6. Operative note :บันทึกการทำผ่าตัด หรือหัตถการ .
เอกสารที่ใช้ประเมิน
1. เอกสารบันทึกการทำผ่าตัดหรือหัตถการ หรือส่วนของเวชระเบียนที่โรงพยาบาลระบุว่าเป็นส่วนที่ บันทึกข้อมูลการทำผ่าตัดหรือหัตถการ ของผู้ป่วยในการเข้ารับบริการครั้งนั้น โดยแพทย์ผู้ทำ หัตถการ
2. ตำแหน่งที่บันทึก มีแนวทางในการพิจารณาดังนี้
2.1 ใน OPD Card ใน Visit ที่เข้ารับการรักษา หรือ
2.2 แบบฟอร์มการทำผ่าตัด หรือหัตถการ หรือ
2.3 ส่วนที่หน่วยบริการระบุว่าเป็นส่วนของ Operative note
3. ในกรณีที่มีOperativenote หลายใบ หากพบว่ามีความสมบูรณ์ของการบันทึกต่างกัน การประเมิน ให้ใช้คะแนนจากใบ operative note ที่มีความสมบูรณ์น้อยที่สุด
4. กรณีเอกสารบันทึกการผ่าตัด หรือการทำหัตถการ เป็นแบบพิมพ์สำเร็จรูป โดยบันทึกข้อมูลเพียง บางส่วนต้องมีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ทำหัตถการ จึงจะถือว่าเป็นบันทึกที่สมบูรณ์และสามารถ นำมาใช้ในการประเมิน
5. แนวทางในการพิจารณาว่า หัตถการใดที่จำเป็นต้องมีบันทึกการทำหัตถการนั้น ใช้เกณฑ์การพิจารณา ดังนี้
5.1 กรณีที่หัตถการนั้นเป็น Major OR procedure (โดยอ้างอิงตามหลักการให้รหัสหัตถการ ICD-9-CM) ทั้งที่ทำในห้องผ่าตัด หรือนอกห้องผ่าตัด
5.2 กรณีที่หัตถการนั้นเป็น Non OR procedure ที่ Effected Thai DRGs (โดยอ้างอิงตาม หลักการให้รหัสหัตถการICD-9-CM) ที่ทำในห้องผ่าตัดซึ่งหมายรวมถึง ห้องส่องกล้องและ ห้องสวนหัวใจ รายละเอียด ดังตาราง I
เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)
เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกชื่อ และนามสกุล ผู้ป่วยชัดเจน
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกสิ่งที่ตรวจพบจากการผ่าตัดหรือหัตถการ (Operative findings)
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกวิธีการทำผ่าตัด หรือหัตถการ (Operative procedures)
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกวิธีการให้ยาชา หรือยาระงับความรู้สึก
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกผลการทำผ่าตัดหรือหัตถการ หรือ การวินิจฉัยโรคหลังทำผ่าตัดหรือหัตถการ (Post operative diagnosis) รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น กรณีที่มีการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจ ต้องมีการติดตามผลPathology หรือระบุในใบบันทึกว่า“รอผลPathology” หรือ“รอผล ชิ้นเนื้อ”
เกณฑ์ข้อที่ 6 บันทึกวันเดือนปีและเวลา ที่เริ่มต้นและสิ้นสุดการทำผ่าตัดหรือหัตถการ
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์หรือผู้ที่รับผิดชอบในการผ่าตัด โดยสามารถระบุได้ว่าเป็นผู้ใด กรณีผู้ที่ทำผ่าตัดหรือหัตถการนั้น เป็นผู้ที่ไม่มีใบอนุญาต ประกอบวิชาชีพเวชกรรม(ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย์)ต้องมีการลงนามกำกับโดยแพทย์ ทุกครั้ง
NA มั้ย ไม่จำเป็นต้องมี
เกณฑ์การประเมิน (7 ข้อ)
เกณฑ์ข้อที่ 1 ชื่อ นามสกุล ผู้ป่วย
เกณฑ์ข้อที่ 2 Operative findings
เกณฑ์ข้อที่ 3 Operative procedures
เกณฑ์ข้อที่ 4 วิธีการให้ยาชา หรือยาระงับความรู้สึก
เกณฑ์ข้อที่ 5 ผลการผ่าตัด/หัตถการ หรือ Post operative diagnosis)
+รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
+กรณีที่มีการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจ ต้องมีการติดตามผลPathology หรือระบุในใบบันทึกว่า“รอผลPathology” หรือ“รอผล ชิ้นเนื้อ”
เกณฑ์ข้อที่ 6 วันเดือนปีเวลา -เริ่มต้น-สิ้นสุด การทำผ่าตัดหรือหัตถการ
เกณฑ์ข้อที่ 7 ลายมืออ่านออก-ลงลายมือชื่อแพทย์หรือผู้ที่รับผิดชอบในการผ่าตัด
ถ้า เป็นผู้ที่ไม่มีใบอนุญาต ประกอบวิชาชีพเวชกรรม(ใบประกอบโรคศิลป์ของแพทย์) ต้องมีการลงนามกำกับโดยแพทย์ ทุกครั้ง
ต่อ