5L 2.2 Medical Record and Documentation

L 2.2: Medical Record and Documentation

Definition

บันทึกเวชระเบียน หมายถึง เอกสารที่แพทย์ใช้บันทึกประวัติสุขภาพผู้ป่วย การ

ด าเนินการตรวจวินิจฉัยและรักษาผู้ป่วย รวมถึงเอกสารอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง

Goal

บันทึกเวชระเบียนมีความถูกต้องสมบูรณ์ เพื่อการดูแลผู้ป่วยอย่างเหมาะสมเป็นส าคัญ

น าไปสู่การลดความเสี่ยงของการฟ้องคดี

Why

ประวัติผู้ป่วยหรือเวชระเบียนเป็ นเอกสารส าคัญในกระบวนการรักษาพยาบาล

เป็นสิ่งแสดงถึงการด าเนินการต่างๆของแพทย์และผู้เกี่ยวข้อง ในการรักษาโรคให้แก่

ผู้ป่วย การเขียนเวชระเบียนอย่างละเอียด มีข้อมูลที่เป็นสาระส าคัญถูกต้อง ครบถ้วนจะ

เป็นการช่วยให้การดูแลผู้ป่วยเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพเป็นไปตามมาตรฐานวิชาชีพ

ผู้ป่วยมีความปลอดภัยสูง แพทย์มีความมั่นใจในการรักษาเพราะมีข้อมูลที่ดี เวชระเบียน

ถือเป็ นข้อมล ู ส่วนบค ุ คลประเภทหนึ่ ง ประกอบด้วยบันทึกสุขภาพทั่วไป การตรวจ

วินิจฉัยรักษาโรค บันทึกการพยาบาล ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจทางรังสี

การให้ยา เป็นต้น ซึ่งมีกฎหมายหลายฉบบ ั บญ ั ญต ั ิ ให้ความค้ม ุ ครอง และผู้ให้บริการ

ต้องให้ข้อมูลในเวชระเบียนแก่ผู้ป่วยเมื่อมีการร้องขอทั้งนี้ตามกฎหมาย ระเบียบ ค าสั่ง

และเงื่อนไขที่ก าหนด นอกจากนี้ยังเป็นเอกสารส าคัญในกระบวนการด าเนินคดีทาง

การแพทย์ที่ผู้ป่วยน ามาเป็นหลักฐานในการฟ้องคดีและศาลจะใช้ประกอบการพิจารณาคดี

โดยมีค าพิพากษาของศาลในหลายคดีวินิจฉัยว่า เวชระเบียนเป็ นเอกสารแสดงการ

รก ั ษาผ้ป ู ่ วย หากไม่ได้บน ั ทึกไว้ถือว่า ไม่ได้มีการกระทา นัน้ กบ ั ผป ู้ ่ วย ดังนั้น หาก

เวชระเบียนได้ถูกบันทึกไว้อย่างถูกต้อง ครบถ้วน อ่านเข้าใจง่ายและเก็บไว้อย่างเป็น

ระบบแล้วจะเป็นการยืนยันว่า การรักษาพยาบาลถูกต้องเป็นไปตามหลักวิชาการใช้พิสูจน์

การกระท าในศาลได้ และเมื่อผู้ป่วยน าไปให้ผู้มีความรู้ศึกษา ตรวจสอบแล้ว อาจไม่ติดใจ

เอาเรื่องฟ้องคดีต่อไปได้ นอกจากนี้การคุ้มครองข้อมูลเวชระเบียนของผู้ป่วยให้ถูกต้อง

ตามกฎหมายก็เป็นการป้องกันการละเมิดสิทธิผู้ป่วย และป้องกันเจ้าหน้าที่เองไม่ให้ถูก

ฟ้อง หรือร้องเรียนว่าเปิดเผยข้อมูลผู้ป่วยโดยผิดกฎหมาย

Process

แนวทางปฏิ บต ั ิ เกี่ยวกบ ั เวชระเบียน

1. การบันทึกให้ถูกต้อง ครบถ้วน ทั้งในด้านการรักษาทางการแพทย์ และการ

ปฏิบัติที่สอดคล้องกับบทบัญญัติของกฎหมาย เช่น ต้องบันทึกเรื่องการแจ้งข้อมูล

การรักษาพยาบาลหรือการท าหัตถการแก่ผู้ป่วย ข้อยกเว้นตามกฎหมายที่ไม่ต้อง

แจ้งข้อมูลก่อน ตามมาตรา 8 แห่งพระราชบัญญัติสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2550

ไว้ในเวชระเบียนด้วยเพราะจะเป็นหลักฐานในการพิสูจน์ในชั้นศาล เป็นต้น โดย

ข้อความในเวชระเบียนต้องไม่ขัดแย้งกันหรือไม่ตรงตามบันทึกการพยาบาล

2. การเก็บรักษาเวชระเบียน ในสภาวการณ์ปกติและในสภาวะที่จะหรือก าลังจะเกิดเรื่อง

ควรแยกไว้ต่างหากจากกันเพื่อความสะดวกในการดูแลและการรักษาความลับ

3. การแก้ไขเวชระเบียนต้องมีแนวทางที่ชัดเจนปฏิบัติได้และเป็นแนวทางเดียวกัน

ทุกแห่ง เช่น ต้องแก้ไขเพิ่มเติมตามความเป็นจริง เป็นต้น

4. การคุ้มครองข้อมูลเวชระเบียน เช่น ผู้มีสิทธิขอตามมาตรา 7 แห่งพระราชบัญญัติ

สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 คือ ผู้ได้รับความยินยอมจากผู้ป่วย ผู้รับมอบ

อ านาจ ทายาท ศาล หรือเจ้าหน้าที่ที่มีอ านาจขอเอกสารตามกฎหมาย เป็นต้น

หรือขั้นตอนวิธีการในการเปิดเผย หรือขอส าเนาเวชระเบียนตามพระราชบัญญัติ

ข้อมูลข่าวสารของราชการ พ.ศ.2540 โดยต้องท าเป็นหนังสือ แจ้งวัตถุประสงค์

การขอ รับทราบเงื่อนไขการรับส าเนาเอกสาร เป็นต้น

5. การด าเนินการในขั้นตอนต่างๆ โดยระบบอิเล็กทรอนิกส์ โดยถูกต้องตามระเบียบ

ส านักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยสารบรรณ พ.ศ. 2526 และที่แก้ไขเพิ่มเติม

พระราชบัญญัติว่าด้วยธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ พ.ศ. 2544

Training

1. ควรให้ความรู้แพทย์หรือเจ้าหน้าที่ให้สามารถเขียนหรือบันทึกเวชระเบียนที่

ถูกต้องตามความเป็นจริง มีสาระส าคัญที่เป็นไปตามบทบัญญัติแห่งกฎหมาย

รวมทั้งการคุ้มครองข้อมูลเวชระเบียน

2. ควรมีการจัดอบรมเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องกับเวชระเบียน เช่น แพทย์ พยาบาล

หรือเจ้าหน้าที่เวชระเบียน ในเรื่องการสื่อสารกับผู้ป่วยและบุคคลภายนอกในเรื่อง

เวชระเบียน

Monitoring

1. มีการตรวจสอบ หรือก าหนดตัวชี้วัดการบันทึกเวชระเบียนที่ถูกต้อง เหมาะสม

2. ตรวจสอบการจัดการเวชระเบียนทั้งระบบเอกสารและระบบอิเล็กทรอนิกส์อยู่เสมอ

Pitfall

1. เจ้าหน้าที่ไม่มีความรู้ทางกฎหมายเกี่ยวกับการจัดการเวชระเบียน ท าให้ปฏิบัติไม่

ถูกต้อง

2. เวชระเบียนไม่สามารถอ่านเข้าใจได้เนื่องจากลายมือแพทย์อ่านไม่ออก เขียนไม่

ครบถ้วน บันทึกแพทย์พยาบาลไม่ตรงกัน

มาตรฐาน HA

การปฎิบัติตามแนวทางข้างต้น คือการปฏิบัติตามมาตรฐาน โรงพยาบาลและบริการ

สุขภาพ ฉบับที่ 4 ตอนที่ II หมวดที่ 5 ข้อ 5.1 ระบบบริหารเวชระเบียน ก. การวางแผน

และออกแบรระบบ (3) และ (5) ข้อ 5.2 เวชระเบียนผู้ป่วย (MRS.2) (1) และ (2)