จัดให้ระบบค้นหาความผิดพลาดให้ปรากฏเพื่อหยุดยั้งได้ทัน
• เป็นหน้าที่ของทุกคนที่ต้องเฝ้าระวังในความเสี่ยงที่สำคัญ
• ความเสี่ยงที่สำคัญต้องใช้มาตรการเชิงรุก ไม่รอตั้งรับ
Risk Management team
การ form ของระบบบริหารความเสี่ยงให้เห็น identifying, analysing, evaluating, treating, monitoring and communicating risk.
มีผลลัพธ์ของการป้องกันและจัดการที่ชัดเจนในประเด็นความปลอดภัยของผู้ป่วยที่สำคัญๆ
กรรมการมี function เจ้าหน้าที่มีความเข้าใจในประเด็นเสี่ยงที่สำคัญ
กระตุ้นให้เกิด safety culture
ทบทวน processes and structures ซึ่งมีผลโดยตรงกับการจัดการความเสี่ยงเพื่อให้เกิด effective
การประยุกต์นโยบาย คู่มือ วิธีการต่างๆ สู่งานประจำตามบริบท
monitoring and communicating risk
ตัวอย่าง บทบาทคณะกรรมการที่เกี่ยวข้อง
1.บทบาทหน้าที่ของคณะกรรมการบริหารความเสี่ยง (R.M.C- Risk Management Committee)
1. กำหนดนโยบายการบริหารความเสี่ยงของโรงพยาบาลเพื่อให้ทุกทีม / หน่วยงานถือปฏิบัติให้เป็น
แนวทางเดียวกัน
2. ถ่ายทอดและสื่อสารนโยบายที่กำหนดให้ทุกกกลุ่มงาน / ฝ่ายและหน่วยงานทราบ
3. ประสานติดตามปัญหาความเสี่ยงในระดับโรงพยาบาล
4. ติดตามประเมินผลการ ดำเนินบริหารจัดการความเสี่ยง
5. วิเคราะห์ความเสี่ยงในภาพรวมของโรงพยาบาลและวางระบบบริหารจัดการความเสี่ยงใน
ภาพรวมของโรงพยาบาล
6. รายงานข้อมูลการบริการจัดการความเสี่ยงในที่ประชุมกรรมการบริหาร(ทีมนำการพัฒนาคุณภาพ
ทุก 3 เดือน)
7. ร่วมตัดสินใจในประเด็นของความเสี่ยงหรือความสูญเสียรวมถึงเป็นผู้แก้ต่างในกรณีฟ้องร้อง
เรียกค่าเสียหายหรือค่าชดเชยจากโรงพยาบาล
2.บทบาทหน้าที่ของคณะอนุกรรมการบริหารความเสี่ยงทางด้านคลินิก
1. ส่งเสริมให้หน่วยงานเฝ้าระวังความเสี่ยงทางคลินิกและค้นหาความเสี่ยงเชิงรุก พร้อมเขียน
รายงานอุบัติการณ์หรือเหตุการณ์เกือบพลาด ส่งที่ศูนย์พัฒนาคุณภาพและมาตรฐานตามกำหนด
2. พิจารณารายงานอุบัติการณ์ หรือข้อร้องเรียน หรือรายงานเหตุการณ์เกือบพลาดและประเมิน
ความรุนแรงและความสูญเสีย
3. สืบค้นข้อมูลจากอุบัติการณ์ หรือข้อร้องเรียนทางคลินิก และวินิจฉัยร่วมกับหน่วยงานที่เกิด
อุบัติการณ์ เพื่อหา Root cause พร้อมทั้งให้คำปรึกษาและข้อเสนอแนะ
4. รายงานข้อมูลความเสี่ยงทางคลินิกและผลการวินิจฉัยให้กับผู้จัดการความเสี่ยงทุกเดือน เพื่อ
รายงานต่อคณะกรรมการบริหารความเสี่ยง
5. ติดตามผลการดำเนินงานตามแนวทางที่กำหนด
3.บทบาทหน้าที่ของคณะอนุกรรมการไกล่เกลี่ยพิจารณาข้อร้องเรียน
1. ส่งเสริมให้หน่วยงานเฝ้าระวังความเสี่ยงที่ไม่ใช่คลินิก และค้นหาความเสี่ยงเชิงรุกเพื่อกระตุ้นให้บุคลากรเขียนรายงานอุบัติการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ หรือเหตุการณ์เกือบพลาด ส่งศูนย์พัฒนาคุณภาพและมาตรฐาน
2. พิจารณาข้อร้องเรียน รายงานอุบัติการณ์ หรือเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ ประเมินความรุนแรงและความสูญเสีย
3. เจรจาไกล่เกลี่ยข้อร้องเรียนตามหลักสันติวิธี
4. สืบค้นข้อมูลจากอุบัติการณ์ หรือข้อร้องเรียนที่ไม่ใช่ทางคลินิก ร่วมกับสายงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อหา Root cause พร้อมทั้งให้คำปรึกษาและข้อเสนอแนะ
5. รายงานข้อมูลความเสี่ยงและข้อร้องเรียน และผลการวินิจฉัยให้กับผู้จัดการความเสี่ยงทุกเดือน เพื่อรายงานต่อคณะกรรมการบริหารความเสี่ยง
6. ติดตามผลการดำเนินงานตามแนวทางที่กำหนด