1. Story&Timeline
บันทึกเหตุการณ์ตามลำดับเวลา
เพื่อให้สามารถพิจารณาความสัมพันธ์ของเหตุการณ์ และการรับรู้ข้อมูลว่าเกิดอะไร ก่อน หลัง
โดยให้แผนภูมิบันทึกเหตุการณ์ตามลำดับเวลา
2.Potential change
ใช้ข้อได้เปรียบของการมองย้อนหลัง
พิจารณาว่าจุดที่มีโอกาสเปลี่ยนแปลงการตัดสินใจหรือการกระทำ
ซึงอาจมีผลทำให้เหตุการณ์เปลี่ยนแปลงไปมีอะไรบ้างพิจารณาด้วยใจที่เป็นกลาง ไม่กล่างโทษหรือตำหนิ
3. Listen to Voice of staff
รับฟังข้อมูลจากผู้ที่เกี่ยวข้องด้วยบรรยากาศที่ผู้บอกเล่ารู้สึกปลอดภัย
รับฟังว่า ณ จุดที่มีโอกาสการตัดสินใจหรือการกระทำนั้น ผู้เกี่ยวข้องอยู่ในสถานการณ์อย่างไร เห็นอะไร ได้รับข้อมูลอะไร ประเมินสถานการณ์ว่าอย่างไร
ต้องการความช่วยเหลือและสิ่งอำนวยความสะดวกอะไรบ้าง
มีความไม่แน่ใจหรือมีสมมติฐานอะไรบ้าง
สิ่งที่ช่วยตัดสินใจในขณะนั้นคืออะไร
4.Swiss cheese model
พิจารณาปราการป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่มีการกำหนดไว้ และรอยโหว่ที่เกิดขึ้นในปราการดังกล่าว
เน้นปราการที่เกี่ยวข้องกับจุดที่มีโอกาสเปลี่ยนแปลงเป็นสำคัญ การออกแบบระบบงาน เช่น
- การให้ข้อมูลและฝึกอบรม การสื่อสาร
- การมอบหมายงาน
- การนิเทศงาน
- สิ่งแวดล้อมในการปฏิบัติงาน
- อุปกรณ์/เครื่องมือ/เทคโนโลยี
- การควบคุมกำกับ
ปราการป้องกัน เช่น
การใช้เครืองคิดเลขคำนวนม นาฬิกาเหตือนความจำ
ไม่ใช้การจำซึ่งอาจลืมได้
5. Creative solution
นำช่องโหว่ของปราการป้องกันที่พบมาสร้าง Creative Solution เพื่อป้องกันปัญหา ทำให้ดีขึ้น , ตรวจจับได้เร็วขึ้น ลดความสูญเสียที่อาจเกิดขึ้น
การฝึกฝนหา Creative Solution ตามขั้นตอนเหล่านี้บ่อยๆ กับเรื่องที่เหมือนเป็นเรื่องเล็กน้อย
เช่น ลืมให้ยาผู้ป่วย , ผล Lab ที่ไม่ถูกนำมาใช้, ประวัติบางเรื่องที่ไม่ถูกซัก จะทำให้เรามีความชำนาญและสามารถจัดการกับปัญหาที่ซับซ้อนมากขึ้นได้ไม่ยาก
-Human factor engineering
-User centered Design คนที่จะทำให้เกิดความคิดสร้างสรรค์ ก็คือคนที่มีส่วนร่วมกับกระบวนการนั้นๆ
-Visual management เช่น ป้ายห้องน้ำ ชายหญิง
-Creativity/innovation
ตารางสำหรับ การทำ RCA