MR7. Consultation record
MR7. Consultation record : บันทึกการปรึกษาโรคระหว่างแผนกหรือกลุ่มงานของแพทย์
เอกสารที่ใช้ประเมิน
1. เอกสารบันทึกการส่งปรึกษา บันทึกการรับการปรึกษา คำสั่งการรักษา บันทึกความก้าวหน้าของ อาการทางการแพทย์ ในกรณีที่มีการ ขอปรึกษา (Consult) ระหว่างแพทย์ต่อแพทย์ต่างแผนก รวมทั้งทันตแพทย์ทั้งนี้ไม่นับรวมในการปรึกษาเภสัชกร พยาบาลหรือเจ้าหน้าที่ เฉพาะด้านอื่นๆ
2. กรณีรพ.ชุมชนที่ไม่มีการแบ่งแผนก ไม่ต้องประเมินใบนี้
3. กรณีที่มีใบ Consultation record หลายใบให้ใช้ใบที่มีความสมบูรณ์น้อยที่สุด
เกณฑ์การประเมิน (9 ข้อ)
เกณฑ์ข้อที่ 1 มีบันทึกวันเดือนปีเวลา ความจำเป็นรีบด่วน และหน่วยงานที่ขอปรึกษา
เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกขอปรึกษา โดยระบุปัญหาที่ต้องการปรึกษาที่ชัดเจน
เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกประวัติการตรวจร่างกายและการรักษาโดยย่อ ของแพทย์ผู้ขอปรึกษา
เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ขอปรึกษาโดยสามารถระบุได้ ว่าเป็นผู้ใด (กรณีไม่มีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ขอปรึกษา ไม่ได้คะแนนในเกณฑ์ข้อ 1-4)
เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกผลการตรวจประเมินเพิ่มเติม และ คำวินิจฉัยของผู้รับปรึกษา
เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกความเห็นหรือ แผนการรักษาหรือ การให้คำแนะนำ
เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึก วัน เดือน ปีและ เวลา ที่ผู้รับปรึกษามาตรวจผู้ป่วย
เกณฑ์ข้อที่ 8 มีการบันทึกด้วยลายมือที่อ่านออกได้และลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ให้คำปรึกษา โดยสามารถระบุ ได้ว่าเป็นผู้ใด(กรณีไม่มีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ให้คำปรึกษาไม่ได้คะแนนในเกณฑ์ข้อ5-8)
เกณฑ์ข้อที่ 9 แพทย์ผู้รับปรึกษา บันทึกผลการให้คำปรึกษา ลงตรงตำแหน่งที่หน่วยบริการกำหนด
แบบย่อ
ใบconsult
-ไม่มีการconsult กากบาท ช่อง NA
-มีเอกสารแต่ไม่บันทึก ช่อง No
-เอกสารหาย กากบาท ช่อง Missing
ผู้ขอปรึกษา
เกณฑ์ข้อที่ 1 วันเดือนปีเวลา - ความจำเป็นรีบด่วน -หน่วยงานที่ขอปรึกษา
เกณฑ์ข้อที่ 2 ปรึกษาเรื่อง
เกณฑ์ข้อที่ 3 ประวัติ-ตรวจร่างกาย-การรักษาโดยย่อ
เกณฑ์ข้อที่ 4 อ่านออก และ ลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ขอปรึกษา
(กรณีไม่มีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ขอปรึกษา ไม่ได้คะแนนในเกณฑ์ข้อ 1-4)
ผู้รับปรึกษา
เกณฑ์ข้อที่ 5 ผลการตรวจประเมิน+ คำวินิจฉัยของผู้รับปรึกษา
เกณฑ์ข้อที่ 6 ความเห็น/แผนการรักษา/การให้คำแนะนำ
เกณฑ์ข้อที่ 7 วัน เดือน ปี-เวลา รับปรึกษา
เกณฑ์ข้อที่ 8 อ่านออก - ลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ให้คำปรึกษา
(กรณีไม่มีการลงลายมือชื่อแพทย์ผู้ให้คำปรึกษาไม่ได้คะแนนในเกณฑ์ข้อ5-8)
เกณฑ์ข้อที่ 9 บันทึกในใบที่กำหนด
ต่อ