7. Informed consent : บันทึกการรับทราบข้อมูลและยินยอมรับการรักษา หรือทำหัตถการ
เอกสารที่ใช้ประเมิน
บันทึกการรับทราบข้อมูลและยินยอมรับการรักษาหรือทำหัตถการในกรณีที่มีการทำผ่าตัดหรือหัตถการ ซึ่งอาจอยู่ใน OPD Card หรือในส่วนที่หน่วยบริการระบุว่าเป็นส่วนของการบันทึกInformed consent ของผู้ป่วย ในการเข้ารับการตรวจรักษาในครั้งนั้น
เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)
เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกชื่อ และนามสกุล ผู้ป่วยถูกต้องชัดเจน
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีลายมือชื่อ หรือลายพิมพ์นิ้วมือ(โดยต้องระบุว่าเป็นของใครและใช้นิ้วใด)ชื่อและนามสกุล ของผู้รับทราบข้อมูลและยินยอมให้ทำการรักษาหรือหัตถการ กรณีที่อายุน้อยกว่า 18 ปี (ยกเว้นสมรสตามกฎหมาย) หรือผู้ป่วยอยู่ในสภาพที่สติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ให้มีผู้ลงนาม ยินยอม โดยต้องระบุชื่อ นามสกุล และความสัมพันธ์กับผู้ป่วยให้ชัดเจน ยกเว้นกรณีดังนี้
(1) กรณีมารับการรักษาที่มีภาวะฉุกเฉิน หรือสติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ให้ถือเป็นกรณีมีความ จำเป็นอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตผู้ให้บริการต้องช่วยเหลือให้การรักษาทันทีไม่จำเป็นต้อง ได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยหรือผู้ปกครอง
(2) กรณีผู้ป่วยอายุน้อยกว่า18 ปีถ้ามาคนเดียวและมารับการรักษาด้วยภาวะฉุกเฉิน สามารถ ให้ความยินยอมด้วยตนเองได้โดยต้องระบุว่าผู้ป่วยมาคนเดียวซึ่งควรให้ผู้ปกครองที่ชอบ ด้วยกฎหมายเซ็นรับทราบภายหลัง พร้อมระบุวันเดือนปีและเวลาที่รับทราบการรักษานั้น
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีลายมือชื่อพยานครบถ้วน โดยระบุชื่อ นามสกุล และความสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจน (กรณีที่ผู้ป่วยมาคนเดียวให้ระบุว่า“ผู้ป่วยมาคนเดียว”)ยกเว้นกรณีที่เป็นการเจาะเลือดส่งตรวจ ที่เป็นความลับของผู้ป่วย เช่น การเจาะ HIV ซึ่งมีการบันทึกในขั้นตอนของการให้คำปรึกษา (Counseling)
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบันทึกเหตุผล ความจำเป็นที่ต้องทำการผ่าตัด หรือหัตถการ
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึกการให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นโดยสังเขป
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการระบุลายมือชื่อผู้ให้ข้อมูล หรือรายละเอียดของการทำผ่าตัด หรือหัตถการ
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกระบุวันเดือนปีและเวลา ที่รับทราบและยินยอมให้ทำการรักษา
แบบย่อ
NA ถ้าไม่มีการทำหัตถการ
เกณฑ์ข้อที่ 1 ชื่อ-นามสกุล ผู้ป่วย
เกณฑ์ข้อที่ 2 ลงลายมือ หรือ
ลายพิมพ์นิ้วมือ(โดยต้องระบุว่าเป็นของใครและใช้นิ้วใด) ชื่อและนามสกุล ของผู้รับทราบข้อมูลและยินยอมให้ทำการรักษาหรือหัตถการ กรณีที่อายุน้อยกว่า 18 ปี (ยกเว้นสมรสตามกฎหมาย) หรือผู้ป่วยอยู่ในสภาพที่สติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ให้มีผู้ลงนาม ยินยอม โดยต้องระบุชื่อ นามสกุล และความสัมพันธ์กับผู้ป่วยให้ชัดเจน ยกเว้นกรณีดังนี้
(1) ภาวะฉุกเฉิน หรือ สติสัมปชัญญะไม่สมบูรณ์ - รักษาทันทีไม่จำเป็นต้อง ได้รับความยินยอมจากผู้ป่วยหรือผู้ปกครอง
(2) ผู้ป่วยน้อยกว่า 18 ปี มาคนเดียวได้และฉุกเฉิน ให้ความยินยอมด้วยตนเองได้
ให้ลงว่า ผู้ป่วยมาคนเดียว
-ให้ผู้ปกครองเซ็นรับทราบภายหลัง พร้อมระบุวันเดือนปีและเวลาที่รับทราบการรักษานั้น
เกณฑ์ข้อที่ 3 พยาน- ชื่อ นามสกุล และ ความสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจน (ระบุว่า“ผู้ป่วยมาคนเดียว”)ยกเว้น เช่น การเจาะ HIV ซึ่งมีการบันทึกในขั้นตอนของการให้คำปรึกษา (Counseling)
เกณฑ์ข้อที่ 4 เหตุผล/ความจำเป็น -ของการผ่าตัด/หัตถการ
เกณฑ์ข้อที่ 5 ภาวะแทรกซ้อน ที่อาจเกิด
เกณฑ์ข้อที่ 6 ลายมือ-ชื่อผู้ให้ข้อมูล
เกณฑ์ข้อที่ 7 วันเดือนปีเวลา-ที่รับทราบและยินยอมให้ทำการรักษา
ต่อ
เริ่มเวชระเบียนผู้ป่วยนอก
เริ่มเวชระเบียนผู้ป่วยใน