ค้นหาขุมทรัพย์จากเวชระเบียน
วัตถุประสงค์
1.การทบทวน เพื่อให้รู้ จุดอ่อน จุดแข็ง ในกระบวนการดูแลรักษา
คือ การบันทึกเวชระเบียน
2.นำผลการทบทวนมาวิเคราะห์ สาเหตุ
นำไปสู่การปรับปรุงกระบวนการดูแลรักษาและรบบงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ผลลีพธ์การดูแลรักษาดีขึ้น
หัวใจสำคัญ การทบทวน
เพื่อให้เห็นจุดอ่อนของการบันทึก
นำไปสู่การปรับปรุงวิธีการบันทึกให้เป็ฯประโยชน์ต่อการดูแลผูป้่ย
และการประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วยมากขึ้น
ประเมินความต้องการและการใข้ประโยชน์
พยาบาลอยากรู้ข้อมูลอะไรจากแพทย์
แพทย์อยากรู้ข้อมูลอะไรจากพยาบาล มีอยู่หรือไม่ ตรงไหน
ถ้าผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อนจะรักษาต่อเนื่องได้หรือไม่
ทีมHHC อยากรู้ข้อมูลอะไรเพื่อการมาเยี่ยมบ้านต่อ
วิชาชีพอื่นๆต้องการใช้ข้อมูลอะไร
ถ้ามีการฟ้องร้องจะมีข้อมูลอะไรแสดงว่าเรารักษาอย่างเต็มที่แล้ว
ตัวอย่างการนำไปใช้
1.เกิดแผลกดทับ ทำไมต้องทำทุกราย เพิ่มภาระงานหรือไม่
ดังนั้นเราก็มาปรับเฉพาะที่ต้องประเมินจริงๆ กัน
หรือ จัดทำ standard fall หรือ strict fall ไปเลยไม่ต้องบรรทึก strict area
2.Pain score เราทำ ประเมินแล้วมีการดุแลคนไข้อย่างไร
เช่น ให้กดอ็อดได้หรือไ่ม่ ลองปรับระบบดู
3.การบรรทึกอาจไม่เหมือนกัน สปสช เน้นแค่มีการบันทึกก็ OK แล้ว
คุณภาพอาจเป็นอีกส่วนหนึ่ง
ภาระงานมากทำอย่างไร
ยิ่งภาระงานมาก
ยิ่งต้องทบทวนว่าอะไรคือข้อมูลที่จำเป็น
การทบทวนต้องนำมาสู่ความเข้าใจว่าอะไร
คือข้อมูลที่จำเป็น
และเป็นประโยชน์
ถ้าไม่มีการทบทวน
จะยิ่งเสียเวลากับเรื่องไม่จำเป็น
ไม่มีโอกาสสร้างคุณค่าใหม่ๆ ให้กับผู้รับบริการ
การปรับมุมมองการทบทวนเวชระเบียน
ประเด็นที่ทำได้ดี บอกผลลัพธ์ได้อย่างไร
บทบาททีมสหวิชาชีพที่ร่วมกันดูแลผู้ป่วยรายนี้
ขั้นตอนใดที่ทำได้ดี มีเทคนิค/อาศัยความรู้ทางวิชาการใดจึงทำได้ดี
ร่วมกันทบทวนในเชิงคุณภาพเพื่อประเมินคุณภาพ
กระบวนการดูแลผู้ป่วยและผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วย
ผลลัพธ์ที่จะให้ดีกว่าเดิม ตั้งเป้าไว้ว่าอย่างไร
จะเพิ่มบทบาทของทีมสหวิชาชีพที่กระบวนการดูแลขั้นตอนใด
หากจะทำให้ดียิ่งขึ้น จะทำอย่างไร หรือ มีอะไรที่จะทำได้ดีกว่าเดิม
มากกว่าการประเมิน
ความสมบูรณ์ของการบันทึก
ปัญหาที่พบจากการทบทวนเวชระเบียน
• การบันทึกข้อมูลที่ไม่เพียงพอ ขาดความครอบคลุมปัญหา ขาดความต่อเนื่อง
• การประสานงานภายในทีมดูแลรักษา
-ไม่ใช่เป็นการเอาคืน หรือ แก้แค้น ตย.เหมือนที่ประชุม conference เช้า
มุ่งเจาะหาว่าคนนั้นผิดอะไรเพื่อเอาชนะ ไม่ได้มุ่งแก้ไขหรือพัฒนากันจริงๆ
• การประเมินที่แยกส่วน ขาดการประสานการประเมินร่วมกันในทีม
-consult ตรงไหนก็ตรงนั้น ดูแค่ส่วนนั้นจริงๆ ไม่ได้ดูภาพร่วมด้วย
• การประเมินที่ไม่ครอบคลุมองค์รวม
-อย่าเป็นโรคก็ OK
• การประเมินซ้ำที่ไม่เหมาะสมกับความรุนแรงของการเจ็บป่วย
-ไข้ 40 แล้วทำอะไรต่อ ประเมินเสร็จแล้วมีมาตรการอย่างไร
• แผนการดูแลที่ไม่ได้ระบุเป้าหมายร่วมกันอย่างชัดเจน ขาดการสื่อสารแผน ร่วมกันในทีมอย่างชัดเจน
• การเฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง ก่อนผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวิกฤต อาการทรุดลง อย่างทันการณ์
• การให้ข้อมูล เสริมพลังที่มีความเหมาะสม สอดคล้องกับปัญหาของผู้ป่วย รายบุคคล
-อาหารอ่อนย่อยง่าย ไม่มีการระบุตัวอย่างชนิดอาหาร เช่น ปลานึง เป็นต้น ห้ามกินยาไวกร้า เป็นต้น
-แต่ละบุคคลอาหารต่างกินกันอย่างไร เฉพาะโรคคืออาหารอะไรบ้่าง ที่ตรวจผ่านมามีที่เครือข่ายอุดรที่เดียวที่บ่งบอกชนิดอาหาร
• การวางแผนจ าหน่าย ที่มีความคลอบคลุมตามปัญหาความต้องการของผู้ป่วย ครอบครัว และทีมสหวิชาชีพมีส่วนร่วมในการวางแผนจ าหน่ายกับครอบครัว ผู้ป่วย
• การประสานข้อมูลในการส่งต่อการดูแลต่อเนื่อง ที่ระบุปัญหา ความต้องการ ผู้ป่วย ครอบครัวอย่างชัดเจน และก าหนดเป้าหมายในการดูแลต่อเนื่องร่วมกัน