนกับแนวทางปฏิบัติคือ ชีส ไม่ใช่กระดานที่ไม่มีรูพรุน แต่เราจะทำให้อย่างไรให้รูน้อยที่สุด หรือ แข็งแกร่งดังกระดานได้ยิ่งดี

ความเสี่ยง คือ โอกาสที่จะเกิดความผิดพลาด บาดเจ็บ หรือสูญเสีย

RISK สิ่งสำคัญมี 3 เรื่อง

1.Identification การค้นหาความเสี่ยง ระบุให้ได้ว่ามีความเสี่ยงอะไรบ้าง

ขั้นตอน ก่อนเกิดอุบัติการณ์ ค้นหาแล้วจัดการความเสี่ยงนั้น

2.Reduction ลดโอกาสเกิด โดยกำหนดแนวทางป้องกันความเสี่ยงนั้น

ขั้นตอน เมื่อเกิดน้อยๆ จัดการได้

3.Immediate damage control หากเกิดความผิดพลาด บาดเจ็บ สูญเสียต้องควบคุม มิให้ลุกลาม

หาก เกิดลุกลามจะเสียหายหมด ต้องรีบจัดการทันที่ไม่ให้ไปต่อ

ขั้นตอน จัดการก่อนลุกลาม ต้องไม่ให้ธุรกิจหยุกชะงัก Business continuity ต่อไปได้

ระดับผลกระทบของอุบัติการณ์ แยกเป็น 5 ระดับตามความรุนแรง แบ่ง 2 ส่วน

1.เกี่ยวกับการบาดเจ็บ ใช้ระดับความรุนแรงมาช่วย

เช่น Insignificant(A,B,C) Minor(D) Moderate(F,F) Major(G,H) Extreme(I)

2.นอกเหนือจากการบาดเจ็บ

คำว่า Pateint experience สำคัญในการให้ข้อมูล และ ความรู้สึกที่เขามี

เช่น ญาติที่มาพร้อมกับผู้ป่วย รู้อาการต่างๆค่อนข้างดี ส่วนญาติที่มาจากที่ไกลๆย่อมไม่รู้อาการ

หรือไม่เคยดูแบผู้ป่วยก็จะไม่ทราบความเป็นมาเป็นไป ดังนั้น การตอบสนองการสื่อสารจะต้องต่างกัน

นี่คือ สิ่งสำคัญ ต้องมีการจัดการ ความคาดหวัง และ ความไม่เข้าใจ

Perfomance Evaluation framework

เน้น 3 ส่วน

1.เป้าต้องดีขึ้น มุ่งเป้าชัดเจน

2.ระบบบริหารความเสี่ยงต้องดี

-RM,PS ค้นหา มาตรการป้องกัน

-QA Policy&Procedure &indicator

-CQI นวัติกรรม ความคิดสร้างสรรค์

3.ทีมนำต้องนำ

สิ่งสำคัญสุด ต้องมีการสร้าง awareness แม้จะมีการตรวจสอบรอบคอบเพียงใด แต่ต้องรู้ว่าต้องไม่ช้าด้วย ทุกอย่างมี critical time

ตัวอย่าง Namofilm.

การจัดการเมื่อมีความเสี่ยง

แยกเป็น 3 ระดับ (การจัดลำดับความสำคัญ)

1.SE sentinel event รุนแรง ต้องจัดการเร่งด่วนทันที มีการจัดการปัญหาที่เกิด

2.PAE potential adverse event ไม่เกิด แต่มีความผิดพลาดขึ้นในกระบวนการแล้ว ต้องมีการทบทวนอย่างหนัก

3.General มีเรื่องมากมาย แต่ต้องเลือกเรื่องที่สำคัญมาทำก่อน เนื่องจากการบริหารทุกอย่างยอมมีต้นทุนทั้งเวลาและการเงิน แต่ที่สำคัญต้องระวัง หากมีเรื่องเรื่อยๆสักวันมันจะหลุดได้

กระบวนการบริหารความเสี่ยง

1.Risk Identification การค้นหาความเสี่ยง (ค้นหา ประเมิน จัดการความเสี่ยง)

-ศึกษาจากอดีต สำรวจในปัจจุบัน เฝ้าระวังไปข้างหน้า

-ประเมินความเสี่ยง เรื่องไหนสำคัญ จัดการป้องกัน ไข by HFE RCA FMEA

2.Risk Reduction ควบคุมความเสี่ยง

การหลีกเลี่ยง ป้องกัน ถ่ายโอน(ส่งต่อ แจ้งหัวหน้า ให้ข้อมูลผู้ป่วยให้เขารับผิดชอบตัวเองด้วย) แบ่งแยก ลดความสูญเสีย(จ่ายชดเชย)

3.Risk monitoring/RM system evaluation ประเมินผลระบบ ว่าดีเพียงใด

เครื่องมือ

1.Risk Identification การค้นหาความเสี่ยง

เรียนรู้จากอบุติการณ์ที่เคยเกิดจากที่ไหน

บันทึกประจำวัน รายงาน เวรระเบียน กิจกรรมทบทวนคุณภาพ คำร้องเรียน สัมภาษณ์ ระดมสมอง

จากประสบการณ์ผู้อื่น

วารสาร อินเตอร์เนท หนังสือพิมพ์ แลกเปลี่ยนจากเพื่อนร่วมวิชาชีพ

วิเคราะห์ช่องโหว่

สำรวจสิ่งแวดล้อม สังเกตการเคลื่อนไหวและปฏิสัมพันธ์ วิเคราะห์โดย FMEA

เผ้าระวังไปข้างหน้า คือ การรายงานอุบัติการณ์

การค้นหาต้องแบ่ง 3 ด้าน clinic, nonclinic, อาชีวอนามัย(การบาดเจ็บในงาน)

ความเสี่ยงที่ซ่อนเร้นในแต่ละคนก็เหมือนภูเขาน้ำแข็งด้านล่างมี สาม ระดับ

รู้แต่ไม่ตระหนัก ต้องสอน ต้องแจ้งให้เกิดความรับรู้มีความตระหนัก

ไม่รู้ เนื่องจากไม่มีประสบการณ์

ไม่รู้ เนื่องจาก ต้องใช้ความชำนาญเฉพาะด้าน

ดู Napo in risky business การตูนเกี่ยวกับการบริหารความเสี่ยง

2.Risk severity/prioritization

การจัดระดับความสำคัญของเหตุการณ์ เครื่องมือในการเลือกเรื่องที่จะทำ

ใช้ risk matrix ช่วย มีแบบงาน 4 ช่อง แบบละเอียด 25 ช่อง

Risk matrix 25 ช่อง แบ่งเป็น อีก 4 ส่วน ตาม risk priority ที่แต่ละหน่วยต้องจัดการ

RP1 องค์กรต้องติดตาม senior management team / board

RP2 หัวหน้าผู้จัดการ ผู้อำนวยการ

RP3 หน่วยงาน หรือ ทีมต้องติดตาม

RP4 action level ยอมรับได้แต่ต้องมีการควบคุม มีแนวปฏฺบัติ และต้องดูแนวปฏิบัติด้วยว่า คนจะทำได้หรือไม่

เช่น โภชนาการ รุนแรง อาหารมีสิ่งแปลกปลอม คนไข้แพ้อาหาร ผิดศาสนา 3 อันนี้สำคัญ ต้องมีมาตรการแยกพิเศษ ทำอย่างไร ต้องทำก่อน เป็นต้น

บางครั้งไม่เสียชีวิตแต่รุนแรงมาก เช่น เด็กคลอดกลับบ้านให้ลูกไปผิดคน เป็นต้น

3.Root cause analysis

หลักการ คือ การค้นหาปัญหา ป้องกันการจัดการที่ผิดพลาด เพื่อป้องกันไม่ให้มันเกิดขึ้น

ตัดกิ่งตัดใบเดี๋ยวก็งอกใหม่ได้ ต้องตัดที่ราก

เช่น คนไข้ล้มลง ต้องดูว่าเกิดจาก stroke หรือ ล้มแล้วมีเลือดออก ซึ่ง การจัดการจะต่างกัน

การหยดนมลงบนมือว่าร้อนมั้ย บางทีหยดมา 3 ปีจนมือด้านก็ไม่ร้อน

ดู WHO surgical checklist มี แผ่น check list

การทำ RCA

1.ต้องเอาคนที่เกี่ยวข้องทั้งหมดมาทำ โดยเฉพาะเจ้าของไข้

2.คลี่กระบวนการทั้งหมด แยกประเด็นย่อยๆให้ดี

3.คลี่พื้นที่ในการให้บริการ

เช่น เด็กไฟดูด-เสียชีวิต แยกให้ชัด

OPD มีที่ดูแลเด็ก

แพทย์พยาบาล ทีม CPR

ช่างดูเครื่อง สายดิน การmatenance

แม่บ้านเคยพบไฟดูด พื้นเปียก

ผู้บริหารต้องจัดการด้วย

การเกิดปัญหาบางอย่างแก้ไม่ได้ แต่ไปแก้ที่อื่นได้ เช่น ฝนตกแก้ไม่ได้ แต่ฟืนไม่เปียกแก้ได้ แต่ต้องดูบริบทเราด้วย จะเอาผ้าคลุมหรือสร้างโรงเก็บ

สำคัญคือ

1.ต้องได้ข้อมูลรอบด้าน

2.รู้ส่าเหตุหรือรากที่แท้จริง

เกิดอะไร ทำไมจึงเกิด ทำอย่างไรไม่ให้เกิดอีก ฝนตกก็เหมือน human error

เจ้าภาพจัดการ

รุนแรงสูง รพ. PCT UNIT หน้างาน action รุนแรงต่ำ