1.บริบท
โรงพยาบาลบางปะกอก 8 เป็นโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิขนาด 120 เตียง ให้การดูแลผู้ป่วยคนไทย (สิทธิ์ทั่วไป , ประกันสังคม และผู้ป่วยต่างด้าวที่ประกันสุขภาพ (สิทธิ AW ) มีกุมารแพทย์ประจำ 2 ท่าน Part time 3 ท่าน และมีเครื่อง Fetal Monitor 3 เครื่องประจำแผนกห้องคลอด และโรงพยาบาลบางปะกอก 8 เล็งเห็นถึงภาวะขาดออกซิเจนในทารกแรกเกิด Birth Asphyxia (BA) เป็นปัญหาสำคัญ เนื่องจากเป็นสาเหตุการตายของทารกปริกำเนิด (Perinatal mortality) รวมถึงความพิการทางสมองในทารกและเด็กที่รอดชีวิต (Perinatal morbidity) ที่สำคัญ จากการรวบรวมข้อมูลภาวะขาดออกซิเจนของทารกแรกในห้องคลอด ปี พ.ศ. 2556 – 2559 (ม.ค.-มิ.ย.) และพบการเสียชีวิตจากภาวะ Birth Asphyxia คิดเป็นอัตราร้อยละ 2 (11.76 %), 1 ( 2.86 % ), 0 ( 0% ), 0 ( 0% ) ตามลำดับ
จากการทบทวนสาเหตุส่วนใหญ่ของการเกิดภาวะขาดออกซิเจนแรกคลอดเกิดจากปัจจัย 2 ด้านได้แก่ 1)ปัจจัยด้านทารก คิดเป็นร้อยละ 57.14 % สาเหตุเกิดจากทารกคลอดก่อนกำหนด หรือน้ำหนักน้อย น้าคร่ามีขี้เทาปน ทารกผิดปกติ/พิการ และสาเหตุ 2)ปัจจัยด้านมารดา คิดเป็นร้อยละ 42.86% สาเหตุเกิดจาก ครรภ์เดินก่อนกำหนด ตามลำดับ จากการทบทวนเวชระเบียนพบว่า การเข้าถึงของผู้รับบริการกลุ่มเสี่ยงสูง ล่าช้า ขาด การประเมินความเสี่ยงและการวางแผนดูแลที่เหมาะสม รวมถึงระบบการเฝ้าระวังและป้องกันภาวะขาดออกซิเจนยังไม่ครอบคลุมครบถ้วน อีกทั้งยังขาดกุมารแพทย์นอกเวลา เพื่อการดูแลต่อเนื่อง
2. ประเด็นสำคัญ /ความเสี่ยงที่สำคัญ
1. การเตรียมผู้คลอดและเฝ้าระวังตั้งแต่ ANC ทำให้เพิ่มความปลอดภัยทั้งมารดาและทารกใน ระยะคลอด
2. การประเมินความเสี่ยงและวางแผนการดูแล รักษาที่รวดเร็ว
3. ระยะเวลารอคลอดที่ยาวนาน วางแผนการคลอดไม่เหมาะสม
4. การประเมินสุขภาพของทารกตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์และระยะคลอด แจ้งให้กุมารแพทย์รับทราบเพื่อเตรียมความพร้อมในการ Resuscitation
3. เป้าหมายการพัฒนา
1. ผู้คลอดได้รับการคัดกรอง และประเมินความเสี่ยงต่อภาวะ Birth Asphyxia ตั้งแต่ ANCถึงคลอด
2. ผู้คลอดได้รับการเฝ้าระวังความเสี่ยงมีการวางแผนดูแลการรักษาที่รวดเร็วตามแนวทางการดูแลเพื่อป้องกันภาวะ Birth Asphyxia
3. ทารกที่มีภาวะ Birth Asphyxia ได้รับการดูแลรักษา/ส่งต่อปลอดภัย ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ขณะนำส่ง
4. ลดอัตราการตายในภาวะ Birth Asphyxia
4. กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ
1. กำหนดแนวทางปฏิบัติในการคัดกรองและเฝ้าระวังผู้คลอดทีมีความเสี่ยงสูง ที่มีโอกาสเกิด ภาวะ Birth asphyxia ตั้งแต่ ANC ต่อเนื่องมาถึง แผนกห้องคลอด
2. กำหนดให้ทำ NST เป็น Base line ทุก Case เมื่อแรกรับและMonitor EFM ในผู้คลอดทุกราย
3. กำหนดเกณฑ์การรายงานแพทย์เมื่อเข้าสู่ระยะที่ 2 ของการคลอด โดยรายงานสูติแพทย์ในรายครรภ์แรกเบ่งนานเกิน 1 ชม. ครรภ์หลังเบ่งนาน 30 นาที
4. ทบทวนความรู้และทักษะในการประเมิน Apgar scoreตามมาตรฐานเดียวกัน
5. ทบทวนใน case ที่ทารกมีภาวะ severe Birth asphyxia และ เสียชีวิตทุกราย
5. ผลการพัฒนา
6. แผนการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง
1. เน้นการฝากครรภ์คุณภาพ
2. การสร้างความมีส่วนร่วมของหญิงตั้งครรภ์ ให้ตระหนัก ในการดูแลตนเอง ร่วมกับบุคลากร
3. ทางการแพทย์เช่นการนับลูกดิ้น , การสังเกตอาการผิดปกติที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมด้วยตนเอง เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์มาพบบุคลากรทางการแพทย์ อย่างทันท่วงที
4. การฝึกทบทวนทักษะการฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิด (Neonatal Resuscitation) แก่บุคลากรเพื่อให้สามารถช่วยเหลือทารกแรกเกิดได้อย่างมีประสิทธิภาพ
5. จัดระบบการ Refer มีกุมารแพทย์ร่วม Refer
6. กำหนดเกณฑ์การRefer ถ้า GA < 34 สัปดาห์ หรือ Estimated fetal weight < 2,000 กรัม Refer แม่ทุกราย
7. วางแผนทำ CPG ดูแลทารกคลอดก่อนกำหนด