SARIII-1 การเข้าถึงและเข้ารับบริการ ACN

ตัวอย่างโรคที่สะท้อนคุณภาพของการเข้าถึงและการรับบริการ

· PCTอายุรกรรม ได้แก่ ACS. Stroke เป็นต้น

· PCTศัลยกรรม ได้แก่ Head injury, total knee arthroplasty ,Hand injury เป็นต้น

· PCTสูตินรีเวช ได้แก่ PIH, Ectopic pregnancy เป็นต้น

· PCTกุมารเวชกรรม ได้แก่ Febrile convulsion เป็นต้น

การปรับปรุงการเข้าถึงในช่วง1-2 ปีที่ผ่านมา :

CLinical Tracer มีการปรับปรุงและพัฒนา

· การพัฒนาระบบ Fast tract Stroke , ACS เพื่อการเข้าถึงบริการที่จำเป็นเร่งด่วน พัฒนาความสามารถตรวจหาภาวะ STEMI ได้เร็วขึ้น ให้ยาที่กำหนด(ACS box) ได้เร็วขึ้น.....KPI......มีการส่งต่อผุ้ป่วย Stroke และ STEMI ไปรักษาต่อได้เร็วขึ้น...KPI....

· จัดตั้งกลุ่มไลน์ Heart center มีแพทย์หัวใจ แผนกสวนหัวใจ แผนกฉุกเฉิน ไอซียู ปรึกษาผู้ป่วย ช่วยแปลผล EKG เตรียมรับผู้ป่วยส่งต่อ สามารถประสานงานกันได้ทันที ทำให้ผู้ป่วยส่งตัวรักษาได้รวดเร็วยิ่งขึ้น

· การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย HI ปรับปรุงระบบ EMS การติดต่อประสานงาน การปรับแนวทางดูแลCPG ช่วยให้ประเมินผู้ป่วยได้เร็วขึ้นและส่งต่อทำ CT ได้รวดเร็วขึ้น

· การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้อง ทำ Fast tract ที่ OPD กรณีปวดท้องมากพบแพทย์เร็วขึ้น พัฒนาระบบประเมินปวดท้องด้วย Alvarado score และติดตามอาการ รวมถึงการให้คำแนะนำ

· การพัฒนาระบบดูแลผู้ป่วย TKA และ ผ่าตัดต้อกระจก เพิ่มการเข้าถึงประสานงานกับชุมชน และโรงพยาบาลต้นสังกัด สามารถผ่าตัดผู้ป่วยได้เพิ่มขึ้น........

OPD ลดขั้นตอน ง่ายและเร็ว

· Fast tract OPD สำหรับผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บหน้าอก ปวดท้อง Pain score>4 หรือมีไข้สูง >38C, BP>160/110, P>120มีการ screening เบื้องต้นทำระบบให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลเบื้องต้น ตรวจวินิจฉัย และเข้าพบแพทย์ได้ก่อน

· การนำ IT เพื่อลดขั้นตอนการรอคอยตลอดทั้งกระบวนการ มีการใช้แถบสีเตือนเมื่อผู้ป่วยรอนาน, การส่งผลตรวจทางห้องปฏิบัติผ่านระบบ I-med การสั่งและการลงผลระบบจะเปลี่ยนสี, ระบบเอ็กซเรย์ digital radiography ดูได้ทันทีหลังเอ็กซเรย์เสร็จ, ค้นหาประวัติเก่าได้ทันทีทั้งในระบบอิเล็กโทรนิกและ ระบบ scan เป็นต้น ทำให้ผู้ป่วยได้รับบริการที่เร็วขึ้น

งานบริการฉุกเฉิน ปรับระบบ Triage

· ระบบ Triage และ จัดทำระบบห้องฉุกเฉินเพื่อรองรับอุบัติเหตุระดับต่างๆ โดยใช้ระบบ Triage ESI, การซ้อม code mass, การนำ CPG รายโรคเข้ามาใช้

· ดำเนินการปรับปรุงสถานที เพื่อการรองรับ case อุบัติเหตุ ย้ายตึกหน้าและเปิดใช้งานพร้อมเครื่อง CT scan

· จัดให้มีบริการ EMS ในระดับ EMS advance ที่มีประสิทธิภาพ ครอบคลุมการปฐมพยาบาลเบื้องต้นและช่วยชีวิตขั้นสูง ประสานศูนย์วิทยุ ศูนย์ 1745 และ ประสานรถหัวใจฉุกเฉินได้ทันที

· จัดให้มีทีมบุคลากรเชี่ยวชาญ ประกอบด้วย พาราเมดดิก(ป.ตรีเวชปฏิบัติฉุกเฉิน), EMTB, EMTI รวมถึงการเพิ่ม competensy ส่งอบรม EMTB เพิ่มเติม การส่งผู้ปวยต่อโดยแพทย์ในผู้ป่วย ACS เป็นต้น

งานอื่นๆ

· ด้านการผ่าตัด เพิ่มโอกาสในการเข้าถึงการผ่าตัด ขยายบริการจัดให้มีการผ่าตัดเปลี่ยนข้อเข่า ต้อกระจกในกลุ่มผู้สูงอายุในชุมชนที่กำหนด โดยมีทีมประสานงาน-ทีมส่งเสริม-ทีมที่ดูแลผู้ป่วยในร.พ.นั้นๆ

· ด้านการแพทย์ เพื่อความรวดเร็วและผู้ป่วยเข้าถึงได้ง่าย มีการจัดแพทย์เพิ่มเติมทั้งในและนอกเวลา แพทย์เวรกลางคืนเพิ่มแพทย์เวรทั่วไป 2 ท่าน แพทย์เฉพาะทางอายุรกรรม ทั้งแพทย์ประจำ แพทย์เวร และ แพทย์ที่ปรึกษา เพื่อให้สอดคล้องกับประชากรที่มารับบริการ

· ระบบการช่วยฟื้นคืนชีพ โดยพัฒนาสมรรถนะการช่วยฟื้นคืนชีพเบื้องต้น แก่บุคลากร และ เครือข่ายกู้ชีพ

· การอบรม BLS แก่เจ้าหน้าที่ทุกระดับ และ อบรม ACLS โดยได้รับความร่วมมือกับ BPK9 ส่งอายุรแพทย์ฉุกเฉินและอายุรแพทย์โรคหัวใจ ส่งบุคลากร special unit มาอบรม เป็น co-provider

· สายด่วน 1745 เพิ่มประสิทธิภาพการเข้าถึงบริการผู้ป่วยที่บ้านเมื่อเกิดภาวะวิกฤตให้ขอความช่วยเหลือเพื่อลดอัตราการเสียชีวิต

· สร้างเครือข่ายการดูแล ทำข้อตกลงดูแลผู้ป่วยในเครือบางปะกอก 1,2,3,8 และ 9 ทำผู้ป่วยของเราสามารถเข้าถึงการบริการของโรงพยาบาลเราได้หลายช่องทาง ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่รวดเร็ว เข้าถึงง่าย และ ส่งต่อกันตามสิทธิผู้ป่วยได้

· จัดทีมประสานงานโรงงาน ส่งทีมสร้างเสริมเข้าถึงโรงงาน ในการให้คำแนะนำเบื้องต้น การดูแลเบื้องต้น ส่งต่อ และ การเข้ารับบริการ เช่น การบาดเจ็บที่มือ การดูแลอวัยวะที่ขาด เป็นต้น

· ทีมส่งเสริมสุขภาพลงชุมชน ค้นหาและการให้คำแนะนำในกลุ่มโรค ลงในชุมชนเป้าหมาย รวมถึงการให้บริการหลังออกจากโรงพยาบาลในกรณีที่กำหนด

· การเข้าถึงการตรวจคัดกรองโรค จัดให้มีบริการตรวจสุขภาพ 199 บาท เพิ่มการเข้าถึงสำหรับผู้มีรายได้น้อยหรือต้องการตรวจสุขภาพที่จำเป็น เช่น CBC, UA, CXR, stool occult blood, Total cholesteral, FBS, HDL, LDL, TG.มะเร็งปากมดลูก ตรวจเต้านมและ การตรวจร่างกายโดยแพทย์

· ผู้ป่วยต่างประเทศและต่างด้าว มีการจัดหาล่ามภาษาต่างประเทศให้บริการกลุ่มผู้ป่วยที่มารับบริการมากจัดให้ มีล่ามประจำ เช่น ล่ามพม่า 3 คน ให้บริการ ทั้งในและนอกเวลา กลุ่มผู้ป่วยที่มีประปรายติดต่อล่ามในเครือมาให้บริการ เช่น ล่ามจีน เป็นต้น ทำให้ลดปัญหาความคลาดเคลื่อนในการติดต่อสื่อสารได้ดียิ่งขึ้น

· ตรวจร่างกายผู้รับบริการต่างด้าว ให้บริการตรวจร่างกายเพื่อสมัครงาน ออกใบรับรองแพทย์รวดเร็วภายใน 1-2 วัน การตรวจรักษาต่อหากพบผลที่ผิดปกติ จัดสถานที่ตรวจในที่อากาศถ่ายเทได้ดี

· งานบริการไตเทียม จัดมีงานบริการไตเทียม เริ่มกรกฏาคม 2559 จำนวน 8 เตียง เปิดบริการทุกวัน

· งานเอ็กซเรย์ จัดให้มี CT scan เพื่่อความรวดเร็วในการเข้าถึงและรักษาโรคที่ต้องการความเร่งด่วนในการรักษา จัดทำ digital radiography ทั้งแบบส่งแบบ wifi ดูทาง Tablet ได้ทันทีหลังเอ็กซเรย์ และ แบบผ่านทางสายLanเข้าระบบ Infinite ในห้องตรวจทันที

การให้ข้อมูล และinformed consent

· จัดทำแบบฟอร์มการให้ข้อมูลและยินยอมในการรักษาเฉพาะโรคเพิ่มเติม

· ในหัตถการที่มีความเสี่ยงสูง/เเฉพาะโรค เช่น เปลี่ยนเข่า ผ่าตัดต้อกระจก แปลงเพศ เป็นต้น

· ใบคำแนะนำแบบเปิด(Patient advice form) เพื่อให้แพทย์บันทึกรายละเอียดในการให้ข้อมูลเพิ่มเติมได้ชัดเจนยิ่งขึ้น

· มีการ conselling ก่อนและหลังตรวจ HIV โดยแพทย์หรือผู้ที่ผ่านการฝึกอบรม

· การจัดประชุมร่วม ระหว่างญาติ เจ้าหน้าที่เกี่ยวข้อง แพทย์ ผู้บริหาร เพื่อให้ข้อมูลที่ชัดเจน และเป็นในทิศทางเดียวกัน ในกรณีผู้ป่วยความเสี่ยงสูง อาการหนัก เสี่ยงฟ้องร้อง เป็นต้น

บทเรียนจากการทบทวนความรวดเร็วในการดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน

จากการทบทวน ผู้ป่วยมารับการตรวจด้วยอาการจุกแน่นลิ้นปี่ ทรุดลงที่ OPD ขณะรอตรวจ เกิด cardiac Arrest แล้วเสียชีวิตระหว่างรอ refer ได้มีการปรับระบบ ACS กำหนดเกณฑ์คัดกรอง ACS มีแนวทางซักประวัีติทำ Fast tract OPD จัดตั้งทีม Rapid response team ทำให้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยเร็วขึ้น อัตราการทำ EKG ภายใน 5 นาที...... ส่งผลให้ไม่พบผู้ป่วยที่มีอาการทรุดลง และ การคัดกรองนี้ส่งผลให้สามารถวินิจฉัยกรณี atypical chest pain และส่งทำ cardiac catheterization ได้ทัน ในการทำ EKG ได้รับการอนุมัติจากผู้บริหารสามารถทำได้ทุกรายที่มีอาการโดยไม่คำนึงถึงสิทธิการรักษา

จากการทบทวน การส่งต่อในกระบวนการดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บศีรษะ พบความล่าช้าในการปรึกษาแพทย์ศัลยกรรมสมองที่บางปะกอก 9 กรณีผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ และ GCS ต่ำ ส่งไปทำ CT brain เมื่อมีผลตรวจผิดปกติจึงรายงานแพทย์ ปรากฏว่าแพทย์ไม่ว่างหรือไม่รับปรึกษา ทำให้เกิดความล่าช้าในการดูแลที่ต่อเนื่อง จึงมีการปรับระบบให้มีแพทย์ที่ปรึกษาของโรงพยาบาลบางปะกอก 8 เมื่อผู้ป่วยอาการทางสมองชัดเจน ให้แจ้งแพทย์ศัลยกรรมสมองก่อนส่งทำ CT เพื่อความพร้อมของแพทย์ และสามารถตามไปผ่าตัดที่ร.พ.บางปะกอก 9 ได้รวดเร็วขึ้น

จากการทบทวน ผู้ป่วย stroke บางรายมาด้วยอาการ วูบศีรษะกระแทกพื้น วินิจฉัยว่าเป็นอุบัติเหตุ ส่งพบศัลยกรรม

ตรวจพบว่ามีแขนขาอ่อนแรง แล้วจึงส่งปรึกษาอายุรกรรมทีหลัง เป็นผลจากการประเมินในช่วงแรก จึงทำให้ไม่ได้เข้า Fast tract ตั้งแต่แรก มีผลให้การส่งตัวและการรักษาล่าช้า หลังจากปรับให้่มีพยาบาล Screening และ มี Triage ทำให้ประเมินผู้ป่วยได้ดีขึ้น ผล KPI....

บทเรียนในการดูแลเบื้องต้นและการส่งต่อ สำหรับผู้ป่วยที่ไม่สามารถให้การรักษาได้

Ÿ จากการทบทวนข้อมูลส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า เช่น ทารกน้ำหนักตัวน้อย ทารกที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ผู้ป่วยสมองที่ต้องได้รับการผ่าตัด อุบัติเหตุในช่องท้องรุนแรง ผู้ป่วย STEMI ผู้ป่วยโรคมะเร็ง เป็นต้น และ การส่งต่อเนื่องจากการรักษาตามสิทธิ ได้กำหนดแนวทางการส่งต่อ การให้ข้อมูล และ การประสานงานระหว่างโรงพยาบาล

Ÿ การดูแลผู้ป่วยภาวะติดเชื้อที่มีการซับซ้อน เป็นปัญหาด้านศักยภาพซึ่งต้องใช้ความชำนาญเฉพาะทางในแต่ละด้าน ทางทั้งแพทย์ เจ้าหน้าที่ และ อุปกรณ์เครื่องมือ บางครั้งมีศักยภาพในการรักษาแต่เนื่องจากต้องการให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ดียิ่งขึ้น จึงมีการส่งต่อบางราย แม้ว่าอายุรแพทย์จะให้การดูแลรักษาได้ แต่ก็ได้รับการส่งเพื่อปรึกษาแพทย์เฉพาะทางติดเชื้อ หรือแผนกอื่นร่วมดูด้วย

Ÿ การทบทวนผู้ป่วยที่ส่งต่อ พบว่ามีการส่งตัวผู้ป่วยไปทำ CT brain ที่ร.พ.บางปะกอก 9 จำนวนมากในผู้ป่วยอุบัติเหตุที่ได้รับบาดเจ็บที่ศีรษะ จึงมีการพูดคุยกับผู้บริหารในหลายๆวาระ เน้นว่าการมีเครื่อง CT brain ช่วยลดการส่งต่อ เพิ่มศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยได้รวดเร็วขึ้น แม่นยำขึ้น ผู้ป่วยปลอดภัยจากการเดินทาง ตลอดการดูแลต่อเนื่อง จนกระทั่งผู้บริหารเห็นความสำคัญและมีการอนุมัติการจัดซื้อเครื่อง CT scan

Ÿ การทบทวนการส่งต่อ ผู้ป่วยมาด้วยอาการเหนื่อยแน่นหน้าอก ไม่ค่อยรู้สึกตัว ตรวจพบเป็น STEMI ได้ทำการรักษาเบื้องต้นตามขั้นตอน พร้อมที่จะส่งต่อได้ภายใน 15 นาทีหลังผู้ป่วยมาถึงห้องฉุกเฉิน ขณะได้ประสานงานร.พ.บางปะกอก 9 ส่งต่อไม่ได้เนื่องจากมีผู้ป่วย CPR ที่ห้องสวนหัวใจ และ ร.พ.ต้นสังกัดได้ส่งรถมารับ ในระหว่างรอผู้ป่วยเกิด cardiac arrest ได้ทำการ CPR รถรับ refer มาถึง CPR ต่อประมาณ 1 ชั่วโมง ผู้ป่วยเสียชีวิต สิ่งที่เราได้เรียนรู้แม้เราดูแลตาม CPG อย่างครบถ้วนและรวดเร็วแล้ว แต่โรงพยาบาลที่ส่งต่อไม่สามารถรับได้ หรือต้องใช้เวลานานมีผลเสียต่อรักษาที่ทันท่วงที อาจต้องเพิ่มศักยภาพหรือหาเครือข่ายส่งต่อเพิ่มเติม

บทเรียนในการรับผู้ป่วยเข้าในหน่วยบริการวิกฤตหรือหน่วยบริการพิเศษ

-การทบทวนผู้ป่วยเสียเชีวิตกับการนำ Mews score มาใช้ในระยะแรก การบันทึกคะแนนยังให้ไม่ถูกต้อง จนกระทั่งมีเหตุการณ์ผู้ป่วยนิ่วในทางเดินน้ำดีเสียชีวิตจากภาวะ Sepsis จึงได้มีการทบทวนอย่างต่อเนื่องทั้งใน Morning brief, Risk team, PCT team และ M&M conference พบว่า Mews score มีการบันทึกไม่ถูกต้อง และ ไม่ได้ทำตามแนวทางที่วางไว้ ทำให้ผู้ป่วยลงมา ICU ล่าช้าเสียโอกาสในการรักษาที่เหมาะสมอย่างทันท่วงที สร้างความตระหนักไปทั่วองค์กร ว่าเครื่องมือคุณภาพนั้นมีส่วนสำคัญในการช่วยดูแลผู้ป่วยให้ดีขึ้นได้ จึงมีการเน้นย้ำเตือนกันเสมอ และ ฝึกสอนอบรมการใช้เครื่องมือให้ใช้อย่างถูกต้อง

บทเรียนเกี่ยวกับการให้ข้อมูลและการขอ Informed consent

Ÿ จากการทบทวนข้อร้องเรียนการรายงานผลทางโทรศัพท์ เนื่องจากฝ่ายบุคคลโทรมาสอบถามผลการตรวจร่างกายพนักงาน ทางฝ่ายการตลาดได้แจ้งผลกลับทางฝ่ายบุคคลว่าพนักงานเป็น TB ทำให้พนักงานร้องเรียนกลับทางโรงพยาบาล ผู้บริหารจึงกำหนดนโยบายห้ามให้ข้อมูลสำคัญทางโทรศัพท์

Ÿ ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาล มีการแนะนำให้ข้อมูลทั้งจากแพทย์และพยาบาล รวมถึงกำหนดแบบฟอร์มการให้ข้อมูล ทั้งแบบทั่วไป การยินยอมผ่าตัด การทำหัตถการต่างๆ การให้ยาสลบ ใบคำแนะนำต่างๆทั้งในโรงพยาบาลและคำแนะนำเพิ่อสังเกตุอาการต่อที่บ้าน แต่มีบางครั้งที่ผู้ป่วยหรือญาติยังไม่เข้าใจ จึงได้ออกแบบฟอร์มใบคำแนะนำผู้ป่วยแบบเปิดเพื่อให้บุคลากรทางการแพทย์ได้แนะนำและสรุปให้ผู้ป่วยเข้าใจ เพื่อการสื่อสารที่ดีขึ้น และใช้ได้ในหลายๆสถานการณ์ โดยเฉพาะกรณีที่ผู้ป่วยมีปัญหาซับซ้อน การให้คำแนะนำหรือการประชุมร่วมระหว่างญาติผู้ป่วย การบันทึกลงในเวชระเบียนเพื่อเป็นหลักฐานการพูดคุยทำความเจ้าใจกัน

Ÿ ทบทวนผู้ป่วยมารักษาซ้ำด้วยอาการเดิม ผู้ป่วย ESRD เข้ารับการรักษาด้วยอาการ hypoglycemia เคยมานอนโรงพยาบาลด้วยเรื่องน้ำตาลต่ำ ครั้งล่าสุดผู้ป่วยเริ่มมีอาการ ขณะเดินทางกลับบ้านมีอาการชักเกร็ง ญาติได้เรียกแทกซี่และเรียกฉุกเฉิน 1669 ต่อมาที่ร.พ.บางประกอก 8 ทำให้การเดินทางล่าช้ากว่าที่จะเป็น จึงมีการปรับการให้คำแนะนำด้านเบอร์โทรฉุกเฉินแก่ผู้ป่วยอย่างทั่วถึง ทั้งแผนป้ายประชาสัมพันธ์ ถุงยา ทางวาจา