RCA Technique

เทคนิคในการทำ Root Cause Analysis (RCA)

RCA คือการค้นหาปัจจัย ที่เป็นสาเหตุของปัญหาหรือสาเหตุของการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ โดยมุ่งเน้นที่ระบบ/กระบวนการ เพื่อที่จะหาโอกาสที่จะปรับปรุงอันจะนำไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ซ้ำ

เป้าหมายของการทำ RCA

• การนำความบกพร่องของระบบและ กระบวนการที่เป็นสาเหตุพื้นฐานของปัญหาไปสู่การแก้ไข/ ปรับปรุง

เมื่อใดจึงควรมีการทำ RCA

• ทุกครั้งที่เกิดเหตุผิดพลั้งที่รุนแรง หรือ Sentinel event

• ทุกครั้งที่เกิดเหตุเกือบพลาด หรือ Near miss (Close call) ที่รุนแรง

ประเภทอุบัติการณ์ตามความรุนแรง

• เหตุการณ์เกือบพลาด( near miss) เป็นเหตุการณ์ที่เกือบจะเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (AE) แต่ไม่เกิดขึ้น

• เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ( adverse event-AE) เป็นเหตุการณ์/อุบัติการณ์ซึ่งนำไปสู่อันตราย

• เหตุการณ์ที่เฝ้ามอง ( sentinel event) เป็นเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงส่งสัญญาณถึงความจำเป็นที่ต้องมีการสอบสวนและตอบสนองทันที

• การกระทำที่ไม่ปลอดภัยโดยเจตนา

ขั้นตอนการทำ Root Cause Analysis (RCA)

• จัดทีม

• ตั้งโจทย์

• ศึกษาปัญหา

• หาสาเหตุเบื้องต้น

• วิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลัง

• คัดเลือก root cause

• ออกแบบและแก้ไขปัญหาเชิงระบบ

จัดตั้งทีม

• ผู้ที่เกี่ยวข้องใกล้ชิด และมีความรู้เกี่ยวกับเรื่องนั้นเป็นอย่างดี

• ผู้ที่จะได้รับประโยชน์จากการเปลี่ยนแปลง (ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย)

• ผู้ที่มีอำนาจตัดสินใจ

• ผู้ที่มีส่วนสำคัญต่อความสำเร็จในการเปลี่ยนแปลง

• ผู้ที่มีทักษะในการวิเคราะห์

ตั้งโจทย์

• ระบุด้วยข้อความที่ชัดเจนและเจาะจงว่า “เกิดอะไรขึ้น” เพื่อช่วยให้ทีมมีจุดเน้นในการวิเคราะห์และปรับปรุง

• ตัวอย่างโจทย์ (เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ หรือ adverse event)

• ทันตแพทย์ถอนฟันผิดคน

• ผู้ป่วยที่ถูกผูกยึดเสียชีวิต

• ผู้ป่วยเด็กเสียชีวิตหลังตกเตียง

• ผู้ประกันตนของ รพ. ไม่ได้รับการส่งต่อมารับการรักษาตามระเบียบฯ ที่กำหนด

ศึกษาปัญหา

• ข้อมูลที่ทีมควรเก็บรวบรวมซึ่งควรกระทำโดยเร็วเพื่อป้องกันการหลงลืม ได้แก่

• คำบอกเล่าและข้อสังเกตของผู้ใกล้ชิดเหตุการณ์ และผู้เกี่ยวข้อง (โดยการสัมภาษณ์)

• หลักฐานทางกายภาพ

• หลักฐานทางเอกสาร เช่น เวชระเบียนผู้ป่วย เป็นต้น

หาสาเหตุเบื้องต้น (Active failure or Unsafe act)

• สิ่งที่ได้กระทำ (actions) หรือไม่กระทำ (omissions) ซึ่งเบี่ยงเบนไปจากเหตุการณ์ประจำ (routine) ที่สามารถเชื่อมโยงว่าเกี่ยวข้องกับการเกิด sentinel event ซึ่งคำตอบที่ได้จะเป็นสาเหตุเบื้องต้น ได้แก่

วิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลัง (System analysis)

• ใช้กรอบแนวคิดต่อไปนี้ เป็นคำถามที่ใช้กระตุ้นทีม

• มีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Patient factors)

• มีปัจจัยที่เกี่ยวกับผู้ให้บริการ เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Provider factors)

• มีปัจจัยเกี่ยวกับงานที่มอบหมาย เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Task factors)

• มีปัจจัยที่เกี่ยวกับทีมงาน เกี่ยวข้อง หรือไม่(Team factors)

• มีปัจจัยที่เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Environment factors)

• มีปัจจัยที่เกี่ยวกับองค์กร เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Institutional factors)

ออกแบบและแก้ไขปัญหาเชิงระบบ

• การสร้างระบบเพื่อให้ยากที่จะเกิดความผิดพลั้ง(มีปราการมากกว่าหนึ่งชั้น) โดยเน้นที่การขจัด root cause

• ควรมีมาตรการในการติดตามและตรวจสอบซึ่งมีความไวฝังอยู่ในระบบให้มากพอที่จะตรวจจับเมื่อเกิดปัญหา

• การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพมักเป็นปัจจัยสำคัญที่จะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดความผิดพลั้งขึ้นในกรณีส่วนใหญ่

* Simplified RCA

• • ไม่วิเคราะห์บนกระดาษ

  • วิเคราะห์จากเหตุการณ์จริง เข้าไปดูในสถานที่จริง คุยกับผู้คนที่เกี่ยวข้อง

  • ถาม “ทำไม” เพื่อโยงไปสู่ปัจจัยองค์กร

  • ถามว่า “ถ้าจัดการตรงสาเหตุนี้แล้ว ปัญหาจะลดลงหรือหมดไปหรือไม่”

  • ใช้สถิติวิเคราะห์เมื่อจำเป็น

ตัวอย่างทบทวน

1 บรรยายสรุปเหตุการณ์ :

วันเกิดเหตุ ...................................... ความเสี่ยงระดับ ...................

ชื่อผู้ป่วย ........................................... อายุ ................AN. ...................Admit ว.ด.ป......./................../.........

สรุปการวินิจฉัยแรกรับ

1. .............................................

2. .................................................

สรุปเหตุการณ์

....................................................................................

Root Cause ของเหตุการณ์นี้คือ

1. ........................................................................

2. ......................................................................

กลยุทธ์เพื่อลดความเสี่ยง