แนวทางเวชปฎิบัติ การดูแลผู้ป่วยติดเชือไข้หวัดใหญ่
Influenza / Influenza vaccine
ชนิดของเชื้อ Influenza virus มี 3 ชนิด คือ A,B,C
A สำคัญสุด ก่อโรคในคน&สัตว์ และเป็นตัวทำให้ระบาดทั่วโลก
B และ C ก่อโรคในคน เท่านั้น
B ทำให้ระบาดในระดับภูมิภาค จะมีการ drift มากกว่า สายพันธุ์ A
C มักมีอาการน้อยหรือไม่มีอาการและไม่เกิดการระบาด
เป็น RNA virus ในตระกูล Orthomyxoviridae
ดังนั้นเชื้อที่มีปัญหาคือ Influ A ทั้งหมด ทั้งของหมู คน นก
โครงสร้างไวรัส
ด้านในมี matrix protein(M) เป็น internal antigen มี 7-8 ท่อน (A,B มี 8 ท่อน ส่วน C มี 7 ท่อน)
เปลือกนอกหรือ envelope มี surface antigen 2 ชนิด: H(haemagglutinin) และ N(neuraminidase)
จึงทำให้เกิดได้หลายสายพันธุ์ เช่น H1N1,H2H2,H5N1 เป็นต้น
H= Hemagglutinin ทำปฏิกิริยาให้ RBC จับกลุ่มได้
N= Neuraminidase เป็นโปรตีน enzyme ย่อยเยื่อหุ้มเซลล์ ของ host ได้
ปัญหา
1. Antigenic drift คือเชื้อจะมีการเปลี่ยนแปลงตัวเองอยู่เสมอทำให้ภูมิคุ้มกันทีมีอยู่ไม่สามารถป้องกันได้ และดื้อยาง่าย จึงมีการระบาดเรื่อยๆเป็นประจำทุกปี เรียก Seasonal influenza
2. Antigenic shiftคือเชื้อใหม่ที่มีพันธุกรรมเปลี่ยนแปลงอย่างมาก จะทำให้เกิดการระบาดครั้งใหญ่ เรียกPandemic influenza เกิดขึ้นทุก 10-40 ปี ล่าสุด เม.ย.2552 จาก Influ A(H1N1) เริ่มจากประเทศ Mexico
Suptype ของเชื้อ Influenza A
แบ่งโดย surface antigen H มี 16 subtype(H1-H16), N มี 9 subtype(N1-N9) ดังนั้นจะมีเชื้อ เป็นร้อยสายพันธุ์
เชื้อ Influ.A ที่ทำให้เกิดในคน คือ H1-3,N1-2 และที่พบเป็นสาเหตุส่วนใหญ่คือ H1N1,H2N2,H3N2
เชื้อ Influ.A ที่ทำให้เกิดในนก คือ H1-16,N1-9 ไข้หวัดนกที่มีการระบาดมาสู่คน ส่วนใหญ่คือ H5N1
ดังนั้นเชื้อที่มีปัญหาคือ Influ A ทั้งหมด ทั้งของหมู คน นก
การเรียกชื่อเชื้อไวรัสไข้หวัดใหญ่
1.ดูว่าเป็น A หรือ B
2.เชื้อแยกได้จากที่ไหน
3.ลำดับเชื้อที่แยกได้จากห้องปฏิบัติการ
4.ปีค.ศ.ที่แยกได้
5.สายพันธุ์ที่แยกได้
เช่น Influenza A/New calidonia/20/99 H1N1
ระบาดวิทยา
การระบาดครั้งใหญ่ในศตวรรษที่ 20 ทั่วโลกมีดังนี้
พ.ศ. 2461(1918) H1N1 Spanish flu
พ.ศ. 2500(1957) H2N2 Asian flu
พ.ศ. 2511(1968) H3N2 Hong Kong flu
พ.ศ. 2520(1977) H1N1 Russian flu
พ.ศ. 2547(2004) H5N1 Avian flu หวัดนก
พ.ศ. 2552-2553 A H1N1 สายพันธุ์ใหม่ H1N1/09(pandemic H1N1/09 virus) พบครั้งแรก 2552
หรือเรียกว่า ไข้หวัดใหญ่ H1N12009 เป็นไวรัสกลายพันธุ์ มีส่วนพันธุกรรมไวรัสจาก หมู สัตว์ปีก และคน มา reaasortment ผสมกัน คนส่วนใหญ่ไม่มีภูมิจึงระบาดรวดเร็วและรุนแรง
ตอนนี้ระบาดทั่วโลกและกลายเป็น seasonal influenza
คนมีภูมิน้อยกว่า เป็นอาการหนักกว่า
ที่ระบาดในไทย
Influenza มี 2 ตัว H1N1, H3N2
และ Influenza B : 2 สายพันธุ์ สลับกัน Victoria lineage กับ Yamagata lineage
มักระบาดในช่วงฤดูฝน ต่างจากเมืองหนาว
การฉีดวัคซีน จึงควรฉีด ช่วง เมษายน-พฤษภาคม คือ ก่อนเปิดเทอมใหญ่
รายงานอื่นๆ
China 7/5/2557: จีนรายงานผู้ป่วยเสียชีวิตจาก H5N6 รายแรกของโลก
เป็นชาย 49 ปี มณฑลเสฉวนมีอาการปวดบวม เสียชีวิต จาก H5N6 หลังจับสัตว์ปีกตายแล้ว
Natherland 11/11/2557 ฺ: H5N8 bird flu ระบาด ที่เนเธอร์แลนด์ เป็นอันตรายต่อสัตว์ปีก และแพร่มาสู่คนได้
เป็นครั้งแรกที่พบในยุโรป เคยพบที่เกาหลีใต้
ในไทยยังไม่มีรายงาน H5N8 (ไทยพบแต่ H5N1)
ระบาดวิทยาในไทย
พบไข้หวัดใหญ่ 30 % ของผู้ติดเชื้อทางเดินหายใจเฉียบพลัน
ช่วงที่พบบ่อย ฤดูฝน มิ.ย.-ต.ค. แต่พบได้ประปรายตลอดปี
ผู้ป่วยที่มารักษาที่ OPD ประมาณ 1 ล้านรายต่อปี
admit ด้วยปอดอักเสบ ปีละมากกว่า 36,000 ราย
เสียชีวิต มากกว่า 300 รายต่อปี
2552 มีการระบาด influA H1N1
สำนักระบาดรายงาน โรคไข้หวัดใหญ่ทั้งหมด 120400 ราย อัตราป่วย 190:1แสนประชากร
เสียชีวิต 231 ราย อัตราตาย 0.36:1แสนประชากร อัตราป่วยตาย 0.19%
การติดต่อ
เชื้ออยู่ในเสมหะ น้ำมูก น้ำลายผู้ป่วย
การแพร่ airborne ไอจามใส่ หายใจเอาละอองฝอย หรือ สัมผัสโดยอ้อมทางมือสิ่งของ
Influenza Droplet จะติดต่อ 1 แพร่ 2 คน
{dipteria ติด1:8 , MERS 1:0.8}
การปัองกันดีสุด คือ ล้างมือบ่อยๆ ใส่mask
ทางเข้า เยื่อบุตา จมูก ปาก เชื้อจะแบ่งตัวในเซลล์เยื่อบุ columnar ของทางเดินหายใจส่วนบนและล่าง
เชื้อทำลายเซลล์ เยื่อบุทางเดินหายใจทำให้สูญเสียการทำงาน จนกว่าเซลล์ใหม่จะสร้างใช้เวลา 3-4 สัปดาห์
อาการทางคลินิก
ระยะฟักตัว 1-4 วัน(เฉลี่ย 2 วัน) ขึ้นกับปริมาณเชื้อที่ได้รับ
อาการแสดง
1.ไม่มีอาการ
2.อาการคล้ายไข้หวัดธรรมดา ไข้ต่ำ เจ็บคอ ไอเล็กน้อย
3.อาการไข้หวัดใหญ่ ไข้สูง 38-40c หนาวสั่น ปวดศีรษะ ปวดกล้ามเนื้อ ปวดเมื่อย ตาแดง อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร
และ คัดจมูกน้ำมูกไหล ไอ จาม เจ็บคอ
พยากรณ์โรค
90% หายได้เอง
10% อาจป่วยรุนแรงมีโรคแทรกซ้อน
กลุ่มเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อน
1.หญิงตั้งครรภ์ โดยเฉพาะไตรมาสที่ 3 เกิดปอดอักเสบได้ ทารกติดเชื้ออาจตายคลอด คลอดก่อนกำหนด หรือพิการแต่กำเนิด
2.อายุน้อยกว่า 2 ปี หรือ ผู้สูงอายุมากกว่า 65ปี
3.ผู้มีโรคประจำตัวเรื้อรัง : COPD, Asthma, CHF, HIV, hemoglobinopathy, CRF,DM, metabolic disease, ผู้กินยา ASA เนื่องจากเสี่ยงต่อ Reye syndrome
4.คนอ้วน
ภาวะแทรกซ้อน
1.พบบ่อย ปอดอักเสบจากไวรัสเองหรือ แบคทีเรียซ้ำเติม
2.ระบบหัวใจหลอดเลือด
3.ระบบประสาทส่วนกลาง : encephalitis,encephalopathy มักพบในเด็ก อื่นๆ เช่น Guillain-Barre syn., Reye syn.
การวินิจฉัย
จากอาการและอาการแสดง
การตรวจยินยัน
แนะนำส่งเฉพาะผู้ที่มีอาการหนักหรือรุนแรง เช่น ในราย admit หรือ ปอดอักเสบ
เก็บตัวอย่าง ต้องเร็วภายใน 3 วันหลังมีอาการ
Nasal swab หรือ throat swab หรือ nasopharyngeal aspirate หาเชื้อไวรัส:
viral culture, rapid diagnosting testing, RT-PCR(reverse transcription polymerase chain reaction) และ IF(immunofluorescence assays)
การตรวจ Rapid test จะได้ผลไม่ค่อยดี
-ความไว ช่วงที่ระบาด จะพบเป็น false negative พบเพียง 1/4 ของเชื้อที่ตรวจพบ
-ความจำเพาะ ช่วงที่ไม่ระบาด จะพบเป็น false positive
"ในการให้การรักษา ควรดู อาการเป็นหลัก ไม่ควรใช้ผลLab เป็นตัวกำหนด"
อ.ยง ภู่วรวรรณ
Serology test: ดู antibody พบที่ 10-14 วันหลังมีอาการ สำหรับการศึกษา
Influenza rapid diagnostic test kit : แยกได้เพียง A หรือ B เท่านั้น sense 20-70% , spec 90% ในเด็กเชื้อจะมากความไวในการตรวจจึงมากกว่า
Morbility 1:10000
การรักษา
รักษาตามอาการกรณีอาการไม่หนัก
การให้ยาต้านไวรัส มีสองตัว Oseltamivir(Tamiflu®), zanamivir(Relenza® เป็นแบบพ่น)
วิธีใช้ Oseltamivir(Tamiflu®)tab 75mg 1 tab oral bid pc * 5 day
วิธีใช้ Relenza
1.เพื่อการรักษา พ่นสูดทางปากครั้งละ 2 blister วันละ 2 ครั้ง เช้าเย็น * 5 วัน
2.เพื่อป้องกัน พ่นสูดทางปากครั้งละ 2 blister วันละ 1 ครั้ง * 10 วัน
3.เพื่อป้องกัน ในชุมชนที่กำลังเกิดการระบาด พ่นสูดทางปากครั้งละ 2 blister วันละ 1 ครั้ง * 28 วัน
ข้อบ่งชี้
ยืนยันหรือสงสัยไข้หวัดใหญ่
1.ในกรณีที่มีอาการหนัก หรือ นอนโรงพยาบาล หรือ กลุ่มเสี่ยงป่วยรุนแรง
2.กรณีบุคคลทั่วไปอาจให้ได้ถ้าสามารถให้ได้ใน 48 ชั่วโมงหลังมีอาการ