L 2.2: Medical Record and Documentation
Definition
บันทึกเวชระเบียน หมายถึง เอกสารที่แพทย์ใช้บันทึกประวัติสุขภาพผู้ป่วย การ
ด าเนินการตรวจวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วย รวมถึงเอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง
Goal
บันทึกเวชระเบียนมีความถูกต้องสมบูรณ์ เพื่อการดูแลผู้ป่วยอย่างเหมาะสมเป็นส าคัญ
น าไปสู่การลดความเสี่ยงของการฟ้องคดี
Why
ประวัติผู้ป่วยหรือเวชระเบียนเป็ นเอกสารส าคัญในกระบวนการรักษาพยาบาล
เป็นสิ่งแสดงถึงการด าเนินการต่างๆของแพทย์และผู้เกี่ยวข้อง ในการรักษาโรคให้แก่
ผู้ป่วย การเขียนเวชระเบียนอย่างละเอียด มีข้อมูลที่เป็นสาระส าคัญถูกต้อง ครบถ้วนจะ
เป็นการช่วยให้การดูแลผู้ป่วยเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพเป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพ
ผู้ป่วยมีความปลอดภัยสูง แพทย์มีความมั่นใจในการรักษาเพราะมีข้อมูลที่ดี เวชระเบียน
ถือเป็ นข้อมล ู ส่วนบค ุ คลประเภทหนึ่ ง ประกอบด้วยบันทึกสุขภาพทั่วไป การตรวจ
วินิจฉัยรักษาโรค บันทึกการพยาบาล ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจทางรังสี
การให้ยา เป็นต้น ซึ่งมีกฎหมายหลายฉบบ ั บญ ั ญต ั ิ ให้ความค้ม ุ ครอง และผู้ให้บริการ
ต้องให้ข้อมูลในเวชระเบียนแก่ผู้ป่วยเมื่อมีการร้องขอทั้งนี้ตามกฎหมาย ระเบียบ ค าสั่ง
และเงื่อนไขที่ก าหนด นอกจากนี้ยังเป็นเอกสารส าคัญในกระบวนการด าเนินคดีทาง
การแพทย์ที่ผู้ป่วยน ามาเป็นหลักฐานในการฟ้องคดีและศาลจะใช้ประกอบการพิจารณาคดี
โดยมีค าพิพากษาของศาลในหลายคดีวินิจฉัยว่า เวชระเบียนเป็ นเอกสารแสดงการ
รก ั ษาผ้ป ู ่ วย หากไม่ได้บน ั ทึกไว้ถือว่า ไม่ได้มีการกระทา นัน้ กบ ั ผป ู้ ่ วย ดังนั้น หาก
เวชระเบียนได้ถูกบันทึกไว้อย่างถูกต้อง ครบถ้วน อ่านเข้าใจง่ายและเก็บไว้อย่างเป็น
ระบบแล้วจะเป็นการยืนยันว่า การรักษาพยาบาลถูกต้องเป็นไปตามหลักวิชาการใช้พิสูจน์
การกระท าในศาลได้ และเมื่อผู้ป่วยน าไปให้ผู้มีความรู้ศึกษา ตรวจสอบแล้ว อาจไม่ติดใจ
เอาเรื่องฟ้องคดีต่อไปได้ นอกจากนี้การคุ้มครองข้อมูลเวชระเบียนของผู้ป่วยให้ถูกต้อง
ตามกฎหมายก็เป็นการป้องกันการละเมิดสิทธิผู้ป่วย และป้องกันเจ้าหน้าที่เองไม่ให้ถูก
ฟ้อง หรือร้องเรียนว่าเปิดเผยข้อมูลผู้ป่วยโดยผิดกฎหมาย
Process
แนวทางปฏิ บต ั ิ เกี่ยวกบ ั เวชระเบียน
1. การบันทึกให้ถูกต้อง ครบถ้วน ทั้งในด้านการรักษาทางการแพทย์ และการ
ปฏิบัติที่สอดคล้องกับบทบัญญัติของกฎหมาย เช่น ต้องบันทึกเรื่องการแจ้งข้อมูล
การรักษาพยาบาลหรือการท าหัตถการแก่ผู้ป่วย ข้อยกเว้นตามกฎหมายที่ไม่ต้อง
แจ้งข้อมูลก่อน ตามมาตรา 8 แห่งพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2550
ไว้ในเวชระเบียนด้วยเพราะจะเป็นหลักฐานในการพิสูจน์ในชั้นศาล เป็นต้น โดย
ข้อความในเวชระเบียนต้องไม่ขัดแย้งกันหรือไม่ตรงตามบันทึกการพยาบาล
2. การเก็บรักษาเวชระเบียน ในสภาวการณ์ปกติและในสภาวะที่จะหรือก าลังจะเกิดเรื่อง
ควรแยกไว้ต่างหากจากกันเพื่อความสะดวกในการดูแลและการรักษาความลับ
3. การแก้ไขเวชระเบียนต้องมีแนวทางที่ชัดเจนปฏิบัติได้และเป็นแนวทางเดียวกัน
ทุกแห่ง เช่น ต้องแก้ไขเพิ่มเติมตามความเป็นจริง เป็นต้น
4. การคุ้มครองข้อมูลเวชระเบียน เช่น ผู้มีสิทธิขอตามมาตรา 7 แห่งพระราชบัญญัติ
สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 คือ ผู้ได้รับความยินยอมจากผู้ป่วย ผู้รับมอบ
อ านาจ ทายาท ศาล หรือเจ้าหน้าที่ที่มีอ านาจขอเอกสารตามกฎหมาย เป็นต้น
หรือขั้นตอนวิธีการในการเปิดเผย หรือขอส าเนาเวชระเบียนตามพระราชบัญญัติ
ข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ.2540 โดยต้องท าเป็นหนังสือ แจ้งวัตถุประสงค์
การขอ รับทราบเงื่อนไขการรับส าเนาเอกสาร เป็นต้น
5. การด าเนินการในขั้นตอนต่างๆ โดยระบบอิเล็กทรอนิกส์ โดยถูกต้องตามระเบียบ
ส านักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยสารบรรณ พ.ศ. 2526 และที่แก้ไขเพิ่มเติม
พระราชบัญญัติว่าด้วยธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ พ.ศ. 2544
Training
1. ควรให้ความรู้แพทย์หรือเจ้าหน้าที่ให้สามารถเขียนหรือบันทึกเวชระเบียนที่
ถูกต้องตามความเป็นจริง มีสาระส าคัญที่เป็นไปตามบทบัญญัติแห่งกฎหมาย
รวมทั้งการคุ้มครองข้อมูลเวชระเบียน
2. ควรมีการจัดอบรมเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับเวชระเบียน เช่น แพทย์ พยาบาล
หรือเจ้าหน้าที่เวชระเบียน ในเรื่องการสื่อสารกับผู้ป่วยและบุคคลภายนอกในเรื่อง
เวชระเบียน
Monitoring
1. มีการตรวจสอบ หรือก าหนดตัวชี้วัดการบันทึกเวชระเบียนที่ถูกต้อง เหมาะสม
2. ตรวจสอบการจัดการเวชระเบียนทั้งระบบเอกสารและระบบอิเล็กทรอนิกส์อยู่เสมอ
Pitfall
1. เจ้าหน้าที่ไม่มีความรู้ทางกฎหมายเกี่ยวกับการจัดการเวชระเบียน ท าให้ปฏิบัติไม่
ถูกต้อง
2. เวชระเบียนไม่สามารถอ่านเข้าใจได้เนื่องจากลายมือแพทย์อ่านไม่ออก เขียนไม่
ครบถ้วน บันทึกแพทย์พยาบาลไม่ตรงกัน
มาตรฐาน HA
การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการ
สุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนที่ II หมวดที่ 5 ข้อ 5.1 ระบบบริหารเวชระเบียน ก. การวางแผน
และออกแบรระบบ (3) และ (5) ข้อ 5.2 เวชระเบียนผู้ป่วย (MRS.2) (1) และ (2)